劉 晨， 井國防， 王君業(yè)

腦卒中作為疾病致死及致殘的首要原因，不僅給患者自身帶來較大危害，同時也對社會進步和經(jīng)濟發(fā)展帶來沉重負擔。2019年我國現(xiàn)存腦卒中患者(標化率)2876.02萬人(1468.87/10萬)，死亡人數(shù)218.92萬人(127.25/10萬)，其中缺血性腦卒中約占全部腦卒中的72%[1]。由此可見，我國現(xiàn)階段腦卒中趨勢不容樂觀。

急性缺血性腦卒中最有效的治療手段包括靜脈溶栓(rt-PA)和機械取栓，能最大限度地減少患者的治療等待期，在急救時間窗內(nèi)對病變血管進行再通治療是提高急性腦卒中患者救治成功率的關(guān)鍵[2-3]。自2015年以來，我國的各級醫(yī)院都在推進卒中中心建設(shè)，隨著醫(yī)院內(nèi)部卒中綠色通道的普及和成熟，腦卒中患者的院內(nèi)診療時間明顯縮短，但是院前延誤仍然非常普遍[4]。國際醫(yī)師聯(lián)合會早已意識到院前救治對腦卒中患者的重要性，并于2016年成立了腦卒中院前急救治療組織，希望能夠給予腦卒中相關(guān)研究特別是院前研究更有力的支持，提高腦卒中患者院前急救的國際水準[5]。我國的院前急救起步于本世紀50年代初，并于1980年后逐漸發(fā)展完善，目前還處于初級階段，腦卒中院前救治流程還有待進一步優(yōu)化?，F(xiàn)將我國腦卒中院前救治流程及最新進展進行概述，希望能夠為研究者們提供借鑒，選擇出適合我國國情的腦卒中院前急救改進措施。

1 腦卒中的早期識別

1.1醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)(MPDS)的應(yīng)用

我國的120調(diào)度系統(tǒng)起步較晚，至今只有40余年的發(fā)展歷史，最早使用的調(diào)度系統(tǒng)里沒有明確的醫(yī)療信息標準，調(diào)度員只能進行簡單的信息采集和機械派車。為了更好的指導(dǎo)救援并給予科學(xué)合理的調(diào)派響應(yīng)，我國在2010年10月完成了MPDS的本土化翻譯，并于2011年1月1日在江蘇省蘇州市正式啟用，之后全國推廣，目前該軟件已應(yīng)用于國內(nèi)的110家急救中心。MPDS是一套可以嵌入現(xiàn)有的院前急救指揮調(diào)度系統(tǒng)的專業(yè)軟件，它是由美國醫(yī)學(xué)博士Clawson始創(chuàng)，并且歷經(jīng)四十余年的發(fā)展逐步完善，內(nèi)容包含40多條應(yīng)急預(yù)案。該軟件可以為撥打120電話求助的群眾提供新的服務(wù)功能：一是通過嚴謹設(shè)計的結(jié)構(gòu)化預(yù)案對呼救者進行全面快速的電話問詢， 可以較為準確地評估患者病情以及控制現(xiàn)場；二是在專業(yè)急救人員到達之前，通過電話提供可以挽救患者生命的調(diào)度生命支持(DLS)，實現(xiàn)零分鐘響應(yīng)和維持現(xiàn)場安全；三是根據(jù)呼救者提供的信息和患者病情，對調(diào)派響應(yīng)進行分級，高效合理的分配有限的急救醫(yī)療資源。

