張佳佳，陳浩月，王鑫

（吉林體育學(xué)院，吉林長春130000）

扁平足是一種常見的足部慢性疾病，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1-5]。目前國內(nèi)對于扁平足尚未有明確的定義，普遍認(rèn)為扁平足是一種綜合了多種靜態(tài)和動態(tài)畸形，并伴有足內(nèi)側(cè)縱弓降低或完全消失的疾病，長期發(fā)展可導(dǎo)致常見的下肢肌肉骨骼問題，如足踝部疼痛及不穩(wěn)定、拇外翻、足底筋膜炎、髕腱炎等[6-8]，因此得到了國內(nèi)外專家學(xué)者的重視。

近年有研究發(fā)現(xiàn)，足內(nèi)在肌的功能障礙和廢用性肌肉萎縮是導(dǎo)致扁平足的一個潛在因素。足內(nèi)在肌是指起始點(diǎn)和附著點(diǎn)均在足部的一群肌肉，對維持正常的縱弓和橫弓的半弧形結(jié)構(gòu)、承擔(dān)足弓的負(fù)荷及控制動態(tài)任務(wù)中足弓的變化角度和形變速度起著關(guān)鍵作用[9-11]。因此相比足外在肌，足內(nèi)在肌群被認(rèn)為在足內(nèi)側(cè)縱弓的動態(tài)控制和足部的穩(wěn)定性方面更重要。但目前應(yīng)用足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練治療柔韌性扁平足的文獻(xiàn)報道還較少，故本綜述通過分析研究中的治療方式和療效，客觀反映目前足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練治療扁平足的臨床研究現(xiàn)狀，為該方法的應(yīng)用提供初步證據(jù)，以期能夠推動足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練治療柔韌性扁平足的研究。

1 扁平足

1.1 扁平足的分類及治療方法 臨床上根據(jù)其病理特征將扁平足分為柔軟性和強(qiáng)直性扁平足兩類，前者表現(xiàn)為足部承受負(fù)荷時會出現(xiàn)足弓塌陷或消失，無負(fù)荷時足弓正常；而后者足部無論是否承受負(fù)荷，均表現(xiàn)為足弓下降或完全消失。其中柔軟性扁平足在兒童和成人中最常見[12]。引起扁平足的因素有很多，除了先天因素外，還會受到肥胖、神經(jīng)肌肉損傷、關(guān)節(jié)疾病、過度疲累、選擇鞋履不當(dāng)?shù)群筇煲蛩氐挠绊慬13]。扁平足的治療方法主要包括手術(shù)治療和保守治療，目前理論上認(rèn)為跟骨內(nèi)移截骨術(shù)結(jié)合外側(cè)柱延長術(shù)的手術(shù)基本可以解決扁平足的畸形問題，但畢竟手術(shù)均存在一定的風(fēng)險及后遺癥等問題，故此方法主要用于重度扁平足患者及通過保守治療無效的患者[14]。對于輕、中度扁平足主要采用保守治療，其中減輕體重、止疼藥物、推拿和針灸等方法可以起到緩解癥狀的作用，但無法徹底解決足底的異常結(jié)構(gòu)[15]；國內(nèi)外最常用的保守治療為足部矯形器干預(yù)和運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，其中后者被認(rèn)為是標(biāo)本兼治的優(yōu)選方法[16]。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中，增強(qiáng)足內(nèi)在肌力量可以為扁平足患者過度塌陷的足弓提供動態(tài)支撐，進(jìn)而從根本上改變足部畸形，且此方法危險性小，易于操作實(shí)施。

