陳曉偉，李毓瑩，陳鵬典，杜均能，易瑋

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期女性一種較為常見(jiàn)的生殖內(nèi)分泌疾病，是指由于卵巢泡膜細(xì)胞良性增生而導(dǎo)致雄激素生成過(guò)多，從而產(chǎn)生以卵巢多囊樣改變、月經(jīng)紊亂、持續(xù)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵、胰島素抵抗和高雄激素血癥等臨床表現(xiàn)為主的疾病，常伴有不孕、肥胖、多毛、痤瘡等［1-2］。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，育齡期女性中PCOS的發(fā)病率為6%～21%［3］，而我國(guó)PCOS合并肥胖的女性高達(dá)34.1%～43.3%［4］，尤以向心性肥胖居多。過(guò)量的腹部脂肪組織又會(huì)使PCOS女性對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致患者體內(nèi)糖脂代謝異常的發(fā)生，同時(shí)增加心血管疾病、2型糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率［5］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于PCOS的治療主要通過(guò)使用改善胰島素抵抗、誘導(dǎo)排卵、降低雄激素等藥物，卻存在著高排卵率、低受孕率、高流產(chǎn)率等諸多不良反應(yīng)［6］。

PCOS屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)專門記載，據(jù)其癥狀，歸屬“肥胖”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》［7］云：“女子不孕之故……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕?！泵鞔f(wàn)全《萬(wàn)氏婦人科》［8］載：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開(kāi)；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！边@些詳細(xì)描述涉及PCOS的典型癥狀如月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖等。本病病位在胞宮，病機(jī)以腎虛為本，氣郁、痰濕、瘀血為標(biāo)，與五臟六腑、沖、任、督、帶脈密切相關(guān)。研究表明，PCOS中醫(yī)證型中脾虛痰濕證所占比例最大，其次是痰濕阻滯及腎虛肝郁［9-10］。本文以《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，基于對(duì)“開(kāi)闔樞”理論的理解，探討“開(kāi)闔樞”理論與PCOS的關(guān)系，淺析柴歸湯在辨治PCOS上的應(yīng)用，以期為臨床治療該病提供新的思路。

1 “開(kāi)闔樞”理論

“開(kāi)闔樞”理論源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》中“厥陰之表，名曰少陽(yáng)。是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞。是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為合，少陰為樞?！薄伴_(kāi)闔樞”理論是探索宇宙、生命及分析事物而引入的一個(gè)動(dòng)態(tài)概念，是為了闡述陰陽(yáng)在生化過(guò)程中開(kāi)合升降出入的狀態(tài)［11］。開(kāi)闔樞即類比一扇門戶，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論從本質(zhì)上而言則為陽(yáng)氣釋放之門與收藏之門的啟閉。門要能夠開(kāi)闔，則需要樞的作用，《說(shuō)文解字》中稱“樞者，戶樞也”，也就是門戶的轉(zhuǎn)軸，是門開(kāi)闔的關(guān)鍵點(diǎn)，無(wú)軸轉(zhuǎn)動(dòng)或軸失靈則影響整個(gè)門的開(kāi)合，呈現(xiàn)常開(kāi)或常閉的狀態(tài)?？梢?jiàn)樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)正常，才能調(diào)節(jié)開(kāi)闔問(wèn)題。直至張志聰為了闡述人體經(jīng)氣的運(yùn)動(dòng)變化，而將這一模型引入《傷寒論》六經(jīng)氣化，才真正地將“開(kāi)闔樞”理論與人的生理病理狀態(tài)聯(lián)系起來(lái)，“開(kāi)闔樞”理論才能真正地指導(dǎo)臨床實(shí)踐［12］。

1.1 太陽(yáng)、太陰為開(kāi)太陽(yáng)為開(kāi)，開(kāi)就是經(jīng)氣上升、向外的過(guò)程。太陽(yáng)包括膀胱、小腸、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)及它們的氣化功能。太陽(yáng)開(kāi)啟陽(yáng)氣釋放之門，表現(xiàn)在衛(wèi)氣的敷布及膀胱的氣化功能正常。通過(guò)陽(yáng)氣的釋放向外輸布至體表孔竅以溫分肉、充皮膚、肥腠理，另一部分陽(yáng)氣通過(guò)釋放至膀胱腑以助氣化，身體水液的正常輸布則是通過(guò)陽(yáng)氣的釋放、蒸騰氣化來(lái)完成。

