萬(wàn)松林，陳文豪，丁 召

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、伴隨終生的、可累及整個(gè)消化道的炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)。近年來(lái)，全球IBD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，歐美國(guó)家發(fā)病率雖趨于穩(wěn)定，但患病率仍超過(guò)0.3%。在中國(guó)，近20年的IBD病例數(shù)也在迅速增加。2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)2005—2014年間IBD的總病例數(shù)約為35萬(wàn)，預(yù)計(jì)2025年達(dá)150萬(wàn)。近年來(lái)，雖然內(nèi)科治療取得了較大進(jìn)步，大多數(shù)IBD患者仍然可能因疾病進(jìn)展出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，需要接受外科手術(shù)治療。研究表明，在CD自然病程中70%～80%的患者需要接受手術(shù)治療，其中有約30%的患者會(huì)因疾病復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)。由于疾病的長(zhǎng)期慢性消耗、炎癥活動(dòng)、感染及藥物不良作用等原因，CD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)5%～60%。研究報(bào)道CD術(shù)后并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在吻合口周圍，包括吻合口漏、腹腔感染、腸間瘺、腸外瘺、吻合口狹窄等。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)949例CD相關(guān)原發(fā)性腸切除吻合術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，CD術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的總體發(fā)生率為11.6%，而術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥是導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后短期內(nèi)再手術(shù)的主要原因。因此，本文將結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和筆者單位經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，就CD圍手術(shù)期的抉擇進(jìn)行闡述。影響圍術(shù)期抉擇的相關(guān)因素可以從兩個(gè)方面分析：患者的整體(全身)因素和局部因素。整體因素包括一般營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病炎癥活動(dòng)程度、腹腔感染情況、藥物使用情況、手術(shù)時(shí)機(jī)等；局部因素包括手術(shù)方式、吻合方式的選擇等。

1 整體因素

將“預(yù)康復(fù)”和損傷控制的理念應(yīng)用到CD患者的術(shù)前準(zhǔn)備可使患者獲益。營(yíng)養(yǎng)不良在IBD患者中非常普遍，2017年我國(guó)IBD住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為55%。國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，因并發(fā)癥住院手術(shù)的CD患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)86.7%，且疾病活動(dòng)期營(yíng)養(yǎng)不良比緩解期更普遍。CD患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因包括經(jīng)口進(jìn)食減少、經(jīng)消化道營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失增多、消化道吸收減少、營(yíng)養(yǎng)需求增加、藥物使用及腸道炎性反應(yīng)所致的高分解代謝等。研究表明，低蛋白血癥(白蛋白≤30 g/L)是CD術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而與部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)相比，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的保護(hù)性因素。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以改善CD患者營(yíng)養(yǎng)不良(血清白蛋白和體重增加)，還可以緩解CD患者的炎癥狀態(tài)[血漿C反應(yīng)蛋白和克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′s disease activity index，CDAI)降低]，從而降低CD術(shù)后腹腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療、膿腫引流和停用生物制劑等藥物可在25 d和45 d左右分別達(dá)到誘導(dǎo)疾病緩解(C反應(yīng)蛋白<8 mg/L)和改善營(yíng)養(yǎng)狀況(白蛋白>35 g/L)的目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)前優(yōu)化。臨床上常用CDAI來(lái)判斷疾病的炎癥活動(dòng)程度，從而分為緩解期與活動(dòng)期，其中血漿C反應(yīng)蛋白是判斷炎癥活動(dòng)程度的重要指標(biāo)。研究表明，與活動(dòng)期CD患者相比，緩解期CD患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，傷口愈合更快，住院天數(shù)更少，住院花費(fèi)更少，且術(shù)后早期內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率更低。術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、合并腹盆腔感染以及穿透性病變是CD患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究數(shù)據(jù)表明，在術(shù)前沒(méi)有使用激素和合并腹腔感染的情況下，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為6%。如果存在以上任一風(fēng)險(xiǎn)因素，則該并發(fā)癥發(fā)生率增加到14%；當(dāng)2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素都存在時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到40%。硫唑嘌呤類免疫調(diào)節(jié)劑在圍手術(shù)期使用是相對(duì)安全的?？鼓[瘤壞死因子-α單克隆抗體對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響尚存在爭(zhēng)議。但研究表明，術(shù)前聯(lián)合使用激素和抗腫瘤壞死因子-α與術(shù)后腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率增加有關(guān)。因此，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、合并營(yíng)養(yǎng)不良及處于疾病活動(dòng)期的CD患者推薦實(shí)施術(shù)前營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)于合并腹腔膿腫的CD患者，推薦依據(jù)膿腫特點(diǎn)進(jìn)行有效的引流；同時(shí)術(shù)前盡可能停用激素。

