程愛華，孫善斌

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)院第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061）

頸椎病是臨床中較常見的退行性疾病，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[1]，在人群中頸椎病的患病率高達(dá)18%以上，其中長期伏案工作者的發(fā)病率更高。目前西醫(yī)對于該病的治療多采用手術(shù)、西藥等方法，短期內(nèi)可能會(huì)緩解癥狀，但是極易復(fù)發(fā)，治療效果尚未讓人滿意。孫善斌，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，臨床工作數(shù)十載經(jīng)驗(yàn)豐富，對于頸椎病的治療有其獨(dú)到的見解，現(xiàn)筆者將孫師的臨床經(jīng)驗(yàn)與各位同仁分享，總結(jié)如下。

1 基于營衛(wèi)理論對頸椎病的認(rèn)識(shí)

頸椎病在中醫(yī)古籍中歸屬于痹證范疇，《素問·痹論》篇曰：“榮者，水谷之精氣，衛(wèi)者，水谷之悍氣也，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！泵鞔_的指出痹癥是因?yàn)闄C(jī)體的營衛(wèi)失和，同時(shí)感受風(fēng)寒濕諸邪所導(dǎo)致。風(fēng)、寒、濕是痹證發(fā)生的外在條件，營衛(wèi)失和是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，“營衛(wèi)不和”是痹證從組織改變發(fā)展到病理損害的病理本質(zhì)，可以影響循環(huán)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，使機(jī)體正常的免疫功能受到損害[2]。孫師認(rèn)為營衛(wèi)不和，百病乃生，營衛(wèi)若不與風(fēng)寒濕氣合則不為痹，故治痹時(shí)總的治則為調(diào)和營衛(wèi)。痹癥初起多為衛(wèi)氣淤滯，病久及營，正虛血瘀是貫穿本病的始末，正如《類證治裁》中提及：“諸痹……良由營氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。侯冠群[3]等研究表明，營衛(wèi)與氣血為體用關(guān)系，衛(wèi)之體以氣論，營之體以血概之，氣血之循行即為營衛(wèi)，故能通過方藥調(diào)臟腑之氣血、針灸經(jīng)絡(luò)以通調(diào)營衛(wèi)。痹癥早期的治療孫師重在祛邪，后期營衛(wèi)虧損，為本虛標(biāo)實(shí)之證，重在補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，活血化瘀以治標(biāo)。

2 孫善斌主任治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 分型辨證選方

2.1.1 調(diào)和營衛(wèi)在表，方用桂枝湯

桂枝湯出自《傷寒論》，雖用藥少，但臨床應(yīng)用廣泛。桂枝湯中的桂枝、生姜和甘草性味辛甘，能化衛(wèi)陽；芍藥、大棗性味酸甘，能化營陰，炙甘草益氣補(bǔ)中，使?fàn)I衛(wèi)生化?，F(xiàn)代研究表明，桂枝辛散，其有效成分桂皮醛能擴(kuò)張血管、促進(jìn)發(fā)汗；白芍苦微寒，其有效成分芍藥苷可調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛[4]。早期痹癥多為表證、實(shí)證，臨床風(fēng)寒濕痹證最為常見，表現(xiàn)頸部疼痛明顯，治療以祛邪為主。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的代表方，孫師運(yùn)用時(shí)強(qiáng)調(diào)桂、芍的配比，二者相合，一治衛(wèi)強(qiáng)，一治營弱。孫師認(rèn)為早期的營衛(wèi)不和主要病機(jī)是營衛(wèi)的偏盛偏衰，主要表現(xiàn)兩個(gè)方面：①衛(wèi)弱營強(qiáng)，病理偏于衛(wèi)弱，證可見惡寒微發(fā)熱、微自汗出。②營弱衛(wèi)強(qiáng)，病理偏于營弱，衛(wèi)陽郁于表，營陰弱于內(nèi)，營陰不能內(nèi)守而汗自出，表現(xiàn)為發(fā)熱汗出，多是因?yàn)楦惺芡庑?。仲景方中桂芍用?：1可調(diào)和營衛(wèi)[4]，若衛(wèi)強(qiáng)營弱者，桂枝量大于芍藥，可平?jīng)_降逆；若衛(wèi)弱營強(qiáng)者，芍藥量大于桂枝，可緩急止痛。現(xiàn)代研究表明，桂枝湯具有免疫功能、汗腺分泌、血壓雙向調(diào)節(jié)作用、抗炎、鎮(zhèn)痛、保護(hù)心血管等作用[5]。

