夏麗彬, 姜財(cái),, 郭進(jìn)華, 郭苗苗, 李小梅, 余圣賢, 章晨, 林忠華△,

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué), 福建福州 350001；2.福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院, 福建福州 350000；3.福建省立醫(yī)院, 福建福州 350001；4.福建醫(yī)科大學(xué), 福建福州 350001）

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上最常見的一種運(yùn)動(dòng)損傷, 在所有的運(yùn)動(dòng)損傷中所占比重為15%～20%。踝關(guān)節(jié)急性扭傷以后, 由于沒有及時(shí)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等原因, 有20%～40%的患者會(huì)發(fā)展成為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Chronic Ankle Instability,CAI）[1]。CAI的兩個(gè)重要致病因素是機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Mechanical Ankle Instability,MAI）和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functional Ankle Instability,FAI）[2]。前者是指由于韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨病變等原因?qū)е碌慕馄式Y(jié)構(gòu)不穩(wěn)；后者多由神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)控制障礙或功能紊亂導(dǎo)致, 亦可由機(jī)械性不穩(wěn)逐漸發(fā)展而來, 即周圍結(jié)構(gòu)性的損害可逐漸引起神經(jīng)肌肉控制的改變[3]。CAI通常會(huì)出現(xiàn)本體感覺減弱, 下肢肌力退化或者肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)、韌帶松弛以及關(guān)節(jié)功能障礙等, 臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟腳、反復(fù)扭傷等癥狀, 這在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被稱作“踝縫傷筋”, 它是一種神經(jīng)動(dòng)作控制機(jī)能失調(diào)綜合征[4]。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)嚴(yán)重影響了患者的運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。

目前國內(nèi)外針對(duì)CAI的干預(yù)方式主要包括手術(shù)治療、保守治療（矯形器或者訂制專門的鞋子）或者是一些功能訓(xùn)練。中醫(yī)的傳統(tǒng)功法訓(xùn)練也是CAI的治療手段之一。而太極拳作為中國的傳統(tǒng)功法之一, 在世界各地被廣泛使用, 并且太極拳可以改善老年人姿勢(shì)控制能力與平衡功能已經(jīng)在臨床上得到證實(shí)[4]。太極拳是受太極陰陽轉(zhuǎn)化理論指導(dǎo)的, 太極拳的產(chǎn)生也是在太極理論形成以后出現(xiàn)的[8]。太極拳動(dòng)作講究柔和而平穩(wěn), 意領(lǐng)身隨, 連貫均勻, 以腰為軸, 上下相連, 虛實(shí)分明, 靈活自然, 強(qiáng)調(diào)心靜、體松、全身肌肉張馳有序, 使內(nèi)在的意、氣、神與外在的肢體動(dòng)作協(xié)調(diào)統(tǒng)一, 即中醫(yī)所說的“陰陽平調(diào)”。太極拳的練習(xí)要求外部九個(gè)主要關(guān)節(jié)（頸、脊、胯、腰、踝、肩、肘和腕）先后貫穿, 這種每個(gè)關(guān)節(jié)相互貫穿的運(yùn)動(dòng)形式對(duì)加強(qiáng)四肢關(guān)節(jié)功能起著重要作用, 可以有效改善四肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[9]。并且太極拳動(dòng)作講究“兩腳宜分虛實(shí), 起落猶如貓行?！逼渲刑嵯ズ推筒睫D(zhuǎn)換中獨(dú)有的內(nèi)收和內(nèi)翻需要肌肉協(xié)調(diào)用力和主動(dòng)拉伸可以增加足踝的靈活性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍, 如提膝時(shí)足踝微微繃緊而非松垮無力, 以微微給力的“虛”為接下來的“實(shí)”做準(zhǔn)備, 這些動(dòng)作同時(shí)會(huì)增加足踝的本體感覺。而“起落猶如貓行”使得太極拳練習(xí)過程中足踝運(yùn)動(dòng)方式多為復(fù)合運(yùn)動(dòng), 復(fù)合運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可以讓足踝周圍肌肉、足底肌肉及小腿肌肉得到全方位的練習(xí), 同時(shí)也更好地激活不常用的關(guān)節(jié)和韌帶, 誘發(fā)滑膜液滲出, 起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)作用, 對(duì)足踝傷病的預(yù)防和康復(fù)提供重要的幫助。近年來, 隨著傳統(tǒng)功法受到廣大體育愛好者的青睞, 越來越多的學(xué)者也關(guān)注于太極拳對(duì)下肢穩(wěn)定性的研究, 本文系統(tǒng)性地回顧了近年來的其相關(guān)文獻(xiàn), 針對(duì)太極拳改善CAI患者的病理機(jī)制及臨床療效進(jìn)行概況, 旨在為太極拳預(yù)防CAI的臨床應(yīng)用價(jià)值提供參考依據(jù)。

