湯曉晨，孟祥奇

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇蘇州 21500

單純胸腰段椎體骨折是脊柱損傷中常見(jiàn)的一種類型，此類骨折也是國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑重點(diǎn)治療病種[1]。針對(duì)本病的治療，早在元代太醫(yī)院《回回藥方》中就有詳細(xì)記載[2]，先“扛抬按壓”再“放膽立病人脊背上用力蹴其骨入本處 ”骨折復(fù)位后予木板置于脊柱包扎固定，后世稱之為“腰柱”固定法。但在保守治療中，椎體高度的恢復(fù)和維持一直是其難點(diǎn)。我們通過(guò)對(duì)經(jīng)典的傳承、研究和再發(fā)展，在鎮(zhèn)痛牽引下應(yīng)用中醫(yī)正骨手法結(jié)合自制 “可調(diào)式脊柱夾板”治療，使這一常見(jiàn)疾病的中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法更加完整、便捷和精確，在臨床治療上得到了滿意的療效。因此，本文旨在觀察采用鎮(zhèn)痛牽引下手法正骨結(jié)合自制可調(diào)式脊柱夾板治療單純胸腰段椎體骨折的臨床療效，整理報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 近期有明確的外傷史；脊柱活動(dòng)度受限；檢查棘突有明確壓痛、棘突可高起、棘突間隙可變寬；局部脊柱生理曲度改變；X線提示胸腰椎椎體楔形改變。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；損傷在2周以內(nèi)；單一節(jié)段的胸腰椎椎體骨折；單純的胸腰段椎體骨折，無(wú)橫突、棘突、椎弓根等附件損傷；骨折部位為 T11-L3；無(wú)脊髓神經(jīng)損傷的癥狀與體征。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其它部位損傷者；局部軟組織損傷重、要背部皮膚嚴(yán)重破損者；有嚴(yán)重的骨代謝疾病，如骨質(zhì)疏松等影響骨折愈合，年齡＞60歲；有嚴(yán)重的皮膚疾病影響固定者；有高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死等需治療的內(nèi)科疾病者；有繼發(fā)脊髓神經(jīng)損傷可能的骨折者。

2 一般資料

選取2015年10月－2020年12月我院骨傷科采用此類方法收治的骨折患者37例。其中男16例，女21例；年齡22～59歲，平均49歲；損傷部位：T11：5例、T12：12例、L1：14例、L2：6例。

3 治療方法

3.1 鎮(zhèn)痛與牽引 治療前15min予患者一支50mg杜冷丁肌注做鎮(zhèn)痛處理，減輕患者因骨折及操作帶來(lái)的疼痛感，更好的配合治療?；颊吒┡P位平躺于骨科牽引床，上下分別固定好雙肩及骨盆，施予患者自身體重+20kg的牽引力持續(xù)牽引2min。

3.2 正骨手法 在患者俯臥位，牽引床持續(xù)牽引狀態(tài)下，對(duì)骨折采用過(guò)伸按壓的正骨手法進(jìn)行復(fù)位，按壓中心點(diǎn)落于患椎，按壓至過(guò)伸30°位，反復(fù)操作3～5次，棘突后凸畸形消失；降低20kg牽引力，但保持仰臥位維持固定狀態(tài)，予理筋捏脊手法，由上至下沿棘突調(diào)整脊柱和肌肉平衡。

3.3 脊柱夾板固定 在患者俯臥位操作，予脊柱夾板前縛以棉墊，厚約1cm；固定夾板位置在撐開(kāi)曲度的頂點(diǎn)與患椎保持一致；調(diào)節(jié)夾板中可調(diào)式螺旋紐改變夾板的曲度，維持胸腰椎處于過(guò)伸30°位，且患者仰臥位時(shí)雙肩不能離開(kāi)床面。固定完成后松開(kāi)牽引床。夾板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)詳見(jiàn)圖1。

