安建平，謝心軍

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

鎖骨骨折是兒童最常見的骨折之一，約占全身骨折比例的6%～10%，好發(fā)于鎖骨中段或中外1/3交界處，可分為橫形，斜形及粉碎性三種類型[1]。鎖骨上有很多肌肉、肌腱附著點(diǎn)，骨折后常因肌腱牽拉伴隨有移位、短縮及成角畸形。目前對于兒童相對穩(wěn)定型骨折且不并發(fā)其他損傷鎖骨骨折的治療方案的選擇仍沒有定論，大量研究表明選擇手術(shù)與非手術(shù)治療其療效、預(yù)后功能及并發(fā)癥等方面比較沒有明顯的差異[2]。非手術(shù)治療主要包括“8”字繃帶、鎖骨固定帶等，但常因此類外固定不穩(wěn)定性，很大程度上增加了后期骨折畸形愈合、不愈合而二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。手術(shù)治療主要包括鋼板、彈性髓內(nèi)釘、記憶合金等內(nèi)固定，能較好的恢復(fù)并穩(wěn)定骨折的解剖位置，極大地減少了骨折畸形愈合、不愈合的發(fā)生概率，但也伴隨需二次手術(shù)取出內(nèi)固定、內(nèi)固定的松動斷裂、損傷皮神經(jīng)出現(xiàn)局部皮膚麻木感、兒童骨骺的損傷及骨膜剝離后引起骨不連等情況的出現(xiàn)[4]，此外其高昂的醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)的創(chuàng)傷也是眾多家長所難以接受的?，F(xiàn)我們在傳統(tǒng)的“8”字繃帶固定法的基礎(chǔ)上加用一塊夾板固定，因帶上后酷似挑扁擔(dān)，故我們稱為扁擔(dān)夾板固定帶，這對于依存性較差的鎖骨骨折的兒童患者來說，無疑比單純8字繃帶外固定更加可靠，具有著廣泛的應(yīng)用前景，為了研究扁擔(dān)夾板固定帶法對兒童鎖骨骨折的臨床療效，選取2019年8月—2021年4月期間在本院骨科門診就診的18例扁擔(dān)固定帶治療和手外創(chuàng)傷科住院的16例手術(shù)治療的兒童鎖骨骨折患者，如下。

資料與方法

1 一般資料

本次34例患者均為2019年9月至2021年4月期間本院手外創(chuàng)傷科住院治療的單側(cè)鎖骨骨折患者。16例手術(shù)治療患者中男8例，女8例，年齡3～9歲，中位數(shù)8歲，左側(cè)7例，右側(cè)9例。18例扁擔(dān)夾板治療患者中男6例，女12例。年齡2～11歲，中位數(shù)6歲，左側(cè)5例，右側(cè)13例。骨折部位：鎖骨中段至中外1/3之間，骨折類型：橫行骨折23例，短斜形骨折11例。均為新鮮性閉合性非粉碎性骨折，受傷到就診時(shí)間1～4d。

2 治療方法

2.1 扁擔(dān)夾板治療組

2.1.1 扁擔(dān)夾板的制作 用刻度尺量出患者肩膀厚度記為M值，制備一塊長（M+2）cm×寬（4～5）cm大小衫樹皮扁擔(dān)夾板，用剪刀將夾板的4個(gè)角修剪圓潤，均勻在夾板表面墊約1cm厚的棉花，然后使用繃帶包繞夾板，使兩端各留四根長約45～70cm固定繃帶；另備3個(gè)醫(yī)用棉制作長約7cm，厚約2cm棉墊，準(zhǔn)備彈力繃帶1個(gè)。（如圖1）

圖1

2.1.2 手法復(fù)位 在患兒家屬的協(xié)助下，采用傳統(tǒng)的挺胸膝頂復(fù)位法手法復(fù)位，患兒取坐位，挺胸、抬頭，術(shù)者立于患者后方，將膝部頂住患者背部正中，雙手握其兩肩外側(cè)后、向外上方牽引，使之挺胸展肩，并對斷端按壓、推擠復(fù)位，使骨折移位得以糾正，依存性較差的患兒需要家長協(xié)助。

2.1.3 扁擔(dān)固定帶外固定 復(fù)位滿意后，術(shù)者維持患者挺胸展肩位，由助手在骨折斷端處墊上一塊棉墊，將扁擔(dān)夾板垂直于鎖骨方向加壓骨折端，固定時(shí)先在兩側(cè)腋下各放置一塊厚棉墊，將夾板內(nèi)側(cè)的固定繃帶繞過健側(cè)腋下于胸前打結(jié)，外側(cè)固定繃帶繞過患者腋下胸前打結(jié)固定，固定滿意后，用醫(yī)用彈力繃帶進(jìn)行“8”字繃帶加強(qiáng)固定，固定時(shí)保持松緊度適中，注意不要傷及重要血管、神經(jīng)；術(shù)后抬高患肢屈肘90，保持中立位于胸前吊帶懸吊，固定3～4周，定期調(diào)整外固定松緊度。（如圖2-4）

