陳慶輝，傅麗琴，謝建謀

（龍巖市中醫(yī)院，福建龍巖364000）

1 溯本求因

上瞼下垂是指因提上瞼肌功能不全，以致上瞼上提無(wú)力、不能抬起，導(dǎo)致瞼裂變窄，遮蓋部分甚至全部瞳仁，進(jìn)而影響視力的一種眼病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“瞼廢”“上胞下垂”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病致病因素多與風(fēng)、痰、虛有關(guān)，與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)[2]，主要病機(jī)為肝腎虧虛、脾氣不足為主，治多以補(bǔ)益肝腎為主，合以益氣健脾為法。《脾胃論》中指出“脾之精氣旺，則目能明；脾胃升降正常，則目能視”。

謝建謀主任醫(yī)師根據(jù)“瞼廢”的臨床癥狀特點(diǎn)（眼肌痿軟、睜眼無(wú)力甚至目閉難開(kāi)），結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為脾氣本升，將先天之精氣、食物之谷氣和自然界的清氣上輸注于頭面四肢百骸，眼瞼肌肉得以奉養(yǎng)而閉合自如。若素體脾虛，脾陽(yáng)被遏升降無(wú)力，清陽(yáng)不升，水谷精微無(wú)法上承至眼瞼，眼瞼失去濡養(yǎng)，故無(wú)力上抬。

2 益氣升陽(yáng)針?lè)ɡ碚撎厣?/h2>

謝建謀主任醫(yī)師認(rèn)為此病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾氣虛弱為主，脾虛無(wú)以運(yùn)化，升舉無(wú)力，故提瞼無(wú)力而下垂。治療上著重“補(bǔ)脾氣、升脾陽(yáng)”為基本原則。臨床從五臟辨治眼病，總結(jié)“益氣升陽(yáng)”針?lè)ǎ浜项^皮針、體針、電針、艾灸而組成。“益氣升陽(yáng)”針?lè)ㄓ山故项^皮針視區(qū)、陽(yáng)白（一穴三透）、太陽(yáng)、臂臑（三針雞爪形透刺）、外關(guān)、合谷、足三里、光明、太沖組成。其中焦氏頭皮針視區(qū)、陽(yáng)白、太陽(yáng)為主穴，臂臑、光明、足三里為臣穴，合谷、太沖為使穴。

2.1 透刺太陽(yáng)以行陽(yáng)

焦氏頭皮針視區(qū)為焦順發(fā)教授治療眼病經(jīng)驗(yàn)穴，位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線，針刺視區(qū)可調(diào)節(jié)太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，太陽(yáng)經(jīng)筋氣血健運(yùn)，則眼瞼開(kāi)合自如。陽(yáng)白穴采用合谷刺法，具有一穴通三經(jīng)之效，透向攢竹、絲竹空、魚(yú)腰，使針感遍布整個(gè)眼球，達(dá)調(diào)整“目者,宗脈之所聚也”之能。國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家研究，行針刺治操作時(shí)，若針身的方向與肌纖維方向交叉，可引起一種反射——肌肉內(nèi)軸突反射，增加肌肉生理性收縮的基本物質(zhì)供應(yīng)，從而恢復(fù)相關(guān)肌肉的收縮力。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，為手足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明及手太陽(yáng)經(jīng)筋集結(jié)之處，針之可激發(fā)少陽(yáng)、陽(yáng)明及太陽(yáng)之經(jīng)氣，疏通局部經(jīng)絡(luò)，其周?chē)奂蓄i內(nèi)外動(dòng)脈血運(yùn)及多處神經(jīng)，刺激此穴可行氣活血明目、通經(jīng)活絡(luò)。二穴屬于局部取穴，可使目上岡，目下岡經(jīng)筋氣血調(diào)暢，經(jīng)筋濡養(yǎng)，失衡的眼瞼功能得以恢復(fù)。

2.2 深刺陽(yáng)明以提陽(yáng)