腦卒中發(fā)病的有效識別是腦卒中高效救治的開始，第一目擊者往往是普通群眾，而并非專業(yè)的醫(yī)療救護人員。由于社會經(jīng)濟水平、教育程度、地域文化等的不同，群眾對腦卒中常見癥狀的辨別能力差異較大，從某種意義上說調(diào)度員才是第一救援者[6]。接到急救電話后，調(diào)度員通過MPDS的腦卒中應(yīng)急預(yù)案，對可疑腦卒中患者進行快速的篩選和優(yōu)先調(diào)派，并在救護車到達之前給予恰當?shù)尼t(yī)療指導(dǎo)，如使患者保持正確的體位，對心臟驟停患者指導(dǎo)目擊者進行心肺復(fù)蘇等。優(yōu)先調(diào)度和派遣是院前腦卒中救治工作的一項重要職能，瑞典學(xué)者的一項臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，提高腦卒中的院前調(diào)派響應(yīng)級別，可以使溶栓率提高14%[7]。美國使用MPDS后，可以使3 h內(nèi)到達醫(yī)院的腦卒中患者達到53.2%，發(fā)病1 h內(nèi)到達醫(yī)院的腦卒中患者達到49.4%[8]。蘇州市急救指揮中心引入MPDS后，腦卒中患者市區(qū)急救車平均反應(yīng)時間縮短至9 min，出院時的腦卒中量表(NIHSS)評分及日常生活能力(BI)評分也較之前更高[9-10]。實踐結(jié)果證明，使用MPDS可以對急性腦卒中患者進行早期識別、科學(xué)評估、指導(dǎo)自救、優(yōu)先派車，能夠明顯縮短患者從發(fā)病至到達醫(yī)院急診的時間，降低患者病死率，改善患者預(yù)后。

1.2腦卒中院前評估工具的使用

急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service， EMS)是院前救護人員現(xiàn)場準確并且迅速的識別急性腦卒中患者，對下一步選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)、縮短轉(zhuǎn)運時間、減少發(fā)病至開始診療的時間起到重要作用，進而改善患者預(yù)后[11]。目前我國沒有足夠的能力在救護車上普及比較尖端的醫(yī)療設(shè)備，腦卒中的正確識別主要依靠腦卒中評估量表的使用。院前急救人員正確的使用腦卒中評估量表可以有效提高腦卒中識別率，減少患者院前延誤。

1.2.1 院前卒中篩查量表的使用 院前腦卒中評估量表可以有效幫助院前急救人員提高腦卒中識別準確率，減少院前延誤。自二十世紀中葉開始，世界各國學(xué)者相繼開發(fā)了多種腦卒中評估量表用于院前急救醫(yī)療服務(wù),目前已有約20余種院前腦卒中評估工具[12]。比較常用的有面臂言語時間試驗(face arm speech time， FAST)、辛辛那提院前卒中量表(Cincinnati prehospital stroke scale， CPSS)、洛杉磯院前卒中量表(Los angeles prehospital stroke screen， LAPSS)、墨爾本急救車卒中篩檢表(Melbourne ambulance stroke screen， MASS)、腦卒中院前評估表(medic prehospital assessment for code stroke, Med PACS)，這些量表可以幫助院前急救人員準確快速地識別腦卒中患者。這些量表盡管會納入一些假性腦卒中(stroke mimic)發(fā)作，且對后循環(huán)腦卒中的識別率較低，但可以達到較滿意的敏感度、特異度和總體準確度，很大程度上減少了院前延誤，進而改善腦卒中患者的預(yù)后[13-14]。當前美國心臟協(xié)會(AHA)建議院前急救使用 CPSS 或 LAPSS，而歐洲常用FAST，這三個量表也適用于我國院前急救，目前國內(nèi)院前急救人員普遍使用CPSS。2016年我國學(xué)者根據(jù)“FAST口訣”研制了適合中國人群使用的快速中風(fēng)識別工具“中風(fēng)1-2-0”，其中“1”即“1看一張臉，看面部或口角是否歪斜”，“2”即“2查兩只胳膊，雙上肢平舉是否存在單側(cè)無力”，“0”即“聆聽語言，是否存在口齒不清或不能言語”，把腦卒中識別與緊急醫(yī)療救援電話號碼120融合起來，通俗易懂[15]。雖然院前急救腦卒中評估工具已有了實質(zhì)性進展，但臨床上尚無一種篩查工具能夠全面測量和預(yù)測急性腦卒中，當今國內(nèi)外學(xué)者也在為研發(fā)出更加簡捷、有效的院前腦卒中評估工具而不懈努力。

