劉 毅，黃建慧，傅杰英

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510080）

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，約80%～90%以上的青少年患有尋常性痤瘡，主要發(fā)生于面部、背部和胸部,主要表現(xiàn)為粉刺及丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等多形性皮損[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與雄激素水平升高、皮脂分泌過量、毛囊角化過度、痤瘡丙酸桿菌增殖等因素有關(guān)，藥物治療上主要有口服或外用抗生素、維A 酸類藥物以及抗雄激素藥物，近年來激光治療也逐漸運用，其在治療上取得一定的效果，但存在藥物毒副作用及復(fù)發(fā)的風(fēng)險[2]。中醫(yī)學(xué)雖無“痤瘡”這一名詞，但相關(guān)疾病的記載早已存在。《外科正宗》曰：“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種，粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散。”歷代醫(yī)家對痤瘡病因病機的認(rèn)識雖各有不同，但多以外感風(fēng)邪、肺經(jīng)蘊熱；濕熱蘊結(jié)、痰濕互結(jié)；毒熱互結(jié)，肝腎陰虛；沖任失調(diào)有關(guān)[3]。

傅杰英教授，原廣州中醫(yī)藥大學(xué)美容教研室主任，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作40 年，畢生致力于中醫(yī)針灸體質(zhì)調(diào)理，在針灸治療等損美性疾病方面頗有心得。傅教授認(rèn)為，青少年痤瘡的發(fā)病原因不外乎痰濕、陰虛、血瘀三者，加上飲食及生活習(xí)慣不節(jié)而夾雜火熱，治療過程中，在調(diào)理體質(zhì)的基礎(chǔ)上，注重溫針灸委中穴，同時配合情緒疏導(dǎo)等措施，以達引火下行、火歸本位之效，臨床獲效良好，今總結(jié)其經(jīng)驗如下。

1 尋常痤瘡病因病機

傅教授認(rèn)為，痤瘡發(fā)于面部皮膚，屬表證，但由于青少年的生理特性及生活習(xí)慣，其痤瘡發(fā)病背后與個人體質(zhì)息息相關(guān)，其中痰濕、陰虛、瘀血等為青少年痤瘡發(fā)病的主要影響因素。

1.1 痰濕實熱 素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊熱，熏蒸面部而發(fā)；或過食辛辣肥甘厚味，腸胃濕熱互結(jié)，上蒸顏面而致。此類患者體質(zhì)多為痰濕體質(zhì)，體型偏肥胖。因痰濕阻滯，運化不暢，加之飲食不注意，易導(dǎo)致痰濕化熱，上蒸面部，發(fā)為痤瘡。該類型痤瘡患者面部油膩泛光，痤瘡根部較大，中間可擠出白色或淡黃色脂栓，患者常伴有口臭等濕熱癥狀，治療上當(dāng)祛濕清熱。

1.2 陰虛內(nèi)熱 青少年因?qū)W業(yè)壓力大，思慮較多而傷神，亦或熬夜等均容易耗傷陰液。陰液虧虛，水不制火，虛火上炎，可發(fā)為痤瘡。該類型的患者往往體型偏瘦。與實熱患者不同之處在于痤瘡較小，顏色暗淡，一般無膿，而臉部潮紅或晄白。如內(nèi)經(jīng)所言“陰虛則內(nèi)熱”，除痤瘡?fù)猓€表現(xiàn)出口燥咽干，舌紅少苔等陰虛癥候。而國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為痤瘡的根本病機在于腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺[4]?？梢婐畀彽谋孀C上，除外實熱，陰虛內(nèi)熱亦為重要的病機，治療上需滋陰清熱。

1.3 病久夾瘀 傅教授認(rèn)為，久病必有瘀、怪病必有瘀。痤瘡因熱勢潘灼，血溢脈外，離經(jīng)之血不能及時消散，則壅遏局部致局部氣血運行不暢。臨床局部表現(xiàn)為顏面暗紫深色結(jié)節(jié)或丘疹，難以透膿，常年不退，色素沉著，皮膚干燥瘙癢，舌瘀斑瘀點或舌體紫暗，脈沉澀。當(dāng)痤瘡長久不愈，需注重祛瘀。