2.1.2 調(diào)和營衛(wèi)在里或半表半里，方用當(dāng)歸四逆湯

當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》第351條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，雖只有簡要的描述，但通過分析可知當(dāng)歸四逆湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上去生姜，加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草而成，和厥陰、調(diào)營衛(wèi)以疏散寒邪、溫通陽氣。當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血虛，桂枝、芍藥調(diào)營衛(wèi)，桂枝能溫經(jīng)散寒，是上肢病癥的引經(jīng)藥，可引諸藥抵達(dá)肩、背、手指，大棗及甘草益中氣，助營血。根據(jù)臨床報(bào)道，當(dāng)歸四逆湯所治疾病以神經(jīng)系統(tǒng)、血管、骨科、婦科等疾病為多[6-7]。孫師認(rèn)為痹癥日久，多為虛實(shí)夾雜、半表半里證，可見痰瘀閉阻，肝陽上亢，阻遏氣血運(yùn)行，同時(shí)感受外邪，表現(xiàn)頸沉重，頭脹痛、頭暈、惡心嘔吐；后期多為虛證，肝腎虧損，血虛氣滯，則筋失所養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體麻木，肌肉萎縮、乏力等癥狀。痹癥中后期多為本虛標(biāo)實(shí)之證，血瘀為標(biāo)實(shí)，本虛為氣血虧虛，正虛血瘀貫穿本病的始末，引用李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》的觀點(diǎn)：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故常用當(dāng)歸四逆湯來扶正祛邪，調(diào)和營衛(wèi)，同時(shí)加當(dāng)歸、僵蠶等活血行氣之品，使血行筋舒，冷痛自緩?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸四逆湯還具有改善末梢及全身血液循和抗炎鎮(zhèn)痛的功效[8]。

2.2 基于營衛(wèi)理論行針刺手法

現(xiàn)代研究表明，營衛(wèi)不和會(huì)影響循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)行，針刺可以改善人體免疫系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞再循環(huán)，從而達(dá)到治療疾病的作用[2]。針刺治療痹癥，孫師強(qiáng)調(diào)調(diào)衛(wèi)氣，使?fàn)I衛(wèi)不與外邪“合”，通過提插補(bǔ)瀉來抑制其太過，推動(dòng)其不足，從而糾正營衛(wèi)失和的病理狀態(tài)。提插補(bǔ)瀉是以營衛(wèi)分布的深淺為依據(jù)，以調(diào)整榮衛(wèi)內(nèi)外的陰陽之氣為目的的操作方法[9]，針刺時(shí)根據(jù)表里辨證分型，若病在表者，證見惡寒、疼痛明顯者，采用提插瀉法，淺刺以祛邪為主；病在里或者半表半里者，證見乏力、肢體麻木等，采用提插補(bǔ)法，深刺以溫補(bǔ)為主，使機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘，營衛(wèi)調(diào)和”的狀態(tài)。