太陰為開(kāi)，太陰包括脾、肺、足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)及它們的氣化功能。太陰開(kāi)啟陽(yáng)氣收藏之門，一日之陽(yáng)氣需要晚上之潛藏，養(yǎng)蓄精力以便下一日之釋放，當(dāng)陽(yáng)氣釋放久了，便轉(zhuǎn)為收藏狀態(tài)以溫煦在里之臟腑。陽(yáng)化氣，氣行則水行，脾布散水谷津液，肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道來(lái)布散津液便是太陰為開(kāi)的功能。

1.2 陽(yáng)明、厥陰為闔陽(yáng)明為闔，闔就是經(jīng)氣向下、向內(nèi)的過(guò)程。陽(yáng)明包括胃、大腸、足陽(yáng)明胃經(jīng)、手陽(yáng)明大腸經(jīng)及它們的氣化功能。陽(yáng)氣釋放久了，便需要關(guān)閉陽(yáng)氣釋放之門，使陽(yáng)氣沉降，這便是陽(yáng)明主闔的作用。陽(yáng)氣沉降于里，可溫煦在里之臟腑，若無(wú)陽(yáng)明關(guān)閉陽(yáng)氣釋放之門，太陰亦無(wú)法正常開(kāi)啟收藏之門。太陰開(kāi)的正常功能離不開(kāi)陽(yáng)明闔的正常發(fā)揮。胃的腐熟水谷、大腸的燥濕便是陽(yáng)明為闔的功能。

厥陰為闔，厥陰包括肝、心包、足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及它們的氣化功能。陽(yáng)氣收藏久了，達(dá)到一個(gè)蓄積狀態(tài)，即向釋放的方向轉(zhuǎn)化，即關(guān)閉陽(yáng)氣收藏之門，轉(zhuǎn)為開(kāi)啟釋放之門，這便是厥陰主闔的作用。肝的疏泄調(diào)達(dá)保證陽(yáng)氣從收藏狀態(tài)轉(zhuǎn)化開(kāi)啟狀態(tài)。

1.3 少陽(yáng)、少陰為樞少陽(yáng)為陽(yáng)樞，所謂樞是經(jīng)氣在中間的運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程。少陽(yáng)包括膽、三焦、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)及它們的氣化功能。三焦能通調(diào)水道，運(yùn)行水谷，通行元?dú)?，便是少?yáng)主樞的功能。少陽(yáng)樞機(jī)的功能，表現(xiàn)為樞轉(zhuǎn)表里，斡旋內(nèi)外的功能。

少陰為陰樞，陰門之開(kāi)闔有度需少陰主樞功能的正常行使。少陰包括腎、心、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)及它們的氣化功能。少陰是三陰之樞，它是通過(guò)血脈來(lái)樞轉(zhuǎn)經(jīng)氣的。心主血脈，三陰經(jīng)氣通過(guò)心主血脈的功能來(lái)完成外達(dá)于表，內(nèi)達(dá)于里的功能。

