盧朱霞，毛細(xì)云，周巧，張賢瓊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

腸道炎癥性疾病（inflammatory bowel disease，IBD），包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。╟rohn disease，CD）。UC是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，其以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c(diǎn)，病因未明，暫無(wú)法治愈[1]。在21世紀(jì)之初，UC病種在歐洲、北美國(guó)家的發(fā)病率最高可達(dá)大于0.3%，并且新工業(yè)化的國(guó)家發(fā)病率還不斷上升[2]。對(duì)于UC患者來(lái)說(shuō)，結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高[3-4]。近年來(lái)，我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率也在逐漸上升，在臨床為常見(jiàn)病。并且中醫(yī)藥被應(yīng)用于UC的治療前景廣泛[5-6]?，F(xiàn)代西醫(yī)用藥其治療效果不夠理想，癥狀反復(fù)發(fā)作。本研究主要分析中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽(yáng)虛證潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組擬定的炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2018年·北京）[7]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以脾腎陽(yáng)虛型為證型，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③無(wú)腸外系統(tǒng)受累癥狀；④了解本次治療并同意簽訂知情同意書(shū)，積極配合治療及進(jìn)行相關(guān)檢查。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺炎等其他全身炎性反應(yīng)性疾??；②治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物嚴(yán)重過(guò)敏，停止治療；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④處于哺乳期或妊娠期

3 一般資料

選取2020年6月－2021年6月安徽省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡22～60歲，平均年齡（43.60±12.22）歲。對(duì)照組男20例，女10例；年齡23～60歲，平均年齡（42.17±10.09）歲?；颊咭话阗Y料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（年齡：F=0.782，P=0.380；性別：χ2=0.073，P=0.787），具有可比性，2組患者及其家屬均自愿參加本次研究并簽署知情同意書(shū)。

4 方法

4.1 對(duì)照組 予以美沙拉嗪栓治療（生產(chǎn)廠家：黑龍江天宏藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065650，規(guī)格1g*7枚）納肛，1次1粒，早晚各1次。

4.2 觀察組 使用對(duì)照組基礎(chǔ)用藥上聯(lián)合中藥口服，藥物為：肉豆蔻9g，補(bǔ)骨脂9g，吳茱萸9g，五味子9g，黨參15g，黃芪12g，炒白術(shù)12g，茯苓12g，陳皮12g，法半夏9g，木香6g（后下），砂仁6g（后下），薏苡仁20g，厚樸9g，枳實(shí)9g，甘草6g，服用4周，1劑/d，早晚2次分服。

5 觀察指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候積分 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)治療前后2組UC患者中醫(yī)主要癥狀及次要癥狀細(xì)則進(jìn)行量化評(píng)分，進(jìn)而評(píng)價(jià)治療意義。主癥包括表格前四項(xiàng)，且根據(jù)表現(xiàn)程度分為無(wú)、輕、中、重，分別記為 0 分、2 分、4 分、6 分；次癥包括腰膝酸軟等后3項(xiàng)，根據(jù)表現(xiàn)程度分為無(wú)、輕、中、重分別記為 0 分、1 分、2 分、3 分；舌脈僅做診斷，此處不做參考，不計(jì)分。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)癥狀量化評(píng)分細(xì)則

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用Westergren法測(cè)定ESR、采用Beckman Coulter AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)CRP、采用Sysmex CA2100全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)D-二聚體、采用Sysmex XN900全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)PLT，免疫學(xué)指標(biāo)：采用免疫比濁法檢測(cè)免疫球蛋白IgA、IgM。采用放射免疫分析腫瘤壞死因子α、采用ELISA試劑盒測(cè)定白介素-6、白介素-10。

5.3 安全性觀察 治療期間，每周監(jiān)測(cè)2組患者血常規(guī)、肝、腎功能，并記錄其他不良反應(yīng)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理本研究中的數(shù)據(jù)，連續(xù)型變量資料用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，組間數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或 Mann- Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)，有序分類(lèi)變量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效觀察