主穴：百會(huì)、大椎、頸夾脊穴、合谷、太沖，理論依據(jù)：百會(huì)位于頭頂，能夠通達(dá)陰陽脈絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽平衡；大椎位于督脈，為“三陽、督脈之會(huì)”，可以使頸、肩、背部經(jīng)脈通調(diào)。頸夾脊穴伴太陽經(jīng)而行，位于督脈兩旁，使太陽經(jīng)以及督脈的經(jīng)脈通暢，氣血上行，從而營養(yǎng)腦竅，改善局部的血液循環(huán)。治療痛癥時(shí)，孫師強(qiáng)調(diào)“調(diào)神”的重要性，認(rèn)為疼痛的產(chǎn)生與心神有關(guān)，所以可以通過“調(diào)神”，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣血通暢，故能“通而不痛”。張道宗教授認(rèn)為凡督脈主干及分支循行經(jīng)過部分的穴位都有通督調(diào)神的作用[10]，故臨床選取百會(huì)、大椎、頸夾脊穴，達(dá)到止痛的功效。合谷、太沖兩穴均為針灸臨床治療中的要穴，常配伍使用，稱為四關(guān)穴，其具有“開通四肢關(guān)節(jié)”之意。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴偏于調(diào)氣，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴偏于調(diào)血，合谷調(diào)氣中之血，太沖理血中之氣，是一組具有氣血同調(diào)、陰陽同調(diào)作用的調(diào)和營衛(wèi)針灸處方[11]。肢體痹痛是由于氣血閉阻凝滯或氣血虧虛不能濡養(yǎng)所致，故屬痹癥范疇的疾病均可選四關(guān)穴，既可補(bǔ)氣又可補(bǔ)血，鼓舞營衛(wèi)之氣循行不息，濡養(yǎng)筋脈，使風(fēng)寒濕邪無處稽留。

特殊操作手法：傳統(tǒng)的極泉穴，位于腋區(qū)，腋窩中央，腋動(dòng)脈搏動(dòng)處，為了安全起見，操作中醫(yī)者用左手固定患肢的肘關(guān)節(jié)，使其外展，在原穴的基礎(chǔ)上延心經(jīng)下移1寸左右取穴，避開腋毛，快針刺入1寸左右，采用提插瀉法，使患側(cè)上肢出現(xiàn)1次放電感為度，后快速出針，按壓針孔1min。孫師采用的快針手法，雖不留針但是氣已得，而且快針手法刺激性更強(qiáng)，更易改善局部的血液循環(huán)，達(dá)到活血通絡(luò)，舒經(jīng)止痛的作用。極泉位于心經(jīng)上，周圍充滿了豐富的血管與神經(jīng)，張莎莎[12]研究表明針刺刺激下能激發(fā)經(jīng)氣，改善局部的血液循環(huán)，能夠緩解頸肩部疼痛及功能活動(dòng)，且臨床證實(shí)極泉穴具有改善心肌供血量[13]，使氣血調(diào)和、筋脈得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到活血通脈的，調(diào)和營衛(wèi)的作用。合谷穴作為手陽明大腸經(jīng)的合穴，既能激發(fā)衛(wèi)陽，調(diào)理氣機(jī)，又能發(fā)汗以解表瀉熱。針對手指痛麻癥狀，孫師結(jié)合經(jīng)驗(yàn)常取患側(cè)的合谷，沿著手指方向斜刺進(jìn)針，根據(jù)表里辨證施針，采用提插手法，使手指出現(xiàn)1次放電感。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 案例1

郭某，女，28歲，教師，初診：2019年7月10號。主訴：頸肩部疼痛2天?；?天前因受涼頸肩部疼痛，頭部不能自如轉(zhuǎn)動(dòng)，微惡風(fēng)寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緩。X線示：頸部椎體生理曲線變直。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（風(fēng)寒阻絡(luò)證）西醫(yī)診斷：頸型頸椎病。治當(dāng)解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，方選用桂枝湯加減。處方：桂枝15g、白芍20g、甘草8g、生姜10g、大棗10g、葛根20g。5劑水煎服，一日一劑，早晚分服。針灸處方：百會(huì)、風(fēng)池（雙）、風(fēng)府（雙）、大椎、頸夾脊穴（雙）、天宗（雙）、合谷（雙）、太沖（雙），留針30min，予紅外線燈照射。

二診：2019年7月17號，患者自述頸肩背部不適較前明顯好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈浮。囑其原方續(xù)進(jìn)5劑，以鞏固療效。