眼瞼下垂歸屬于中醫(yī)“痿證”的范疇，《素問(wèn)·痿論》：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”、“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！鹅`樞·經(jīng)筋》：“足陽(yáng)明之筋……上合于太陽(yáng)為目上綱，陽(yáng)明則為目下綱……熱則筋馳縱，目不開(kāi)”，經(jīng)筋的病變會(huì)導(dǎo)致該功能的障礙，具體病機(jī)為“筋馳縱”導(dǎo)致的“目綱”失司，從而造成了“目不開(kāi)”。

足三里為陽(yáng)明經(jīng)多氣多血之經(jīng)穴，主潤(rùn)宗筋,取之可激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，利于筋脈健運(yùn)。臂臑穴屬手陽(yáng)明經(jīng)，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，選取臂臑穴，采用雞爪刺法，一穴三透，可同時(shí)調(diào)理太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)之經(jīng)氣，達(dá)到“定向深透，氣至病所”的目的?，F(xiàn)代研究表明，刺激足三里穴對(duì)人體免疫有調(diào)節(jié)作用，可提高乙酰膽堿受體的滴度，從而提高神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞速度，達(dá)到治療的目的。

2.3 疏肝利膽以暢陽(yáng)

《素問(wèn)·生氣通天論》所言“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”。陽(yáng)氣足則對(duì)外溫煦柔潤(rùn)筋骨，筋得養(yǎng)，則經(jīng)筋主司運(yùn)動(dòng)之功能正常。陽(yáng)氣貫通，則筋無(wú)弛緩之患，陽(yáng)氣條達(dá)，則筋又無(wú)攣急之虞。光明穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)絡(luò)穴，可疏肝利膽,明目止痛，太沖為肝經(jīng)原穴，《席弘賦》所言曰：“睛明治眼未效時(shí),合谷太沖安可缺。”雙側(cè)合谷、太沖相配，可疏通氣機(jī)，通過(guò)調(diào)氣，以奏理血活血，舒筋通絡(luò)之功。

2.4 中藥內(nèi)服益氣固陽(yáng)

謝建謀主任醫(yī)師認(rèn)為：胞瞼為肉輪，屬脾，脾為后天之本、氣血生化之源，脾主升主運(yùn)，脾虛氣陷，升舉無(wú)力，故提瞼下垂。就如李東垣在《脾胃論》中所說(shuō)“脾之精氣旺，則目能明；脾胃升降正常，則目能視”。補(bǔ)中益氣湯是李杲所創(chuàng)的治療脾虛氣陷的代表方劑，明代·薛凱《保嬰撮要》記載“眼睫無(wú)力而不能開(kāi)者，用補(bǔ)中益氣湯”，故謝建謀主任醫(yī)師治療此病常以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，再根據(jù)患者癥狀不同加減用藥，補(bǔ)中益氣者，實(shí)則益氣升陽(yáng)，脾胃之精氣上榮，眼胞得以濡養(yǎng)，則目能視。現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)中益氣湯加減可改變眼肌無(wú)力大鼠細(xì)胞因子ⅠL-4，同時(shí)參與體液免疫，誘導(dǎo)B細(xì)胞分化，與肌無(wú)力緩解呈正相關(guān)，使其癥狀緩解率高且不易復(fù)發(fā)。