1 CAI的病理機(jī)制

不少研究表明[10], CAI可能與肌肉激活率改變、本體感覺受損和平衡控制能力下降有關(guān)。由于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)為踝關(guān)節(jié)周圍的大小肌群以及踝關(guān)節(jié)的本體感覺和肌肉神經(jīng)的控制力[11], 那么這些因素的改變必然會(huì)影響到踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

1.1 踝關(guān)節(jié)肌力

運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)的作用肌由小腿后側(cè)的屈肌和小腿的前側(cè)的伸肌組成。據(jù)報(bào)道[11], 一些副肌群（特別是在軀干和臀部）也在CAI患者身上作為一種代償策略來維持平衡時(shí)被激活。CAI患者在運(yùn)動(dòng)過程中, 特別是跑跳的時(shí)候, 他們的脛骨長(zhǎng)肌、腓骨長(zhǎng)肌處的肌電信號(hào)有不同程度的減弱, 需要其他肌肉的保護(hù)代償來維持平衡[13]。錢菁華的研究也表明[14], CAI患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌、外翻肌和膝伸肌肌無力, 通過調(diào)節(jié)肌肉的激活方式反應(yīng)性活動(dòng), 可以改變近端關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制機(jī)制, 從而提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。余慧[15]的研究也再次驗(yàn)證這一觀點(diǎn), 并發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)會(huì)造成下肢生物力學(xué)的改變, 從而影響其他關(guān)節(jié), 導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性減弱。

1.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺, 一般包括位置覺、力覺、運(yùn)動(dòng)覺[16]。由于動(dòng)作的控制由本體感覺的傳入、中樞神經(jīng)的加工、以及動(dòng)作的輸出組成[16], 所以往往會(huì)在CAI患者中觀察到神經(jīng)系統(tǒng)通路和感覺輸入的改變, 這就造成了患者的平衡能力的損害。研究發(fā)現(xiàn)[18], 與未受傷的對(duì)側(cè)肢體相比, CAI患者的的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻動(dòng)覺、被動(dòng)和主動(dòng)關(guān)節(jié)位置感以及踝關(guān)節(jié)跖屈動(dòng)覺受損, 與健康人相比, CAI中的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻動(dòng)覺和主動(dòng)關(guān)節(jié)位置覺受損。Marco Hagen[19]等人的表明24°旋后角的關(guān)節(jié)位置覺降低, 并且在評(píng)估CAI受試者的旋前和旋后本體感覺時(shí), 必須考慮解剖距下關(guān)節(jié)軸。CAI患者的患側(cè)踝關(guān)節(jié)的位置覺相較于正常人來說較弱。張秋霞[19]將受試者踝關(guān)節(jié)跖屈肌群對(duì)25%最大等長(zhǎng)峰值力矩值作為肌肉力覺, 發(fā)現(xiàn)FAI患者存在低負(fù)荷力覺不足的情況。所以CAI與踝關(guān)節(jié)的本體感覺密切相關(guān)。

1.3 平衡能力

平衡能力影響著CAI患者損傷的發(fā)生率[21]。Hong-Jae Lee[22]在其研究中提到功能不穩(wěn)定是導(dǎo)致反復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷的一個(gè)原因。人體的平衡能力一般分為動(dòng)態(tài)平衡和靜態(tài)平衡兩種。CAI患者的動(dòng)、靜態(tài)平衡能力都比正常人弱, 除了本體感覺和神經(jīng)肌肉控制受損外, 肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）等其他因素也會(huì)導(dǎo)致CAI患者的平衡障礙[23]。由于CAI患者的踝關(guān)節(jié)本體感覺弱, 致使患者踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能、空間位置覺以及肌力大幅度減弱, 從而大大降低了患者的動(dòng)態(tài)平衡能力。CAI患者的單、雙側(cè)動(dòng)態(tài)平衡能力都比正常人弱, 雙側(cè)CAI患者尤為明顯, 單側(cè)CAI患者的患側(cè)（單足）也比較健側(cè)來說更弱。但也有研究[24]認(rèn)為, CAI患者雙腳站立時(shí)動(dòng)態(tài)平衡能力跟正常人相比沒有特別顯著的差別。但作者認(rèn)為這可能與這可能與雙腳站立測(cè)試時(shí)患側(cè)負(fù)重較患側(cè)單腳負(fù)重減少有關(guān)。并且有兩篇meta分析[25,26]顯示, 無論是通過靜態(tài)測(cè)試還是動(dòng)態(tài)測(cè)試來評(píng)估平衡, CAI患者的患側(cè)腳踝的平衡能力相較于健康腳踝來說更差。Cailbhe Doherty[27]的研究也認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者在動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估中表現(xiàn)出雙側(cè)和近端感覺運(yùn)動(dòng)控制缺陷, 并且這些缺陷與在執(zhí)行任務(wù)時(shí)的站姿、肢體運(yùn)動(dòng)學(xué)輪廓和COP行為的改變相一致。但張陽等人的另一項(xiàng)研究表示[28], 不論是與正常人相比, 還是與自身的健側(cè)足相比, 單側(cè)FAI者患側(cè)足的平衡能力相較來說都比較弱, 并且, FAI患者自身產(chǎn)生代償功能, 當(dāng)患側(cè)足平衡能力缺失時(shí), FAI患者健側(cè)足的平衡能力對(duì)比正常人來說更好。