1.2 扁平足的生物力學(xué)分析 由于長時間站立、過度負(fù)荷會使足內(nèi)側(cè)縱弓下降，足部過度旋前和足跟外翻，造成踇展肌、脛骨后肌肌腱、足底筋膜、彈簧韌帶等過度拉伸或無力，從而導(dǎo)致足部無法充分起到承重和緩沖作用，因此易產(chǎn)生疲勞和疼痛[17-19]。長此以往，支撐足弓的關(guān)節(jié)過度松弛，足部核心系統(tǒng)無法維持正常的足弓形態(tài)而形成扁平足[20-22]。從生物力學(xué)角度分析，與正常足相比，扁平足患者在行走過程中足底受力面積、足弓內(nèi)側(cè)緣壓力及中足和后足沖量均變大，為了減輕負(fù)重、疲勞及疼痛感，患者會增加前腳掌觸地階段和全足觸地階段，并盡量縮短足跟著地階段和前腳掌離地階段進(jìn)而導(dǎo)致異常步態(tài)[23-24]。另外在一個封閉的運(yùn)動鏈中，足旋前與脛骨內(nèi)旋和股骨內(nèi)旋相關(guān)，扁平足的過度旋前會導(dǎo)致整體關(guān)節(jié)的對線異常[25]。因此，扁平足患者不及時得到治療會影響個體的運(yùn)動能力和平衡能力，同時容易引起軀干和下肢的繼發(fā)性損傷，造成踇外翻、足底筋膜炎、踝關(guān)節(jié)退行性變、髕腱炎、骨盆前傾及脊柱側(cè)彎等疾病[26-28]。這些損傷恢復(fù)時間長、復(fù)發(fā)率高，且會給患者帶來運(yùn)動能力下降、疼痛及經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。

1.3 扁平足的足內(nèi)在肌特點(diǎn) 踇展肌在踇指外展、第一跖骨屈曲和旋后、跟骨內(nèi)翻、脛骨外旋和抬高內(nèi)側(cè)縱弓的過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[29]。有研究觀察到，扁平足患者由于運(yùn)動時足內(nèi)在肌受到反復(fù)的延長伸展，導(dǎo)致踇展肌的肌肉反射能力和活動度受到負(fù)面影響，認(rèn)為舟骨下降高度的增加與踇展肌及其他足內(nèi)在肌的激活程度降低有關(guān)[30-33]。近期還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與正常足相比，扁平足患者的足內(nèi)在肌橫截面積變小，肌纖維有發(fā)生萎縮的現(xiàn)象[34-35]。而早期已經(jīng)證實(shí)了肌肉橫截面積和肌肉力量之間存在顯著的相關(guān)性[36-37]，故扁平足患者的足內(nèi)在肌也會存在肌力不足的問題。這些研究說明，足內(nèi)在肌的功能障礙和廢用性肌肉萎縮是導(dǎo)致扁平足的一個潛在因素。

2 足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練的方式

足底內(nèi)在肌包括四層，淺表兩層肌肉與足部的內(nèi)側(cè)和外側(cè)縱弓對齊，較深的兩層與前后橫弓對齊，具有力臂短、橫截面積小的特點(diǎn)，被認(rèn)為是類似于軀干核心部位深層肌肉的“局部穩(wěn)定器”，在步行推進(jìn)過程中維持足弓穩(wěn)定和動態(tài)控制方面起著比足外在肌更重要的作用[38]，故在臨床中越來越多地被運(yùn)用于治療足踝部疾病。

增強(qiáng)足內(nèi)在肌的運(yùn)動方法中包括腳趾彎曲練習(xí)、腳趾撿取彈珠、腳趾卷毛巾等練習(xí)，但有研究發(fā)現(xiàn)對于正常足者而言，短足運(yùn)動中拇展肌的肌電圖活動明顯高于傳統(tǒng)的屈趾運(yùn)動，能夠更好地隔離足內(nèi)在肌并使其充分收縮，對內(nèi)側(cè)縱弓下降的干預(yù)效果更顯著[39]。因此短足運(yùn)動被廣泛認(rèn)為是一種足內(nèi)在肌的有效強(qiáng)化運(yùn)動，用作改善本體感覺和姿勢穩(wěn)定性的運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)[40]。短足運(yùn)動是指跖骨朝向跟骨方向回縮，不彎曲腳趾或收縮足外在肌肉的情況下，縮短和抬高內(nèi)側(cè)縱弓的練習(xí)方法[41]。