2 局部因素

根據(jù)CD手術(shù)適應(yīng)證的不同，可采用的手術(shù)方式常無(wú)定式。患者多經(jīng)歷一次或多次手術(shù)，器官組織變異粘連，常在手術(shù)開(kāi)始后才最終確定手術(shù)方式。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)可使患者住院時(shí)間縮短，讓患者獲益。有研究發(fā)現(xiàn)，小腸CD患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)入路在手術(shù)近期效果、再手術(shù)率和非疾病相關(guān)并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異；但在住院時(shí)間、腸功能恢復(fù)方面，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。但是，術(shù)中應(yīng)杜絕“唯腔鏡論”。腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)不應(yīng)認(rèn)為是手術(shù)的“失敗”。如腔鏡探查發(fā)現(xiàn)存在以下情況時(shí)建議“中轉(zhuǎn)開(kāi)腹”：(1)腹腔腸管切除或多次手術(shù)史難以分離或需長(zhǎng)時(shí)間分離的粘連；(2)復(fù)雜腸瘺；(3)多節(jié)段病變擬定切除和狹窄成型；(4)巨大的炎癥性腫塊；(5)病變累及后腹壁易致輸尿管、髂血管損傷等。在這些情況下，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可以獲得更好的手術(shù)觸覺(jué)，暴露視野。IBD外科醫(yī)師不應(yīng)擔(dān)心或“避諱”談腸造口術(shù)。術(shù)前也應(yīng)做好對(duì)患者的宣教。雖然腸造口對(duì)患者生理和心理產(chǎn)生巨大影響，但也不能低估單純腸造口無(wú)吻合口的情況下CD的復(fù)發(fā)。有回顧性研究隨訪了83例CD接受腸造口的患者，發(fā)現(xiàn)有42%的患者術(shù)后28個(gè)月發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，38%的患者術(shù)后29個(gè)月發(fā)生外科復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括會(huì)陰區(qū)病變以及接受的是結(jié)腸造口。由此來(lái)看，腸造口對(duì)于CD也并非“一勞永逸”。目前，通過(guò)對(duì)患者的術(shù)前優(yōu)化和“預(yù)康復(fù)”，CD的手術(shù)大多可在擇期或限期手術(shù)下完成一期腸吻合。但是，仍有2%的CD患者發(fā)生腹腔游離穿孔，需要急診手術(shù)。筆者單位近2年先后收治6例CD游離穿孔并感染性休克的患者，病情兇險(xiǎn)，均接受急診腸造口手術(shù)。因此，推薦在CD活動(dòng)期，腹腔感染嚴(yán)重、炎性粘連廣泛、解剖界限不清、腸壁充血水腫等情況下，選擇腸造口術(shù)。CD的高位造口(空腸造口)時(shí)，應(yīng)考慮到術(shù)后造口高流量導(dǎo)致的短腸綜合征的發(fā)生。遠(yuǎn)端腸管斷端經(jīng)同一腹壁缺損拖出造口(袢式或并行)或經(jīng)不同腹壁缺損拖出造口(雙造口)，以方便術(shù)后消化液回輸或管理。筆者單位在遠(yuǎn)端腸管斷端以下約15 cm處預(yù)置營(yíng)養(yǎng)管，這使得術(shù)后腸液回輸和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)單易行。典型的CD病變潰瘍發(fā)生在腸管的系膜緣，即便是病變腸段的對(duì)系膜緣腸壁都大抵正常。CD的這一病理學(xué)特點(diǎn)奠定了CD患者術(shù)中行狹窄成型術(shù)和腸吻合的病理學(xué)基礎(chǔ)。狹窄成型的手術(shù)適應(yīng)于分布在多節(jié)段上的狹窄、小腸廣泛切除(>100 cm)術(shù)后、已存在短腸綜合征的CD患者以及十二指腸處的狹窄。根據(jù)狹窄腸段長(zhǎng)度的不同，可選擇的手術(shù)方式也不同。狹窄長(zhǎng)度<10 cm時(shí)可選擇Heineke-Mikuliczy法，這也是臨床最常用的方法；狹窄長(zhǎng)度10～25 cm時(shí)可選擇Finney法；狹窄長(zhǎng)度>25 cm時(shí)可考慮行Michelassi順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合。