1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行，臨床痊愈：癥狀體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少＞95%；顯效：癥狀體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少71%～95%；有效：癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少31%～70%；無(wú)效：癥狀體征未見(jiàn)改善或加重，中醫(yī)證候積分減少≤30%。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組中，除腹瀉、膿血便外，余癥候積分治療后比治療前均降低（P＜0.05）。將治療后2組各項(xiàng)積分進(jìn)行比較，觀察組中腹痛、腰膝酸軟、食少、形寒肢冷積分降低程度均大于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 2組中醫(yī)證候積分比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)期 腹痛 腹瀉 膿血便 腰膝酸冷 食少 形寒肢冷觀察組 30 治療前 5.47±0.90 5.73±0.69 2.63±0.49 5.53±0.86 5.53±0.86 2.77±0.43治療后 1.53±0.86 1.13±1.01 0.35±0.13 0.90±0.53 0.81±0.40 1.07±0.52對(duì)照組 30 治療前 5.47±0.90 5.20±0.99 2.63±0.49 5.40±0.93 5.40±0.93 2.77±0.43治療后 1.87±0.51 1.33±0.96 0.47±0.30 0.95±0.67 0.86±0.47 1.17±0.53

2.2 臨床療效比較 治療2個(gè)療程后，觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.667，P=0.021），見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組治療后的ESR相比治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組治療后的ESR、IgA低于對(duì)照組中的治療后（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組治療前后的IgG進(jìn)行比較無(wú)明顯改變（P＞0.05），見(jiàn)表4-6。

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 2組血清學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：2組治療前與治療后比較，*P＜0.05；2組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)期 PLT/×109·L-1 ESR/mmol·h-1 CRP/mg·L-1 D-D/mg·L-1觀察組 30 治療前 287.10±41.29 49.20±23.32 22.39±8.21 0.41±0.05治療后 182.93±44.70*▲ 18.60±10.25* 6.38±2.39*▲ 0.26±0.04*▲對(duì)照組 30 治療前 286.30±55.12 49.43±19.64 22.53±4.01 0.40±0.09治療后 224.53±53.54* 19.90±9.75* 12.13±2.76* 0.33±0.03*

2.4 安全性結(jié)果 2組在整個(gè)治療過(guò)程中，對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心不適，2例腹脹；觀察組出現(xiàn)1例灌腸后肛門(mén)墜脹，囑患者休息后，癥狀消失，2組均未影響結(jié)果。2組患者治療結(jié)束后復(fù)查肝腎功能等均未見(jiàn)明顯 異常。

表5 2組免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 2組免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：2組治療前與治療后比較，*P＜0.05；2組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)期 IgG/g·L-1 IgA/g·L-1觀察組 30 治療前 14.81±3.05 3.16±1.13 治療后 13.03±3.30* 2.75±1.11*▲對(duì)照組 30 治療前 14.85±2.52 3.18±0.67治療后 13.28±2.82* 3.25±1.84

表6 2組促炎癥因子、抑炎因子血清指標(biāo)比較（±s）

表6 2組促炎癥因子、抑炎因子血清指標(biāo)比較（±s）

注：2組治療前與治療后比較，*P＜0.05；2組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)期 IL-10/ng·L-1IL-6/ng·L-1TNF-α/ng·L-1觀察組 30 治療前 4.31±1.43 52.96±27.47 41.73±18.17治療后25.27±5.90*▲18.59±5.07*▲ 15.44±2.16*對(duì)照組 30 治療前 4.28±1.35 51.50±24.32 40.17±18.33治療后22.52±3.04* 21.32±7.00* 15.54±2.81*