3 病案舉隅

患者，女性，50歲，以“左側(cè)上眼瞼下垂無(wú)力1月余。”為主訴，多次求診他院治療無(wú)果，辰下；左側(cè)眼瞼下垂無(wú)力，斥力難睜，疲乏無(wú)力，四肢痿弱，口稍干，納呆，寐欠安，二便調(diào)。查體：舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)，左眼上瞼下垂，遮蓋1/3瞳孔；眼球運(yùn)動(dòng)：左眼外展差，余正常，瞳孔：雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反射均正常。治療方法：（1）針灸治療：穴?。唤故项^皮針視區(qū)、陽(yáng)白（合谷刺）、太陽(yáng)、臂臑（三針雞爪形透刺）、外關(guān)、合谷、足三里、光明、太沖，操作：視區(qū)采取坐位，與頭皮呈15度角向上斜刺，插入1寸左右，快速提插得氣后，采用電針，連續(xù)波；陽(yáng)白透刺攢竹、魚(yú)腰、絲竹空，各方向均透刺1寸左右，患側(cè)太陽(yáng)采用斜刺0.5寸，以局部酸脹感為度，陽(yáng)白穴采用懸灸，并采用電針環(huán)繞一圈，與太陽(yáng)相接，連續(xù)波；另取患側(cè)臂臑（三針雞爪形透刺）及雙側(cè)外關(guān)、合谷、足三里、光明、太沖，其中足三里提插補(bǔ)法，太沖捻轉(zhuǎn)瀉法，臂臑分別向三角肌前中后束透刺1寸左右，以針下有松軟感為宜，余諸穴予平補(bǔ)平瀉。留針40分鐘，1日1次，9次為1個(gè)療程，9次后休息1日，連續(xù)4個(gè)療程。（2）所用方劑：補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪50g，黨參30g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，陳皮15g，炙甘草6g，柴胡12g，升麻10g，茯神20g，佛手10g，天花粉20g，每日1劑，水煎服，早中飯后溫服；9劑為1個(gè)療程，1個(gè)療程后停藥1天，再結(jié)合癥狀、舌脈，辯證微調(diào)上方，連服4個(gè)療程。針灸配合中藥治療18天后，患者左眼上瞼下垂癥狀稍改善，4個(gè)療程后，患者左眼上瞼下垂癥狀基本好轉(zhuǎn)，再服補(bǔ)中益氣湯1個(gè)月以鞏固療效，隨訪1年來(lái)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為：胞瞼屬脾，脾為后天之本，主升提，主肌肉，脾虛氣陷，升舉無(wú)力，故提瞼下垂。因此在臨證取穴當(dāng)重脾胃調(diào)補(bǔ)，取益氣升陽(yáng)之法補(bǔ)益脾胃、升陽(yáng)強(qiáng)肌，脾氣健運(yùn)，氣血化生得源，則中氣可升，胞瞼得養(yǎng)，故上提有力。主穴中陽(yáng)白三透配合懸灸法正取之深意，陽(yáng)白三透以導(dǎo)局部經(jīng)氣往復(fù)，因透針少有手法刺激，故取用電針環(huán)繞一周，跳動(dòng)之時(shí)范圍廣泛，可傳導(dǎo)針感至諸穴，從而引導(dǎo)經(jīng)氣來(lái)復(fù)，同時(shí)加以懸灸溫陽(yáng)催氣，使諸穴相配引經(jīng)導(dǎo)氣之效速。正如《金針賦》記載：“氣速效速，氣遲效遲”。余諸穴多治目睛疾患之配穴，視區(qū)為頭皮針主治目系疾病。

4 討論

上瞼下垂為臨床難治痼疾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，帶來(lái)極大的精神壓力，臨床常規(guī)方法療效欠佳[3-6]。謝師以“益氣升陽(yáng)針?lè)ā睆男嘘?yáng)、提陽(yáng)、暢陽(yáng)配合常規(guī)治療方法，針?biāo)幗Y(jié)合治療此病。（1）行陽(yáng)：通過(guò)針刺眼瞼局部穴位以改善局部血供，加速血液通行。同時(shí)發(fā)揮陽(yáng)明經(jīng)穴多氣多血之功；（2）提陽(yáng)：通過(guò)針刺足三里及臂臑穴以激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)氣，調(diào)理三陽(yáng)之經(jīng)氣，利于筋脈健運(yùn)；（3）暢陽(yáng)：通過(guò)開(kāi)四關(guān)疏通氣機(jī)，以奏理血活血，舒筋通絡(luò)之功；（4）固陽(yáng)：通過(guò)“補(bǔ)中益氣湯”加減，益氣升陽(yáng)，濡養(yǎng)眼胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。此法具有簡(jiǎn)、便、效、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，易于學(xué)習(xí)掌握，適用于臨床推廣。