3 足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練對扁平足的影響

3.1 即刻訓(xùn)練效果研究 短足運(yùn)動是增強(qiáng)足內(nèi)在肌的有效方式，同時被認(rèn)為是矯正扁平足的優(yōu)選方式。Park DJ等的研究中，扁平足組和正常足組均進(jìn)行10個短足運(yùn)動后通過舟骨下落試驗發(fā)現(xiàn)，兩組的舟骨下落高度顯著降低，但踇展肌的活動度無顯著性差異[42]。在這項研究中，雖然舟骨下落高度有所改善，但其測試多為主觀，較為客觀的肌肉活動度卻無明顯變化，故無法確定短足運(yùn)動訓(xùn)練對扁平足的即時影響是否有效。Moon DC等[43]發(fā)現(xiàn)讓受試者在坐姿和站姿體位下分別進(jìn)行45次短足運(yùn)動后可以即刻增加穩(wěn)定極限測試中各個方向及整體的表面積，有效改善了扁平足患者的動態(tài)平衡能力。但由于此研究未包括對照組，因此尚不清楚動態(tài)平衡能力的改善是由于短足運(yùn)動，還是由于站立于地面上刺激了足底感受器而提升了受試者的平衡能力。另外在Choi JH等[44]的研究中，未報道單獨(dú)的短足運(yùn)動效果如何，因此僅能認(rèn)為比起單獨(dú)的短足運(yùn)動，讓患者在等距髖外展（在膝關(guān)節(jié)上方放置一條彈力帶以提供髖外展肌的阻力，通過保持第二腳趾和髕骨對齊來保證恒定的髖關(guān)節(jié)角度）的情況下進(jìn)行短足運(yùn)動，可以顯著減少由于足內(nèi)在肌弱化造成的脛骨前肌和髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)的代償，更有助于提升足內(nèi)在肌的活動度，改善內(nèi)側(cè)縱弓角。上述研究無法明確說明短足運(yùn)動訓(xùn)練對扁平足患者能產(chǎn)生即刻的改善效果。

3.2 長期訓(xùn)練效果研究 短足運(yùn)動長期訓(xùn)練可以改善下肢關(guān)節(jié)外展及足部畸形的結(jié)構(gòu)問題[45]。Okamura K等[46]的一項隨機(jī)對照試驗可以明確證實(shí)，通過8周、每周3次從坐姿到雙腿站姿再到單腿站立的遞進(jìn)式且每次30個的短足運(yùn)動干預(yù)后，扁平足患者的靜態(tài)足姿指數(shù)評分和舟骨下落高度顯著改善，步態(tài)中足跟著地時舟骨高度達(dá)到最低值所需時間顯著縮短。Unver B等[47]也做了類似試驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過6周每天進(jìn)行45個體位遞進(jìn)式的短足運(yùn)動后，不僅足姿指數(shù)和舟骨下降高度顯著降低，扁平足患者的疼痛和殘疾評分也得到有效緩解。Kim EK等[48-49]將短足運(yùn)動與另一種常用的非手術(shù)治療——足弓支撐鞋墊干預(yù)進(jìn)行比較，試驗干預(yù)時間均為每次30min，每周3次，持續(xù)5周。結(jié)果顯示：兩組受試者通過Y平衡測試發(fā)現(xiàn)動態(tài)平衡能力均得到顯著改善，且短足運(yùn)動組扁平足患者的舟骨下降距離由干預(yù)前的11.4±1.6mm減小到干預(yù)后的7.7±1.1mm，接近內(nèi)側(cè)縱弓的平均下降距離7.3±3.8mm，而足弓支撐鞋墊組無改善。這項研究中，短足運(yùn)動采用主動刺激足內(nèi)在肌的方式，而足弓支撐鞋墊是被動支撐足內(nèi)在肌，說明主動增強(qiáng)足內(nèi)在肌的訓(xùn)練比被動支撐足部肌肉更能有效地改善扁平足患者的足部形態(tài)，甚至可以形成接近正常足的縱弓。