圖2

圖3

圖4

2.1.4 后期練功及注意事項(xiàng) 骨折復(fù)位外固定后2周內(nèi)，應(yīng)限制肩關(guān)節(jié)活動，主要以練習(xí)手、腕肘關(guān)節(jié)活動，如抓握、掌屈背伸、肘部屈伸。整復(fù)固定2～4周，開始做屈肘聳肩活動，如適當(dāng)外展指路、后伸探背等活。整復(fù)固定4～5周，根據(jù)X線情況去除外固定后，開始逐漸加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，如肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)、彎腰劃圈、上肢鐘擺等活動。（圖5-10為上18例患者中一名4歲女性患兒）

圖5 復(fù)位前

2.2 手術(shù)治療組

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒監(jiān)護(hù)人同意手術(shù)治療，并在診療知情同意書及手術(shù)同意書上已簽字，患兒術(shù)前完善相關(guān)檢查，評估無明顯手術(shù)禁忌癥。

2.2.2 手術(shù)治療 予以切開復(fù)位克氏針或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)[5]治療。

2.2.3 手術(shù)治療術(shù)后功能訓(xùn)練 術(shù)后患者前臂吊帶保護(hù)4～6周，患兒可自行腕、肘部功能鍛煉，由醫(yī)生給患者行肩關(guān)節(jié)被動功能訓(xùn)練，避免肩關(guān)節(jié)外展及前屈＞45°。2周后逐漸增大肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練活動范圍，開始肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練，前屈＞90°，一般4～5周左右拍片復(fù)查滿意后，可去除前臂吊帶，開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)全面主動功能訓(xùn)練。（圖13-15為6例中一位9歲男性患兒手術(shù)前、手術(shù)后，內(nèi)固定取出后的X線片檢查）

圖13 取出內(nèi)固定復(fù)查

3 療效評定方法

3.1 肩關(guān)節(jié)功能評分 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分表[6]：采用其中的肩關(guān)節(jié)日常功能活動、活動度、力量、肌力、有無疼痛等對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評分越高表示肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好，評分見表1。

表1 肩關(guān)節(jié)功能評分表

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7-8]優(yōu)：患兒頸肩活動功能可，無勒緊牽拉感，且X線提示骨折線消失，無明顯成角畸形，骨折對位3/4以上，無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生；良：頸肩活動功能可，無明顯勒緊牽拉感，X線顯示骨折線消失，骨折對位2/3以上，成角＜15°；差：頸肩活動功能受限，活動時(shí)有牽拉感，X線可見骨折畸形愈合、延遲愈合、不愈合，成角＞15°，或伴嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.3 患兒治療后并發(fā)癥情況及家長滿意度調(diào)查 末次隨訪時(shí)檢查患者并發(fā)癥情況，并向兒童家長進(jìn)行治療滿意度的調(diào)查打分，非常滿意3分，滿意2分，一般1分，不滿意0分。

圖6 復(fù)位當(dāng)天

圖7 復(fù)位第5天

圖8 復(fù)位后第9天

圖9 復(fù)位后第25天

圖10 復(fù)位后52天

圖11 手術(shù)前

圖12 術(shù)后復(fù)查

續(xù)表1

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用±s表示，兩組均數(shù)間比較若符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)處理使用通用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0。

結(jié) 果

1 2組骨性愈合時(shí)間

通過門診復(fù)查X線片記錄骨折端均達(dá)到骨性愈合或有連續(xù)性骨痂生成的時(shí)間，扁擔(dān)夾板治療組和手術(shù)治療組骨折愈合時(shí)長P＞0.05，提示在愈合時(shí)長無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分

參照表1中Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分（見表2），可知扁擔(dān)夾板組和手術(shù)組在治療前后組間比較中P值均＞0.05，提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組內(nèi)比較P值均＜0.05，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說明從治療前后后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分來看，扁擔(dān)夾板組和手術(shù)組治療后均取得了較好的療效，但兩種治療方案在治療療效上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（±s）

表2 2組治療后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 P扁擔(dān)夾板組 18 41.56±4.13 92.17±1.89 ＜0.05手術(shù)組 16 42.06±3.04 93.31±1.54 ＜0.05 P＞0.05 ＞0.05

3 2組療效有效率情況

療效有效率（%）=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。2組患者中療效總有效率均為100%，2組總有效率比較P＞0.05，提示2組治療在療效有效率提示無明顯差異。

表3 療效統(tǒng)計(jì)

4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況及患兒家長滿意度分析

末次隨訪發(fā)現(xiàn)兩組中均未見骨折不愈合、畸形愈合、骨骺早閉、明顯肩關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且患兒均無疼痛等不適主訴。患兒家長滿意度調(diào)查結(jié)果顯示扁擔(dān)夾板治療組要高于手術(shù)治療組（見表4）。