1.2.2 大血管閉塞性腦卒中(LVOS)的院前識別

隨著血管內(nèi)介入治療在LVOS早期治療中的肯定，院前識別大血管閉塞(large vessel occlusion， LVO)越來越重要，因為這關(guān)系到轉(zhuǎn)送決策。Smith等[16]曾發(fā)表過一篇文章，建議完善腦卒中急救體系及各個相關(guān)機構(gòu)間的轉(zhuǎn)診制度，若不能馬上進行影像學(xué)檢查，則使用腦卒中嚴重程度評估工具來判斷患者是否存在LVO及進行血管內(nèi)治療的可能性，以保證能夠把患者及時送往可以開展血管內(nèi)治療的高級腦卒中中心。

當前全球公認且應(yīng)用最廣泛的評估腦卒中嚴重程度的篩查量表為美國國立衛(wèi)生研究院的NIHSS，多項研究表明，其評分越高，前循環(huán)腦血管閉塞的可能性越大，且與血管閉塞嚴重程度密切相關(guān)[17-18]。然而其操作復(fù)雜，檢查項目過多，不適合非神經(jīng)科醫(yī)生及院前急救常規(guī)使用?；趯IHSS進行簡化的原則，學(xué)者們研發(fā)了一系列用于快速預(yù)測LVO的腦卒中嚴重程度評估工具，如快速動脈閉塞量表(RACE)、辛辛那提院前腦卒中嚴重程度評估量表(CPSSS)、洛杉磯運動量表(LAMS)、卒中現(xiàn)場評估及分類轉(zhuǎn)運量表(FAST-ED)等。多項研究對快速預(yù)測LVO的院前腦卒中篩查工具進行效能對比，但至今尚無定論。Nazliel等[19]進行的一項研究顯示，LAMS在評估前循環(huán)LVO方面有較高的敏感度和特異度；而Lima等[20]牽頭的一項研究表明，F(xiàn)AST-ED在鑒別LVOS方面有更高的準確性。未來仍需更多的研究去對比驗證各種腦卒中嚴重評估工具，以尋找最優(yōu)的LVO院前預(yù)測量表。

2 腦卒中患者的科學(xué)轉(zhuǎn)運

腦卒中患者發(fā)病后在治療時間窗內(nèi)及時送往醫(yī)院，是達到良好預(yù)后的關(guān)鍵[21]。中國政府高度重視人民群眾的健康問題，為了減少急性缺血性腦卒中的各項延誤因素，于2017年正式啟動“中國卒中地圖建設(shè)項目”，并在全國大力推廣。迄今為止，全國共有100多個城市創(chuàng)建了溶栓地圖，包含1200多家卒中急救醫(yī)院。院前疑似急性缺血性腦卒中患者可在溶栓地圖的引導(dǎo)下，通過救護車快速的轉(zhuǎn)運至距離最近的具有救治能力的醫(yī)院。除此之外，EMS的院前預(yù)通知程序亦可以縮短腦卒中患者的診療時間。已有大量研究表明，院前預(yù)通知可以提前開啟綠色通道，提前激活院內(nèi)的腦卒中救治團隊。

腦卒中患者院前預(yù)通知方法分為四種：①電話預(yù)通知；②微信群預(yù)通知；③急救綠色通道APP預(yù)通知；④車載遠程醫(yī)療系統(tǒng)預(yù)通知。其中急救綠色通道APP自2018年正式推廣使用后，以其明顯的優(yōu)勢得到政府的支持和醫(yī)務(wù)人員的認可。急救綠色通道APP可以依托移動通信網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)院前院內(nèi)的無縫對接和醫(yī)療信息共享；抓取關(guān)鍵的時間節(jié)點進行大數(shù)據(jù)分析，由數(shù)據(jù)驅(qū)動質(zhì)控，由質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題，促進院前診療的進步和急救流程的優(yōu)化；信息化建設(shè)跟進所有救治環(huán)節(jié)，提升關(guān)鍵環(huán)節(jié)效率。