2 太極拳改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床療效

由于CAI患者的踝關(guān)節(jié)功能本身就存在許多不足, CAI患者如果沒有接受有效的治療, 那CAI患者的踝關(guān)節(jié)肌力、本體感覺以及平衡控制能力都會(huì)進(jìn)一步惡化。因此, 如何科學(xué)地治療CAI也成為了熱點(diǎn)。而太極拳作為傳統(tǒng)功法的一種, 講究動(dòng)作輕松柔和、緩慢均勻, 這要求練習(xí)者對(duì)自身肌肉力量、平衡等有很強(qiáng)的控制能力。并且按照太極拳的練習(xí)方式, 可以使關(guān)節(jié)盡可能減少關(guān)節(jié)附近的肌肉韌帶等的緊張感, 可以降低關(guān)節(jié)附近的肌肉韌帶等其對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響, 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。近期的Meta分析[29]也表明太極拳對(duì)于增強(qiáng)下肢肌力、改善下肢穩(wěn)定性有顯著效果。

2.1 太極拳可增強(qiáng)下肢肌肉力量

肌肉力量是身體活動(dòng)的力量來源, 也是維持人體穩(wěn)定性的基礎(chǔ)。在太極拳練習(xí)過程中, 身體負(fù)荷都由下肢所承載, 并且在運(yùn)動(dòng)過程中, 踝關(guān)節(jié)附近肌肉一直處于舒張-收縮狀態(tài), 可以有效增強(qiáng)患者的下肢肌肉力量, 能改善受試者的踝關(guān)節(jié)肌肉功能[30]。李旭龍等[31]在對(duì)比太極拳和健美操對(duì)大學(xué)生靜態(tài)平衡能力影響時(shí)發(fā)現(xiàn), 太極拳運(yùn)動(dòng)時(shí)受試者下肢的脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)肌電信號(hào)均顯著升高, 說明太極拳可有效增強(qiáng)患者的脛骨前肌和腓腸肌內(nèi)側(cè)的肌力。王會(huì)會(huì)等[32]在研究24式太極拳典型動(dòng)作的下肢生物力學(xué)特征時(shí)也發(fā)現(xiàn)在24式太極拳練習(xí)過程中, 無論是專業(yè)組還是普通組, 太極拳對(duì)下肢各部位肌肉的激活程度都有所不同, 所以在太極拳運(yùn)動(dòng)過程中, 小腿肌肉、髖關(guān)節(jié)及大腿周圍的小肌群肌肉的肌力更高, 說明太極拳可以有效地增強(qiáng)的肢運(yùn)動(dòng)肌群肌力, 提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。和健身運(yùn)動(dòng)走相比, 太極拳運(yùn)動(dòng)可以帶動(dòng)肌肉收縮和舒張的交替轉(zhuǎn)換, 使受試者的下肢肌力在運(yùn)動(dòng)中顯著提高, 并且在運(yùn)動(dòng)過程中, 受試者的原動(dòng)肌、協(xié)同肌和對(duì)抗肌之間互相協(xié)調(diào)配合, 因而可以發(fā)揮出更大的力量, 能很好地改善踝關(guān)節(jié)下肢肌力, 增強(qiáng)下肢穩(wěn)定性[33]。