2 從“開(kāi)闔樞”理論論述其與PCOS的關(guān)系

2.1 少陽(yáng)失樞少陽(yáng)為樞的功能，一個(gè)是樞轉(zhuǎn)經(jīng)氣，一個(gè)是樞轉(zhuǎn)水液。在樞轉(zhuǎn)過(guò)程中，經(jīng)氣和水液向外的開(kāi)和向內(nèi)的闔，都要通過(guò)三焦來(lái)樞轉(zhuǎn)。三焦既是經(jīng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)的通道，又是水液代謝的決瀆之官。唐容川稱三焦即人身上下內(nèi)外相連之油膜?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經(jīng)·三十一難》言：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”；《難經(jīng)·六十六難》中認(rèn)為“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三焦能通調(diào)水道，運(yùn)行水谷，通行元?dú)?，便是少?yáng)主樞的功能。若少陽(yáng)失樞，則經(jīng)氣不轉(zhuǎn)，水液代謝障礙，正如張景岳在《類經(jīng)·卷三·藏象類·十二官》［13］言：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官”。水液代謝障礙，繼而水液停滯，聚而成痰，氣血津液不能下注充養(yǎng)胞宮，致月經(jīng)稀發(fā)。“少陽(yáng)之上，相火治之”，少陽(yáng)主木喜條達(dá)，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁阻，外不得宣散，內(nèi)不得溫煦，郁火內(nèi)生，則致排卵不暢、情緒改變［14］。少陽(yáng)樞和少陰樞的功能是緊密相連的，少陽(yáng)樞經(jīng)氣，少陰樞血脈，氣為血之帥，氣行則血行，少陽(yáng)樞機(jī)通暢，少陰主樞的功能才能正常發(fā)揮，正如四逆散中柴胡配伍芍藥，柴胡樞少陽(yáng)，芍藥樞少陰，補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯中采用的行氣以活血的組方原理。少陽(yáng)失樞，則瘀血內(nèi)停，致胞脈受阻，月事不來(lái)。

2.2 太陰失開(kāi)太陰為開(kāi)的功能，指脾肺輸達(dá)布散津液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》中對(duì)人體水液代謝通道是這樣描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”，對(duì)飲食水谷通道的描述則為：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡”?！疤幹希瑵駳庵沃?，太陰的本氣為濕，太陰最大的生理特點(diǎn)就是津液代謝，太陰運(yùn)化水谷精微和水濕，布散至四肢百骸以供濡養(yǎng)，便是太陰為開(kāi)的功能。若太陰失開(kāi)，失去運(yùn)化津液的功能，則經(jīng)血化生無(wú)源，胞宮不得充養(yǎng)，加之濕氣留滯、精微堆積，滋生病理之膏濁，凝滯胞宮，均引發(fā)肥胖、不孕。

2.3 少陰失樞少陰是三陰之樞，它是通過(guò)血脈系統(tǒng)來(lái)布散人體氣血?！吧訇幹希瑹釟庵沃?，少陰的本熱代表的是少陰的陽(yáng)氣，少陰陽(yáng)氣充足，推動(dòng)氣血周行全身，便是少陰主樞的功能。《靈樞·根結(jié)》言：“太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞……樞折則脈有所結(jié)而不通，不通者取之少陰，視有余不足。有結(jié)者，皆取之不足”，若少陰陽(yáng)氣不足，無(wú)法發(fā)揮心主血脈功能，則血脈不暢，脈會(huì)呈現(xiàn)微細(xì)狀態(tài)，久而呈現(xiàn)結(jié)、澀的狀態(tài)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》中亦有記載：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，少陰主樞轉(zhuǎn)陰血，少陰失樞，便會(huì)出現(xiàn)血脈不通，影響月事下行，PCOS女性常見(jiàn)面有痤瘡黑斑，黑棘皮癥，舌質(zhì)暗，脈象呈現(xiàn)結(jié)脈、澀脈，多為少陰失樞所引起。

3 柴歸湯在治療PCOS中的應(yīng)用

3.1 方劑分析柴歸湯是《傷寒論》中小柴胡湯和《金匱要略》中當(dāng)歸芍藥散合方的簡(jiǎn)稱。小柴胡湯和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)，是解決少陽(yáng)樞機(jī)不利的第一方，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血行血、化瘀利水，是健運(yùn)太陰濕土、樞轉(zhuǎn)少陰血脈，解決“血不利則為水”的代表方。筆者認(rèn)為，少陽(yáng)少陰失樞、太陰失開(kāi)，則氣、血、水、津液代謝紊亂，經(jīng)血化生無(wú)源，胞宮不得充養(yǎng)，加之水濕、血瘀、氣郁等病理產(chǎn)物壅滯胞宮，致月經(jīng)遲發(fā)，甚至閉經(jīng)、不孕，均屬于PCOS范疇。