圖1 夾板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

3.4 治療后處理 攝X線片復(fù)查，效果滿意，則佩戴夾板臥床治療，如不滿意可再行操作治療一次。臥床8周后攝X線片復(fù)查，效果滿意，可拆除夾板，行腰背肌功能鍛煉，扶雙拐行走。12周后棄拐行走，再次復(fù)查X線。治療同期配合辨證論治，行活血止痛、接骨續(xù)筋等對(duì)癥處理。

4 觀察指標(biāo)

4.1 影像學(xué)評(píng)價(jià) 分別在治療前、治療后當(dāng)天、治療后8周、治療12周后最后一次復(fù)診，行X線片檢查，觀察治療前后傷椎椎體高度與正常椎體的百分比；觀察治療前和治療12周后最后一次復(fù)診Cobb角的變化。

4.2 臨床評(píng)價(jià) 腰背部疼痛，采用疼痛VAS視覺(jué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察治療前、治療后1周、治療后8周和治療12周后最后一次復(fù)診的變化；腰椎功能，應(yīng)用下腰痛ODI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察治療前、治療后8周和治療12周后最后一次復(fù)診的變化。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

測(cè)定數(shù)據(jù)用（±s）表示。數(shù)據(jù)采用SPSS11.5軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者治療前后腰椎正側(cè)位X線片比較

治療前傷椎椎體高度平均比53.8%、治療后當(dāng)天患者椎體高度恢復(fù)平均為93.1%、術(shù)后8周恢復(fù)達(dá)91.4%、治療12周后椎體高度恢復(fù)達(dá)88.7%，見(jiàn)表1；治療前和治療12后后最后次復(fù)診，Cobb角恢復(fù)平均6.2°，見(jiàn)表2。

表1 患者傷椎椎體高度與正常椎體的百分比

表2 患者傷椎Cobb角度變化

2 患者治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較

5例患者治療當(dāng)天腰部疼痛明顯緩解，1周后剩余32例腰部疼痛明顯緩解，翻身時(shí)無(wú)明顯疼痛；平均臥床時(shí)間8 周，下床后患者生活自理，并且無(wú)骨折顯著再移位。12周后最后一次復(fù)查，患者主訴無(wú)明顯腰背部疼痛，查體均無(wú)明顯腰椎后凸畸形改變，X線片示椎體高度恢復(fù)良好，根據(jù)ODI評(píng)分結(jié)果：優(yōu)31例，良6例，一般0例，差0 例。見(jiàn)表3。

表3 臨床療效結(jié)果變化分析

討 論

胸腰段椎體骨折后椎體高度的丟失和骨折后凸畸形的改變是造成脊柱矢狀位不穩(wěn)定的主要因素[3]，后期常導(dǎo)致患者頑固性腰痛和繼發(fā)性腰部疾病的發(fā)生，如腰椎間盤(pán)突出癥等。因此，不論是否手術(shù)，對(duì)于沒(méi)有神經(jīng)癥狀的單純胸腰段椎體骨折，其治療目的主要在于恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，使椎體高度復(fù)原到正常生理曲線，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》中即記載“攀索疊磚”法治療胸、腰椎骨折錯(cuò)位而致陷下者[4]，更詳細(xì)的介紹了過(guò)伸“墊枕法”復(fù)位。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也讓我們認(rèn)識(shí)到[5]，“墊枕法”是通過(guò)人體保持穩(wěn)定的弓形狀態(tài)，使前縱韌帶及椎間盤(pán)纖維環(huán)產(chǎn)生被動(dòng)的牽張力，利用軟組織合頁(yè)的作用使壓縮椎體的有一個(gè)持續(xù)的、穩(wěn)定的復(fù)位狀態(tài)。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用傳統(tǒng)“墊枕法”治療患者時(shí)，常因必要的翻身，患者難以長(zhǎng)時(shí)間保持過(guò)伸體位，以維持骨折的復(fù)位，治療或護(hù)理不當(dāng)還會(huì)使椎體高度再次丟失；而“腰圍固定”治療法因其長(zhǎng)度過(guò)短，且固定欠牢靠，正骨手法復(fù)位后的效果并不能得到保證；“石膏背心”固定雖然牢固，但無(wú)彈性，長(zhǎng)時(shí)間佩戴易造成皮膚擠壓傷，且不能隨時(shí)調(diào)整，易造成脊柱僵硬、肌肉萎縮。近年來(lái)雖然應(yīng)用了一些新的保守治療復(fù)位固定方法[6]，如環(huán)狀泡沫膠合板、充氣式彈性脊柱牽引器外固定等，但操作相對(duì)復(fù)雜，臨床廣泛應(yīng)用和推廣仍有一定難度。