1.4 上熱下寒 與成人所不同的是，青少年生機蓬勃，在生機活潑之際，陽氣升發(fā)，氣血旺盛，如飲食起居稍不注意則易陽熱亢盛，營血日漸偏盛，則引起血熱外壅、體表絡(luò)脈充盈、氣血郁滯，因而發(fā)病[5]。頭為諸陽之會，熱勢炎上，因此該類痤瘡主要分布在額、面頰、背部。望診面部常見油膩不潔，舌紅苔黃稍厚。但因熱勢往上，中焦之陽不足則見便溏，少腹冷痛。下焦之陽不足，則可見痛經(jīng)，下肢足背冰冷。因此，青少年痤瘡更多見濕熱在上焦，而虛寒在下焦，表現(xiàn)為上熱下寒的特殊證型，治療上當(dāng)清熱與溫陽并舉。此時，藥方當(dāng)中的藥物寒熱配比需精準(zhǔn)把握，如稍不慎，則清熱之藥易損傷陽氣，使下焦之寒愈發(fā)加重。

2 溫針灸治痤瘡之理

溫針灸是針刺與艾灸結(jié)合應(yīng)用的一種方法，適用于既需要留針又適宜用艾灸的病癥[6]?；矢χk重視針灸同施之道，孫思邈提倡“針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也”，認(rèn)為針灸宜同用[7]。臨床上傅教授除運用溫針灸溫通經(jīng)絡(luò)外，尚運用此法以引火歸元、活血散結(jié)及補腎滋陰，從而達到治療痤瘡的目的。

2.1 疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀“諸病皆因血氣壅滯，不得宣通”，意思是經(jīng)絡(luò)不通暢導(dǎo)致臟腑之間的聯(lián)絡(luò)受到影響，進而使周身氣血運行不暢[8]，其表現(xiàn)于面部則可發(fā)為痤瘡。溫針灸通過針刺及艾灸的聯(lián)合作用，熱力下達深層，經(jīng)脈得溫，氣血運行通暢，氣行則血行，血行則瘀散，痤瘡自消。

2.2 補腎滋陰、引火歸元 溫針灸除具有溫通的作用外，還能滋陰補腎，引火歸元?！兜は姆ā酚涊d灸肺俞穴治療肺癆咯血，發(fā)熱肌瘦等陰虛所致之癥。痤瘡患者往往經(jīng)常熬夜，則易耗傷腎水?！案文I同源”，腎水既虧，肝失濡養(yǎng)，肝腎陰虛，龍雷之火上越[9]。故而治療當(dāng)引火歸元。此時用溫針灸委中、太溪、關(guān)元之穴，使陽得以生，陽生陰長，可達到補腎滋陰之效，腎水充足，制約虛火，虛火下潛安于本位，則痤瘡可愈。

2.3 以熱制熱、托毒外出《醫(yī)學(xué)入門·灸法》記載“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”，說明灸法治療熱病時，因為火以暢達，可拔引熱毒。吳師機的《理德駢文》論述熱證之所以可以用艾灸的方法使之外發(fā)是由于熱可以使郁阻的東西暢達，也可以根據(jù)同氣相求的道理，使多余的熱邪得以外出[10]。有學(xué)者則認(rèn)為，熱病行灸法可除皮膚、經(jīng)絡(luò)和臟腑之熱，運用廣泛[11]。傅教授認(rèn)為，痤瘡雖熱，但不禁灸，溫針灸可透熱，托毒外出，從而達到治療痤瘡的目的。