目前國內(nèi)使用救護車轉(zhuǎn)運患者的比例仍然較低，我國僅有12.5%的缺血性腦卒中患者通過急救車送往醫(yī)院[22]。有關(guān)數(shù)據(jù)[23-24]顯示，韓國和美國的腦卒中患者選擇急救車到達醫(yī)院的比例分別為33.0% 和63.7%。加拿大腦卒中患者使用救護車轉(zhuǎn)運的比例為70.0%?？梢?，我國的院前急救醫(yī)療資源由于各種原因還未被國人充分利用，國內(nèi)腦卒中患者使用急救車的比例偏低，未來還需要進一步提升急救醫(yī)療資源的使用效率。

3 腦卒中患者的院前規(guī)范診療

3.1現(xiàn)場處理

3.1.1 采集病史 快速采集相關(guān)病史，包括既往史(高血壓、糖尿病、房顫等)、近期用藥史、發(fā)病情況及進展特點。采集最重要的信息是腦卒中癥狀的始發(fā)時間，若為醒后腦卒中，則以最后表現(xiàn)正常的時間作為始發(fā)時間。掌握患者相關(guān)病史，有助于院前醫(yī)生對腦卒中患者進行鑒別診斷。

3.1.2 體位方式 腦卒中患者院前轉(zhuǎn)運最適合的體位方式目前尚無定論，但有研究[25-27]表明，平臥位有助于改善腦灌注壓及腦部血流，尤其是對于腦自動調(diào)節(jié)功能較差的患者，但也會增加患者誤吸的風(fēng)險。因此，對無低氧血癥且可以耐受平躺的腦卒中患者，取平臥位；對有誤吸、氣道阻塞風(fēng)險、懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高 15°～30°。由于院前急救需要考慮的因素較多，急救人員應(yīng)根據(jù)患者病情并兼顧其耐受性，進行個體化的治療選擇。

3.1.3 氣道保護和呼吸支持 維持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，以防止發(fā)生誤吸，必要時應(yīng)放置口咽通氣管。是否對所有的急性腦卒中患者進行吸氧治療，目前尚存在爭議。2017年Roffe等[30]對患有急性腦卒中的非缺氧性患者進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吸氧并沒有改善非缺氧患者的臨床結(jié)局。AHA/美國卒中協(xié)會(ASA)指南建議，對于低氧或血氧情況不明的患者，通常給予吸氧并保證血氧飽和度在94%以上[31]。

3.1.4 快速血糖檢測 低血糖會產(chǎn)生類似腦卒中的癥狀，因此每一位疑似腦卒中患者都必須進行快速血糖檢測。持續(xù)且嚴重的低血糖會造成不可逆性腦損傷，對于血糖低于 3.3 mmol/L的患者，應(yīng)給予葡萄糖液口服或靜脈推注；非低血糖患者需補充液體時，應(yīng)使用0.9%的氯化鈉溶液。

3.1.5 顱內(nèi)壓增高 疑似腦卒中的患者若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等、嗜睡、惡心嘔吐等癥狀，提示顱內(nèi)壓增高，轉(zhuǎn)運時可抬高床頭20°～30°以促進腦靜脈血液回流。給予滲透性利尿劑、高滲鹽水、高通氣給氧等降低顱內(nèi)壓，同時限制液體入量，避免腦血管擴張藥的使用。

3.1.6 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測 現(xiàn)場為患者做心電圖，建立靜脈通道，對患者的基礎(chǔ)生命體征給予動態(tài)監(jiān)測。如果條件允許，可以在轉(zhuǎn)運途中采集患者的血樣，到達醫(yī)院時可以立即送檢，縮短院內(nèi)救治時間?？傊械脑呵霸\療措施都可以在轉(zhuǎn)運途中完成，都要以不耽誤患者的院前轉(zhuǎn)運為前提。