有學(xué)者研究認(rèn)為，撐開(kāi)15cm是過(guò)伸復(fù)位的極限高度[7]，如繼續(xù)增加高度，患者肩部幾乎懸空，無(wú)法平臥，且復(fù)位彎矩力也幾乎不再增加。正常人體的腰椎最大后伸為30°左右并且可以到達(dá)平臥時(shí)雙肩不離開(kāi)床面[8]。我們把脊柱夾板的固定在最大生理后伸位，平臥時(shí)生物力學(xué)上復(fù)位彎矩最大[9]；臨床上操作上復(fù)位及固定都應(yīng)將脊柱夾板撐開(kāi)曲度的頂點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)壓縮椎體，以達(dá)到最大復(fù)位及固定效應(yīng)[10]，手法復(fù)位時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者自身軟組織的條件可適度再過(guò)伸復(fù)位5～10°[11]。早在2009年我們就開(kāi)始使用可調(diào)式脊柱外固定器固定和治療胸腰段骨折[12]；2010年我們又開(kāi)始嘗試手法復(fù)位結(jié)合可調(diào)式脊柱外固定器進(jìn)行治療[13]。2015年起我們根據(jù)之前的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，改進(jìn)操作方法，提前鎮(zhèn)痛處理，減少?gòu)?fù)位時(shí)患者的緊張感、疼痛感，提高病人滿意度；手法正骨復(fù)位和脊柱夾板的固定中，我們使用牽引床持續(xù)牽引和維持，整個(gè)過(guò)程只需單人操作，使過(guò)伸復(fù)位法更簡(jiǎn)便高效，牽引力維持下固定使復(fù)位后的固定效果更加可靠。

鎮(zhèn)痛牽引下手法正骨結(jié)合自制可調(diào)式脊柱夾板治療單純胸腰段椎體骨折，充分考慮到治療前患者的感受，并且將手法復(fù)位、器械復(fù)位、體位復(fù)位相結(jié)合，有效的復(fù)位患椎椎體高度，恢復(fù)正常胸腰段生理弧度；再應(yīng)用可調(diào)式脊柱夾板固定，精準(zhǔn)控制撐開(kāi)高度，維持最大復(fù)位效應(yīng)，其采用多節(jié)段長(zhǎng)固定，使其有足夠的工作長(zhǎng)度分散使患椎高度丟失的壓應(yīng)力；最后利用三點(diǎn)固定原則使脊柱夾板固定在背部維持復(fù)位后脊柱整體的穩(wěn)定。此外，查閱相關(guān)文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)[14-20]，一直以來(lái)脊柱骨折都沒(méi)有合適的小夾板固定，我們通過(guò)經(jīng)典的傳承和臨床實(shí)際的創(chuàng)新，設(shè)計(jì)出的可調(diào)式脊柱夾板，在一些方面也填補(bǔ)了脊柱骨折中醫(yī)夾板固定治療的空白。通過(guò)臨床上的應(yīng)用，不斷改進(jìn)，目前鎮(zhèn)痛牽引下手法正骨的操作，方便簡(jiǎn)單、治療效果確切，患者體驗(yàn)感好、康復(fù)快、費(fèi)用低，值得推廣。