3 選穴思想

3.1 主穴當(dāng)以清除表熱

3.1.1 表證首選太陽經(jīng) 傅教授認(rèn)為，痤瘡發(fā)病的標(biāo)為表熱，治療上需祛表熱。而“太陽統(tǒng)攝營衛(wèi)、主一身之表”，“表”泛指人體體表的皮毛、腠理、肌肉等，是皮膚病發(fā)病的主要部位。且太陽為關(guān)，隋朝楊上善曾注“夫為門者具有三義：一者門關(guān)，主禁者也，膀胱足太陽脈主禁津液，及于毛孔，故為關(guān)也”[12]，可見膀胱經(jīng)在皮膚病發(fā)病及治療當(dāng)中的重要性。有學(xué)者從皮膚免疫學(xué)進行探討，發(fā)現(xiàn)在足太陽膀胱經(jīng)循行部位進行推拿等治療，可提高皮膚的免疫功能，初步解釋了太陽主表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制[13]。因此在治療痤瘡該類表證時，可選擇足太陽膀胱經(jīng)，以直達病所。

3.1.2 合治內(nèi)腑“合治內(nèi)腑”來源于《靈樞·邪氣臟腑病形》，“合”治下合穴，意即用下合穴可治療六腑疾病。六腑功能當(dāng)以通為用，以降為順，下合穴位于下肢膝關(guān)節(jié)以下，有利于引導(dǎo)六腑之氣向下，使六腑之氣順降和調(diào)[14]。痤瘡之發(fā)病，歸結(jié)于熱泛于上、發(fā)于表，治療當(dāng)通其腑、引其熱。起于頭面部之足三陽經(jīng)循行經(jīng)過臟腑后達到足部，若腑氣不通，經(jīng)脈循行不暢，則無法將頭面之火引至其本位關(guān)元處。因此，在痤瘡的選穴上，下合穴為引火歸元的重要選穴。

3.1.3 合二為一選委中 委中，穴名源自于《靈樞》中“委而取之”。以其穴在膝腘窩中央，委曲之處，故名“委中”[15]，屬足太陽膀胱經(jīng)，為膀胱之合穴、下合穴。古今認(rèn)為委中穴具有活血通絡(luò)、益腎利尿、息風(fēng)解痙、清熱解毒之效，是治療全身性疾病的重要穴位[16]。《靈樞·靈蘭秘典論》載“三焦者，水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”說明三焦和膀胱均為水液代謝的重要臟腑。痤瘡患者，面部油膩，均因水液代謝受阻，因此對于面部油膩的痤瘡患者，需考慮膀胱的功能是否受阻。

基于以上考慮，傅杰英教授在治療痤瘡上，首選委中穴行溫針灸，以清上焦熱、引火歸元、順暢腑氣、通調(diào)水道，頭面部之熱得以歸元，腑氣得通，水液調(diào)節(jié)順暢，痤瘡形成之要素得清，可獲得良好的治療效果。

3.2 配穴需從體質(zhì)出發(fā) 傅杰英教授堅持中醫(yī)治未病的思想，通過調(diào)理體質(zhì)達到治療疾病、減少發(fā)病的目的。委中穴在青少年痤瘡的治療上效果明顯，然辨證選擇合適的配穴予以輔助更佳。因此在臨床治療痤瘡的過程中，要同時兼顧患者其他癥狀和不適，綜合調(diào)理。如患者下足部冰冷明顯，則在溫針灸委中的基礎(chǔ)上，聯(lián)合承山、涌泉穴溫針灸，三者共用達到溫通下焦，引火歸元的目的。因痤瘡患者常自行服用涼茶亦或苦寒傷胃之藥物，當(dāng)出現(xiàn)胃腸功能失調(diào)者，或既往有慢性胃炎或腸炎等疾患時，常表現(xiàn)為大便黏爛，需加胃三針（中脘、關(guān)元、足三里）、天樞穴。如有婦科疾病患者，如痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)等，則需加用陰三針；若眠差，則加用定神針（百會、印堂、太陽）等[17-18]。傅教授認(rèn)為，從調(diào)理體質(zhì)出發(fā)，解決患者伴隨的問題，能夠增加患者對于針灸的信心，提高患者依從性。