3.2院前血壓管理

高血壓在急性缺血性腦卒中患者中很常見，但腦卒中早期是否應(yīng)該立刻降壓及降壓目標值等問題一直存在爭議。有大量研究表明，高血壓與缺血性腦卒中的不良預(yù)后相關(guān)，也和出血后血腫擴大有關(guān)，這些結(jié)果提示，應(yīng)對腦卒中急性期的患者進行降壓；從病理生理學(xué)角度考慮，降低血壓將減少組織血供，從而導(dǎo)致病情惡化。目前，國內(nèi)外已進行了多個試驗來探索積極降壓的效果，但均未給出統(tǒng)一的結(jié)論。

2013年我國進行的急性缺血性腦卒中降壓試驗研究[32]表明，在急性缺血性腦卒中患者中采用降血壓治療(降壓藥物不限定)，不能降低患者嚴重傷殘或死亡風(fēng)險。2019年由Bath等[33]牽頭的多中心隨機對照試驗，探究在院前應(yīng)用硝酸甘油對疑似超早期腦卒中患者進行降壓的安全性及有效性，最終結(jié)果顯示，使用硝酸甘油組與安慰劑組兩組間的患者結(jié)局無明顯差異。院前采用硝酸甘油貼片降壓是安全的，但并不能改善疑似腦卒中患者的預(yù)后，也無法減少腦卒中后殘疾的發(fā)生。該試驗設(shè)計較好，證實了院前開展腦卒中大規(guī)模研究的可行性。

ENCHANTED由澳大利亞Anderson教授發(fā)起，是一項基于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者的大規(guī)模臨床隨機對照試驗，其中Barm是一項關(guān)于強化降壓與標準降壓相比是否會改善溶栓后急性缺血性腦卒中患者結(jié)局的研究。該研究的最后結(jié)論為，強化降壓組和指南推薦降壓組患者90 d功能預(yù)后(mRS評分)及任何嚴重不良事件均無明顯差異，但強化降壓組腦出血(ICH)風(fēng)險更低。該研究提示，強化降壓可安全降低腦卒中患者的出血風(fēng)險，但并沒有改善腦卒中患者預(yù)后[34]。

這些國內(nèi)外的大型試驗也證明，目前有必要開展更多的臨床研究，以更好地發(fā)現(xiàn)再灌注治療患者早期強化降壓獲益和危害的潛在機制。

4 腦卒中院前救治的展望

移動卒中單元(mobile stroke unit， MSU)的理念由德國Fassbende博士于2003年第一次提出。2008年全球首臺MSU研發(fā)成功并投入運行，由EMS直接調(diào)派，MSU不僅有常規(guī)急救車的標準配置，還增加了多模式移動計算機斷層掃描(CT)、生化檢查設(shè)施、遠程醫(yī)療系統(tǒng)等設(shè)備，其初步的運行數(shù)據(jù)表明，MSU的使用可明顯縮短腦卒中患者從呼叫至接受診療的時間。之后MSU相繼在美國、挪威、阿根廷等國家投入使用，并取得明顯的治療優(yōu)勢。我國第一臺MSU是2017年引進，并于當年12月在河南省滎陽市開始正式運行，其運行結(jié)果提示，使用MSU在院前進行靜脈溶栓，可以縮短呼叫至溶栓用藥時間約30 min，這和國外的研究結(jié)論相似。MSU不僅可以將靜脈溶栓從院內(nèi)移至院前，提高患者在黃金救治時間內(nèi)的靜脈溶栓率，它的另一個重要優(yōu)勢為在院外通過移動CT掃描用以判斷患者的腦卒中類型，進一步?jīng)Q定轉(zhuǎn)運決策，將出血性腦卒中或LVO患者直接轉(zhuǎn)運至最近的具有救治能力的綜合卒中中心，縮短院前延誤，避免不必要的二次轉(zhuǎn)診[35]。我國的MSU目前尚未普及，仍處于使用的初級階段，很多問題需要解決，我國學(xué)者也一直致力于MSU的進一步探索和研究。2017年3月，徐如祥等自主研發(fā)了我國首臺救護車輛車載16層移動CT，其各項核心性能已達到國際標準，并且使移動 CT 在國內(nèi)的應(yīng)用成本大大降低，打破了美國核心技術(shù)獨家壟斷的現(xiàn)狀；2017年12月，陸軍總醫(yī)院建立了“多功能移動卒中單元”，其整合了4G移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、小型手術(shù)機器人、車載移動CT，成功救治了50余例腦卒中患者，帶來了移動醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)治療腦卒中的新模式。