討 論

潰瘍性結(jié)腸炎屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“泄瀉”“痢疾”等范疇，歷代醫(yī)家著作對(duì)脾虛濕滯和腎陽(yáng)不足泄瀉的病因病機(jī)早有記載，如《醫(yī)宗必讀 虛勞》：“兩臟安和……故腎安則脾愈安也。”可見(jiàn)潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)在諸多醫(yī)家多認(rèn)為與脾腎相關(guān)。“先后二天”也是其李中梓重要的學(xué)術(shù)思想之一[11]。因此，筆者導(dǎo)師以脾胃本虛，腎陽(yáng)虛衰為本，采用四神丸合參苓白術(shù)散加減方口服。方中補(bǔ)骨脂和肉荳蔻溫脾腎，澀腸止瀉；吳茱萸散寒止痛，助陽(yáng)止瀉，能使肝木調(diào)達(dá)；五味子有收澀作用，收斂澀腸。四藥共為君藥，補(bǔ)腎陽(yáng)。黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣為臣藥，山藥、白扁豆、薏苡仁、砂仁化濕開(kāi)胃，溫脾止瀉為佐藥。厚樸、枳實(shí)、陳皮、木香疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)通腑，使得補(bǔ)而不滯，共為使藥。全方共湊益火補(bǔ)土之效。本研究結(jié)果顯示，四神丸合參苓白術(shù)散加減方能夠有效地緩解UC患者的腹痛、腰膝酸軟、食少、形寒肢冷等癥狀，減輕患者的不適感。

現(xiàn)代研究UC的免疫反應(yīng)和炎癥途徑表明，組織損傷中的T細(xì)胞起著調(diào)節(jié)、抑制和維持炎癥狀態(tài)至關(guān)重要的作用。使得TNF-α、IL-6水平在上調(diào)，抑炎因子IL-10下調(diào)[12-13]。臨床發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)UC患者可利用血清免疫球蛋白水平IgA對(duì)患者疾病程度進(jìn)行判斷[14]，CRP、ESR、PLT、D-D值升高以及促炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6越高，抑炎因子IL-10越低，其UC炎癥程度越嚴(yán)重，在評(píng)估UC活動(dòng)性及嚴(yán)重程度中具有較好的價(jià)值[15-19]。從而引起腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重、腰膝酸軟、完谷不化等癥狀。有學(xué)者研究報(bào)道參苓白術(shù)散聯(lián)合氨基水楊酸制劑治療能抑制炎癥因子，明顯緩解UC 患者腹瀉、膿血便、腹痛，療效優(yōu)于單獨(dú)使用氨基水楊酸類(lèi)藥物[20-25]。

有實(shí)驗(yàn)研究表明四神丸、參苓白術(shù)散能夠下調(diào)TNF-α的表達(dá)，調(diào)節(jié)腸道異常免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)，修復(fù)潰瘍，進(jìn)而治療UC[26-29]。而患者血清IgA水平的升高可能與通過(guò)調(diào)節(jié)TNF-α、IL-6、IL-10參與UC的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。本研究顯示，通過(guò)在基礎(chǔ)治療聯(lián)合四神丸合參苓白術(shù)散加減方口服后能夠降低血清中IgA水平，TNF-α、IL-6水平明顯下降，抑炎因子IL-10水平上調(diào)，明顯減低外周血中的ESR、CRP、PLT及D-D水平，提示其可能抑制機(jī)體抗原識(shí)別，抑制炎癥和可促炎細(xì)胞因子的活躍，激發(fā)了抑炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而達(dá)到修復(fù)腸黏膜的作用。

綜上所述，基礎(chǔ)治療聯(lián)合四神丸合參苓白術(shù)散加減方口服治療脾腎陽(yáng)虛型UC效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，能有效改善中醫(yī)證候，減低疾病活動(dòng)評(píng)分，降低IgA、TNF-α、IL-6、ESR、CRP、PLT及D-D水 平，提 高IL-10水平，調(diào)節(jié)免疫功能，延緩疾病活動(dòng)進(jìn)展。