3.3 結(jié)合其他治療方法的效果研究 學(xué)者們還開展了短足運(yùn)動配合其他方法治療扁平足的研究。早期Jung DY等[50]發(fā)現(xiàn)扁平足患者每天進(jìn)行15個為期8周的短足運(yùn)動訓(xùn)練并結(jié)合足底矯形器的干預(yù)方案與單純使用矯形器相比，結(jié)合使用更能有效地增加踇展肌的橫截面積和趾屈肌力。這項研究似乎為Kim EK的研究作了補(bǔ)充，證實(shí)了更長時間的足底矯形器也可以增強(qiáng)扁平足患者足內(nèi)在肌肉的力量，但結(jié)合了主動的足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練能夠取得更顯著的療效。同樣Namsawang J等[51]研究表明，經(jīng)過4周的干預(yù)，與單純的短足運(yùn)動訓(xùn)練相比，短足運(yùn)動結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激更能增加扁平足患者足內(nèi)在肌的活動程度，對于增加足內(nèi)在肌的橫截面積的效果可增加一倍；但兩組的舟骨下降高度均無顯著改變，這可能由于干預(yù)時間較短及測試方式的差異所導(dǎo)致的結(jié)果差異。與之前的研究產(chǎn)生矛盾的原因可能在于，舟骨下垂的測試是采用目測和手動測試的方式，主觀性較強(qiáng)使得結(jié)果出現(xiàn)偏倚，且試驗中干預(yù)時間也存在差異。在Jung D等[52]近期的一項創(chuàng)新性研究中，將新開發(fā)的動態(tài)導(dǎo)引管（在患者的第一趾至腳踝圍繞彈力導(dǎo)管給予矯正）用以輔助患者進(jìn)行短足運(yùn)動，并且與先前研究不同的是，兩種干預(yù)均以受試者的舒適速度在跑步機(jī)上進(jìn)行。為期7天干預(yù)后，與單獨(dú)的短足運(yùn)動相比，有輔助導(dǎo)引管組的扁平足患者的踇展肌的活動度及踇展肌與脛骨前肌的活性比得到顯著提高，內(nèi)側(cè)縱弓角減小也更明顯。作者認(rèn)為，扁平足患者通常會增加足外在肌的活動來補(bǔ)償足內(nèi)在肌的功能障礙，故輔助導(dǎo)引管可以在抑制脛骨前肌過度活躍的情況下更好地激活踇展肌，有效改善了踇展肌和脛骨前肌神經(jīng)肌肉平衡控制，從而改善了對足弓的支撐能力，使得內(nèi)側(cè)縱弓角降低；而對于單純的短足運(yùn)動，在步行過程中由于踇展肌和踇內(nèi)收肌的失衡，很難激活踇展肌。

4 總結(jié)

扁平足是由多種因素導(dǎo)致的常見足部疾病，其高發(fā)病率和多繼發(fā)癥嚴(yán)重影響了很多人的生活質(zhì)量。進(jìn)行長期的足內(nèi)在肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)扁平足患者足內(nèi)在肌群的活動度和橫截面積，提升肌肉力量，進(jìn)而促進(jìn)足底筋膜的張力來修復(fù)足底受損的“絞盤效應(yīng)”，增加足內(nèi)側(cè)縱弓的高度和剛度，從根本上改善扁平足的畸形足部結(jié)構(gòu)，糾正異常步態(tài)，提高患者的平衡能力和運(yùn)動能力。并且與其他方法（足底矯形器、神經(jīng)肌肉電刺激、等距髖外展和輔助導(dǎo)引管等）相結(jié)合，比單獨(dú)的足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練更能大幅度改善柔韌性扁平足患者的足部畸形和功能。但值得注意的是，由于研究方法的限制，足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練的即刻效果還不清楚；且研究中采用的增強(qiáng)足內(nèi)在肌的訓(xùn)練方法只有短足運(yùn)動，未來的研究應(yīng)多加入其他的強(qiáng)足內(nèi)在肌訓(xùn)練方法；在受試者方面，對有癥狀的扁平足患者進(jìn)行研究也會對臨床治療有所幫助；此外，未來還可以探索足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練是否需要一個特定的運(yùn)動量，從而進(jìn)一步提高臨床療效。

綜上所述，對于柔韌性扁平足的治療，長期足內(nèi)在肌增強(qiáng)訓(xùn)練或與其他治療方法相結(jié)合可以取得顯著效果，值得推廣應(yīng)用。