2.2 太極拳可改善本體感覺

目前, 本體感覺被認(rèn)為是影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要因素。王剛[34]等人發(fā)現(xiàn)比起康復(fù)功能訓(xùn)練, 太極拳干預(yù)可以顯著提高FAI患者的踝關(guān)節(jié)位置覺, 并且提高了踝關(guān)節(jié)的肌肉力覺。與此同時(shí), 在視覺輔助下, 16周的太極拳干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)本體感覺的效果顯著, 但沒有視覺輔助下的太極拳干預(yù)對(duì)踝關(guān)節(jié)并沒有達(dá)到預(yù)期效果, 但近期的研究發(fā)現(xiàn)[34], 長(zhǎng)期練習(xí)太極拳（3～5年）的人即使在沒有視覺輔助下也表現(xiàn)出更好的姿勢(shì)穩(wěn)定性。所以16周的太極拳沒有達(dá)到預(yù)期效果, 這有可能是干預(yù)時(shí)間不足導(dǎo)致的, 未來的研究需要更長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)來驗(yàn)證是否在沒有視覺輔助下的太極拳干預(yù)能達(dá)到增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺的效果。周魯平[37]在不同練習(xí)方式對(duì)老年女性踝關(guān)節(jié)本體感覺影響的研究中表明, 隨著太極拳練習(xí)時(shí)間的的延長(zhǎng), 踝關(guān)節(jié)跖屈本體感覺明顯增強(qiáng), 并且太極拳可以較長(zhǎng)時(shí)間的維持人體足部踝關(guān)節(jié)本體感覺的效用。

2.3 太極拳可提升下肢平衡能力

在太極拳改善踝關(guān)節(jié)平衡能力的研究上, IWen Penn[38]的研究發(fā)現(xiàn), 不論是個(gè)體化太極拳還是傳統(tǒng)太極拳, 老年人Berg平衡量表評(píng)分都有顯著提高。李有華[39]的研究發(fā)現(xiàn), 和肌內(nèi)效貼相比, 6周太極拳干預(yù)能顯著提高FAI姿勢(shì)控制如動(dòng)態(tài)平衡、靜態(tài)平衡。David Cruz-Díaz等[39]發(fā)現(xiàn), 經(jīng)過12周的太極拳練習(xí), CAI患者的主觀穩(wěn)定性以及在SEBT的各測(cè)量方向都有很明顯的改善, 說明太極拳能夠有效改善CAI患者的踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡能力。曾茜[41]在研究太極拳、交誼舞鍛煉對(duì)老年女性平衡能力的影響時(shí)發(fā)現(xiàn), 長(zhǎng)期規(guī)律的太極拳鍛煉對(duì)老年人的動(dòng)、靜態(tài)平衡能力有非常顯著的提高, 且太極拳鍛煉對(duì)受試者的本體感覺、前庭感覺以及下肢肌力也有顯著改善。李有華等研究顯示[42], 比起單純的太極樁訓(xùn)練, 太極拳由于其單腿支撐、邁步如貓行的運(yùn)動(dòng)形式, 以自身體重為負(fù)荷、以重心高低位負(fù)荷強(qiáng)度變化為特征, 可以有效改善受試者FAI患者的動(dòng)態(tài)平衡能力, 與此同時(shí)受試患者的靜態(tài)平衡能力也得到了有效的改善。Li和他的團(tuán)隊(duì)[42]發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定性有限的任務(wù)中, 太極比基于阻力對(duì)抗的鍛煉方式或低沖擊拉伸更有效地提高姿勢(shì)的穩(wěn)定性。

3 總結(jié)

太極拳因具有不受場(chǎng)地限制, 無需借助特殊的器械, 簡(jiǎn)便易學(xué)等特點(diǎn), 國內(nèi)外均有較多關(guān)于練習(xí)太極拳改善姿勢(shì)控制能力的報(bào)道。但是, 雖然已經(jīng)有不少研究表明已經(jīng)證明通過長(zhǎng)期太極拳鍛煉干預(yù), 對(duì)改善踝關(guān)節(jié)肌力、本體感覺以及平衡能力有一定療效, 增強(qiáng)了患者踝關(guān)節(jié)的本體感覺、核心肌力以及穩(wěn)定性等, 但仍缺乏大樣本、多中心的高質(zhì)量研究證實(shí)太極拳改善踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的其確切療效, 尚需要更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的支持及充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù), 有待于進(jìn)一步探索, 為太極拳干預(yù)CAI提供更多的理論依據(jù)。因此, 我們認(rèn)為在未來的研究中可以考慮設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)計(jì)劃增大樣本量, 設(shè)計(jì)不同干預(yù)周期, 同時(shí)針對(duì)CAI的特點(diǎn)設(shè)計(jì)針對(duì)性的太極拳練習(xí)招式, 如增大樣本量等, 并且結(jié)合更為客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo), 比如評(píng)定量表、足底壓力或表面肌電等參數(shù), 來量化太極拳對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的療效, 為臨床提供一個(gè)更為切實(shí)有效的治療方式。