4 預(yù)后調(diào)攝

4.1 清熱有道，固護脾胃 痤瘡的治療離不開清熱。清熱藥藥性多寒涼，除常見的脾胃損傷導(dǎo)致的腹瀉外，還見因寒涼攻伐下焦，腎陽受損而致女性患者月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)。在治療痤瘡的問題上，必須謹(jǐn)慎清熱。痤瘡為損美性疾病，但為治療痤瘡而損脾敗胃、下焦受寒實屬得不償失。傅教授治療痤瘡主張少吃清熱藥，慎吃苦寒藥。針灸用以治療痤瘡，可避免藥毒傷身的弊端。對于臟腑的傷害及副作用相對少，達到勿傷其本的目的。

4.2 調(diào)暢情志，通郁除慮 到醫(yī)院就診的青少年痤瘡患者往往久病不愈，過于重視自己的外貌，甚至在人際交往中受挫，因此常常伴有焦慮，自卑等心理疾患。而心理因素又會導(dǎo)致痤瘡經(jīng)久難愈。溫針灸治療痤瘡的療效需要一定的時間，因此要在綜合判斷患者病情后與患者積極溝通，使其對痤瘡這個疾病有更好的認(rèn)識，轉(zhuǎn)移患者注意力，放松心情。這也是傅杰英教授在治療疾病過程中注重調(diào)神的體現(xiàn)[19]。而鞏文花[20]的研究表明對痤瘡患者進行心理干預(yù)顯著提高治療的有效率、改善患者的焦慮及抑郁情緒，有效提高患者的生活質(zhì)量。

5 驗案分享

張某，男，15 歲，于2018 年6 月15 日就診。主訴：面部皮膚反復(fù)丘疹2 年余。2 年前患者面部出現(xiàn)紅色丘疹，時發(fā)膿皰，皮膚油膩。曾在外院行激光、口服中西藥等治療，效果不明顯，遂來尋求針灸治療。刻診：患者面部紅色丘疹，散在膿包，大便溏，小便偏黃，睡眠欠佳，夢多，舌紅，苔微黃，脈滑數(shù)?；颊唧w型較瘦，四肢容易冰涼。診斷：痤瘡（上熱下寒）。治則：清熱祛濕溫陽健脾。取委中、承山、涌泉三穴溫針灸，肝俞、脾俞斜刺，足三里、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、三陰交直刺；留針30 分鐘。囑患者避免熬夜，避免辛辣刺激食物，暫勿使用護膚及化妝用品。一周后復(fù)診，患者訴治療當(dāng)晚睡眠得到較大改善，未見新發(fā)丘疹。用此法隨癥加減治療每周一次，1 月后，炎性紅色丘疹顏色變淡，未見新發(fā)膿皰；治療2 月后，皮疹消退，遺留少許色素沉著，睡眠正常，大便成形。

按：結(jié)合患者四診所得，為典型的上熱下寒的體質(zhì)，上熱則表現(xiàn)為心煩難眠，下寒表現(xiàn)為便溏肢冷，治療的重點在調(diào)其寒熱，故取委中溫針灸溫通其經(jīng)、托毒外出、引火歸元；肝俞、脾俞疏泄其上部之熱；承山、涌泉引火歸元使其寒熱得以平調(diào)；三陰交使?jié)竦靡韵吕蛔闳?、關(guān)元則健脾，脾健則濕能化；內(nèi)關(guān)一則取其安眠之效，二則制約溫針灸之熱。組穴在把握體質(zhì)的基礎(chǔ)上，加與運用經(jīng)驗穴委中作為治療青少年痤瘡的重要選穴，達到良好的效果。

6 總結(jié)

青少年處于人生的生長階段，其正由孩童時代的“純陽之體”向成人之間的陰陽平衡過度。痤瘡的治療避免不了清熱之法，若一昧運用大寒大苦之法去清其熱，勢必傷及體內(nèi)的陽氣，而后引發(fā)其他不適。傅杰英教授針對青少年這一特殊人群，使用溫針灸委中穴的方法，能使上浮于頭面部的熱得以下沉以歸于本位，灸到熱除，痤瘡自消，免去中藥清熱而傷陽氣的弊端。