表4 患兒家長滿意度分析表

討 論

兒童鎖骨骨折治療一直都是一個(gè)存在爭議的問題，在國際上也沒有明確的定論，其治療方法的選擇也沒有明確的界線，Nenopoulos等[9]對75例兒童鎖骨骨折其中包括12例采取手術(shù)治療進(jìn)行長期隨訪分析，發(fā)現(xiàn)對于簡單穩(wěn)定型的兒童鎖骨骨折非手術(shù)治療和手術(shù)治療能取得一樣的滿意療效。兒童鎖骨骨折的手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩種方法各有優(yōu)劣[4]，手術(shù)治療通過使鎖骨達(dá)到解剖復(fù)位，極大地降低了骨折畸形愈合、骨不連、局部畸形隆起的發(fā)生，但手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷及手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視，術(shù)中對血管神經(jīng)肌腱的損傷，術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚感覺減退，皮膚疤痕的形成，同時(shí)手術(shù)也增加了骨骺損傷，內(nèi)固定材料斷裂等風(fēng)險(xiǎn)，此外，還需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料。非手術(shù)治療具有操作容易，不增加新的創(chuàng)傷，無麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，極大降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，不破壞骨折區(qū)域血運(yùn)，骨折愈合較快，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但非手術(shù)治療可能出現(xiàn)骨折對位欠佳、骨折再移位、短縮畸形愈合、骨不連等造成陳舊性骨折二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。由于兒童精力旺盛，好動，依存性較差，因此在臨床上患兒家長在手術(shù)治療與非手術(shù)治療之間更是難以決擇。

唐佩福[10]認(rèn)為對于存在開放骨折或潛在開放骨折、合并多處損傷、存在漂浮肩、骨折重疊移位＞2 cm、伴損傷神經(jīng)血管或縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)以及患兒家屬要求手術(shù)等情況建議手術(shù)治療，其它大多數(shù)鎖骨骨折都可以選擇非手術(shù)治療。此外，由于兒童鎖骨外側(cè)端骺以及其骨膜鞘的存在，使鎖骨外側(cè)端具有很強(qiáng)的愈合和塑形能力，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和肩鎖關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥在兒童中極少發(fā)生[11]。在祖國醫(yī)學(xué)治療鎖骨骨折有著悠久的治療歷史，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·鎖子骨》云：“斷傷此骨，用手法先按胸骨，再將肩端向內(nèi)合之，揉摩斷骨令其復(fù)位”[12]。由此可見，祖國醫(yī)學(xué)對鎖骨骨折的復(fù)位方法及固定都有了成功的經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療外固定方式很多，如“8”字繃帶固定法，石膏背心固定法、鎖骨帶固定法等，因?yàn)閮和来嫘暂^差，傳統(tǒng)的固定方法用于兒童的外固定，存在著較高的骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床上我們看到的鎖骨骨折骨折畸形大多是向上成角，筆者認(rèn)為鎖骨是連接上肢和軀干的橋梁，上肢和軀干向下牽拉鎖骨兩端，鎖骨中段產(chǎn)生并承受張力以維持三者的動態(tài)平衡，當(dāng)鎖骨發(fā)生骨折后，其承受張力的能力大幅度下降，其產(chǎn)生的張力不足以維持兩端上肢和軀干拉力，故鎖骨骨折多出現(xiàn)向上成角。因此，筆者通過結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖特點(diǎn)和物理學(xué)原理，現(xiàn)在傳統(tǒng)的“8”字繃帶固定法的基礎(chǔ)上在骨折端加用一塊扁擔(dān)夾板固定，該夾板在骨折端形成一個(gè)向下的壓力，糾正鎖骨向上成角畸形的同時(shí)，也增加骨折后鎖骨承受張力的能力，一定程度上減少鎖骨再發(fā)移位及成角畸形的發(fā)生，促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，對于依存性差的兒童鎖骨骨折，扁擔(dān)夾板固定帶將能夠極大地減少鎖骨骨折再移位、短縮畸形、骨不連等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上，本次研究也發(fā)現(xiàn)，對于相對穩(wěn)定型且不并發(fā)其他損傷兒童鎖骨骨折，我們運(yùn)用中醫(yī)正骨手法聯(lián)合扁擔(dān)夾板固定帶治療與手術(shù)治療相比，其骨折愈合時(shí)長、預(yù)后患兒生活、肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、治療有效率等多方面進(jìn)行評估對比分析，提示兩種治療方案無明顯差異（P＞0.05），且扁擔(dān)夾板固定帶組治療后患兒家長滿意度調(diào)查高于手術(shù)組，因此，中醫(yī)正骨手法聯(lián)合扁擔(dān)夾板固定帶可以作為兒童鎖骨穩(wěn)定性骨折應(yīng)該考慮的首選的治療方法，扁擔(dān)夾板固定帶操作簡單，減少患者醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，避免了麻醉及手術(shù)過程給兒童帶來的的影響及并發(fā)癥。同時(shí)扁擔(dān)夾板固定較傳統(tǒng)的“8”字繃帶相比，很大程度上減少了骨折再移位、畸形愈合及骨不連等情況的發(fā)生，促進(jìn)了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣與應(yīng)用。