少陽(yáng)少陰樞機(jī)不利、太陰開(kāi)機(jī)失常引起的氣血津液等運(yùn)行不暢而導(dǎo)致的各種病理產(chǎn)物堆積，通過(guò)柴歸湯辨證施治，以調(diào)暢三焦、血脈樞機(jī)，恢復(fù)太陰開(kāi)機(jī)，使宣而不傷正，補(bǔ)而不滯。方中柴胡《本經(jīng)》謂“味苦平，治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，直入少陽(yáng)，引三焦相火下陷之氣上升，善解少陽(yáng)之氣，為少陽(yáng)君藥。黃芩《本經(jīng)》謂“味苦平，主諸熱黃疸”，其葉、根皆具青色而具肝木之性，善降膽經(jīng)相火上逆之氣，疏泄少陽(yáng)之熱，為少陽(yáng)臣藥。柴胡配伍黃芩，一散一清，一升一降，和解少陽(yáng)，恢復(fù)少陽(yáng)主樞的功能。佐以生姜、半夏闔陽(yáng)明之氣，陽(yáng)明太陰互為中氣，陽(yáng)明闔則有助于太陰開(kāi)。人參、大棗、甘草顧護(hù)中土之氣以治水之泛濫，又能成柴芩升降之功。當(dāng)歸、川芎、芍藥養(yǎng)血行血，便是解決少陰血脈不通的問(wèn)題，仲景稱“血不利則為水”，芍藥《本經(jīng)》謂“除血痹，利小便”，對(duì)當(dāng)歸、川芎的描述，《本經(jīng)》也明確指出主治“婦人漏下絕子、血閉無(wú)子”，血分藥相配，使少陰恢復(fù)血脈樞機(jī)之功。茯苓、白術(shù)、澤瀉為氣分藥，可健脾利水，使太陰恢復(fù)開(kāi)機(jī)的功能。太陰得開(kāi)，少陽(yáng)少陰得樞，開(kāi)闔功能樞轉(zhuǎn)正常，則水濕、氣郁、瘀血盡散，而無(wú)耗血傷陰之弊。

3.2 方證分析PCOS女性常有月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等癥狀，同時(shí)常伴有易出汗、疲乏無(wú)力、昏沉感、面色無(wú)華、情緒波動(dòng)大等?？傊?，這類患者體質(zhì)狀態(tài)表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀互結(jié)，就診時(shí)不定愁訴、全身不適。PCOS臨證治療時(shí)，常因其腎虛為本，氣郁、痰濕、瘀血為標(biāo)之錯(cuò)綜復(fù)雜病機(jī)而效果不顯，大抵是此類患者無(wú)法片面分析或局限于某一類征象，有虛證卻不宜補(bǔ)，有實(shí)證卻不宜攻，攻補(bǔ)兼施卻不知側(cè)重，以致效果不顯。少陽(yáng)失樞，水液代謝障礙，聚而成痰，氣血津液不能下注充養(yǎng)胞宮，致月經(jīng)稀發(fā)；少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁阻，郁火內(nèi)生，則致排卵不暢、情緒改變。少陰失樞，血脈不通，則致月事不行、痤瘡黑斑、黑棘皮癥、面色無(wú)華。太陰失開(kāi)，失去運(yùn)化津液的功能，濕氣留滯、精微堆積，滋生病理之膏濁，凝滯胞宮，引發(fā)肥胖、不孕、疲乏無(wú)力、昏沉感等。柴歸湯中的小柴胡湯和解少陽(yáng)，調(diào)和其升降之郁，恢復(fù)少陽(yáng)樞機(jī)，當(dāng)歸芍藥散開(kāi)太陰、樞少陰，調(diào)和氣血，不損其本來(lái)之氣，恢復(fù)PCOS氣化功能，達(dá)到治療的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

黃煌教授將柴歸湯應(yīng)用于消化、免疫、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病的診治［15-16］，然而目前尚未有運(yùn)用柴歸湯治療PCOS的文獻(xiàn)報(bào)道。本文基于《傷寒論》六經(jīng)氣化學(xué)說(shuō)，從“開(kāi)闔樞”理論出發(fā)，分析PCOS女性因經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸失司而致少陽(yáng)少陰樞機(jī)不利、太陰失開(kāi)，引起月經(jīng)稀發(fā)、肥胖、痤瘡黑斑、黑棘皮癥等一系列癥狀，論述柴歸湯組方原理及治療PCOS的方證分析，以期為臨床治療本病提供理論依據(jù)。