信息技術(shù)一直推動著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，5G作為目前最新一代的移動通信技術(shù)，其高可靠、廣鏈接、低延時、大寬帶的特征，為院前急救注入了全新的概念和動力。我國多個城市已成功打造5G救護車，使患者、院前、院內(nèi)三方真正做到“零延時銜接”。5G救護車不僅可以通過高質(zhì)量虛擬現(xiàn)實(VR)技術(shù)實現(xiàn)專家遠程指導(dǎo)，還可實現(xiàn)車輛實時定位和顯示抵達時間，方便醫(yī)院及時掌握救護車動態(tài)，提前做好接診準備。2019年5月16日，全國首個基于5G技術(shù)的MSU正式建成，標志著腦卒中患者“上車即入院”新時代正式開啟。MSU是通過其車上配置的遠程醫(yī)療設(shè)備和卒中中心之間實現(xiàn)患者數(shù)據(jù)雙向傳輸，而曾經(jīng)依賴的4G網(wǎng)絡(luò)經(jīng)常會出現(xiàn)傳輸延遲、圖像卡頓、信息不同步等情況，阻礙了院前急救遠程醫(yī)療的發(fā)展，也導(dǎo)致了救治效率的降低。5G網(wǎng)絡(luò)可以實時傳輸高分辨率的影像資料，提供優(yōu)質(zhì)視頻、語音服務(wù)，院前醫(yī)生通過遠程醫(yī)療設(shè)備，可以及時流暢的和院內(nèi)腦卒中專家進行病情探討，完成對腦卒中患者的高效、及時、準確救治。目前5G技術(shù)與腦卒中院前急救的結(jié)合還處于試點階段，很多問題尚待解決，但其帶來的治療優(yōu)勢卻有目共睹，它不僅降低了治療患者的時間成本，而且也為院前遠程醫(yī)療的進一步發(fā)展奠定了扎實的技術(shù)基礎(chǔ)。

中國的院前急救體系從國外引進，落后于西方國家20年[36]。西方的EMS體系是一種多元化服務(wù)，服務(wù)者來自于社會的不同群體，以盈利為目的，服務(wù)者創(chuàng)造出一個競爭激烈的市場，促進了EMS體系的快速發(fā)展[37]。而我國的EMS歸國家所有，屬于社會福利性質(zhì)，服務(wù)者來自政府下屬部門的國家公職人員。同西方國家相比，我國的EMS優(yōu)勢在于政府可以及時進行有效干預(yù)和政策引導(dǎo)，不足在于由于缺少必要的市場競爭而發(fā)展緩慢。起步晚、發(fā)展慢導(dǎo)致我國的腦卒中院前救治水平和發(fā)達國家相比還有一定差距。如美國的MSU運行體系已相對完善，并且正在探索空中移動卒中單元(AIR-MSU)的臨床應(yīng)用[38]；而我國的MSU運行仍處于起步階段，人員配置等多個問題尚未解決。我們應(yīng)借鑒國外先進的技術(shù)理念,同我國的具體國情相結(jié)合，進一步優(yōu)化緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)，探索出中國特色腦卒中院前急救新模式；加強腦卒中救治新技術(shù)、新理念的宣傳和普及，增強群眾對腦卒中相關(guān)知識的認知；培養(yǎng)高素質(zhì)、高技能的院前急救人才，加強院前急救后備力量建設(shè)；規(guī)范各個環(huán)節(jié)的救治步驟，打造一個流暢高效的急救流程，更好地服務(wù)于人民大眾。