按語：案列1郭某初診頸肩部有明顯的受涼史，風(fēng)寒之邪襲表，阻滯頸肩部經(jīng)絡(luò)，結(jié)合舌苔脈象，此乃營衛(wèi)不和之表證。病程中患者肩背部疼痛不適較重，故予葛根解肌發(fā)表，祛除風(fēng)寒之邪，疏通背部經(jīng)絡(luò)。患者有微惡風(fēng)寒的表現(xiàn)，故加大白芍的劑量以行血滯，疏通頸肩背部的經(jīng)絡(luò)，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和，氣血運(yùn)行通暢。

3.2 案例2

劉某，男，53歲，公務(wù)員，2020年12月12號。主訴：頸肩部疼痛伴右側(cè)上臂痛麻2月余?；颊咴V2月前因勞累頸肩部不適再發(fā)，伴右側(cè)上臂痛麻，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服西藥以及針灸治療，癥狀未見明顯改善，病程中惡風(fēng)寒，四肢欠溫，疼痛遇寒加重，得溫或活動(dòng)后痛減，舌淡苔薄，脈沉遲。X線示：C5-6椎間盤突出。中醫(yī)診斷：項(xiàng)痹（氣血虧虛型）西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病。治當(dāng)溫經(jīng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)。方選：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸20g、桂枝10g、白芍15g、細(xì)辛5g、通草6g、甘草6g、大棗15g、制附子15g、雞血藤30g、牛膝10g。5劑水煎服，一日一劑，早晚分服。針灸處方：百會(huì)、頸夾脊穴（雙）、大椎、天宗（雙）、肩井（雙）、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）合谷（雙）、太沖（雙），留針30min，予紅外線燈照射。

二診：2020年12月18號患者自訴頸肩部疼痛好轉(zhuǎn)，頸肩部仍惡風(fēng)，右側(cè)肢體痛麻癥狀較前稍改善，偶有頭暈心悸。中藥湯劑繼續(xù)原方，當(dāng)歸量增至25g，5劑水煎服，針刺治療在原方的基礎(chǔ)上加極泉（右）。

三診：2020年12月24號頸肩背部癥狀及其他諸癥明顯緩解，囑其原方續(xù)進(jìn)5劑，以鞏固療效，后隨訪無復(fù)發(fā)。

按語：案列2劉某因勞累頸肩部不適再發(fā)，結(jié)合癥狀體征，患者平素陽虛，復(fù)感寒邪后,氣血凝滯，四肢末端得不到陽氣的溫養(yǎng)，營血不能充盈血脈，故出現(xiàn)肢體欠溫、痛麻等癥狀，方選用當(dāng)歸四逆湯加減，在此方基礎(chǔ)上加制附子溫陽通絡(luò)，牛膝以補(bǔ)益肝腎。二診因患者頸肩部仍有惡風(fēng)癥狀，根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，故將當(dāng)歸增至25g，加雞血藤20g以補(bǔ)血活血，結(jié)合患者的癥狀加刺極泉，以活血通絡(luò)，濡養(yǎng)筋脈，緩解上肢痛麻癥狀。

4 結(jié)語

隨著信息時(shí)代的飛速發(fā)展，人們的生活越來越依賴電子產(chǎn)品，長時(shí)間的伏案工作，特別是長時(shí)間低頭玩手機(jī)，導(dǎo)致越來越多的人出現(xiàn)頸椎問題，飽受頸椎病的困擾，成為臨床中的常見病。痹癥的病理本質(zhì)是“營衛(wèi)失和”，治療上孫師重在調(diào)和營衛(wèi)，正虛血瘀是貫穿本病的始末，治療早期以發(fā)散風(fēng)寒濕邪為主，方選桂枝湯；后期為本虛標(biāo)實(shí)之證，應(yīng)補(bǔ)后天營衛(wèi)之本，活血化瘀以治標(biāo)，方選當(dāng)歸四逆湯。通過整體調(diào)理配合局部治療，針?biāo)幒嫌?，辨證選方、施針以調(diào)和營衛(wèi)，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治的思想，經(jīng)過臨床觀察該治療方案臨川療效顯著，預(yù)后良好，值得借鑒與推廣。