這些狹窄成型的縫合線均力爭(zhēng)落在腸管對(duì)系膜緣上。但腹腔存在大的膿腫、多處瘺管、較短腸管內(nèi)多處狹窄以及結(jié)腸的狹窄時(shí)不再推薦狹窄成型術(shù)。狹窄成型術(shù)可以安全有效地緩解CD患者癥狀、節(jié)約腸管，但是這種手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致病變組織殘留，無(wú)法鑒別腸管病變性質(zhì)且增加再發(fā)和癌變風(fēng)險(xiǎn)。所以，臨床診斷CD初次接受手術(shù)的患者推薦對(duì)典型病變的腸管行腸切除術(shù)，以期明確病理診斷。相較于端端吻合，CD患者接受側(cè)側(cè)吻合術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏)發(fā)生率更低，吻合口復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率更低。這可能得益于一個(gè)寬大的吻合口更加通暢，避免食物長(zhǎng)時(shí)間潴留，并且寬大的吻合口不易發(fā)生狹窄。因此，歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(European Crohn′s Disease and Colitis Organisation，ECCO)推薦側(cè)側(cè)吻合作為CD小腸/回結(jié)腸切除術(shù)的首選吻合方式。從操作層面而言，吻合器實(shí)施的側(cè)側(cè)吻合(功能性端端吻合和順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合)也具有更簡(jiǎn)便易行的優(yōu)勢(shì)。筆者回顧分析本單位72例接受兩種側(cè)側(cè)吻合方式的CD患者，認(rèn)為功能性端端吻合適用于切除腸管后無(wú)系膜肥厚的小腸吻合以及回腸-右半結(jié)腸、回腸-乙狀結(jié)腸、回腸-直腸吻合等；順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合適用于切除后小腸系膜較為肥厚以及左半結(jié)腸的吻合。近幾年來(lái)，Kono-S吻合日漸引起關(guān)注，在全球內(nèi)已有多個(gè)國(guó)家開(kāi)展。多項(xiàng)研究表明其與傳統(tǒng)的側(cè)側(cè)吻合相比，可進(jìn)一步降低吻合口的復(fù)發(fā)。我們探究其可能通過(guò)隔絕腸系膜、有效腸蠕動(dòng)、減少糞便和細(xì)菌潴留等機(jī)制降低術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。這種手術(shù)方式和順蠕動(dòng)式側(cè)側(cè)吻合理論上相同，同樣既提供了一個(gè)足夠?qū)挻蟮奈呛峡?，也保證了有效的腸管順向性生理蠕動(dòng)，同時(shí)也將吻合口盡可能遠(yuǎn)離系膜側(cè)，但是由于切割縫合器械的應(yīng)用使得順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合更加易于構(gòu)建。因?yàn)镃D的多節(jié)段發(fā)病特點(diǎn)，在接受手術(shù)時(shí)可能存在2處甚至多處吻合或狹窄成型。如何降低這類CD患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，吻合口漏的相關(guān)高危因素包括年齡≥70歲、營(yíng)養(yǎng)不良(白蛋白<30 g/L)、使用類固醇藥物、急診手術(shù)、腸壞死、廣泛的腸切除術(shù)(≥60 cm)以及顯著的水腫和腸壁擴(kuò)張(<4 cm)、多次腸道切除術(shù)(≥2次)和接受空腸切除術(shù)。危險(xiǎn)因素大于3項(xiàng)少于5項(xiàng)者接受的腸吻合為高危吻合口；危險(xiǎn)因素多于5項(xiàng)直接行腸造口術(shù)，不再行腸吻合。對(duì)于高危吻合口，筆者單位改變了既往空腸喂飼管的位置，將該管移位至最高位置腸吻合口處近端15 cm。這種通暢的管式造瘺可以有效地分散吻合口的橫向張力，也可經(jīng)此管式造瘺早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此，對(duì)于CD手術(shù)能否采用腹腔鏡治療，建議個(gè)體化考慮。對(duì)于復(fù)雜的、活動(dòng)期或急診患者，建議考慮腸造口術(shù)；而對(duì)于高位造口患者，建議建立腸液回輸途徑；在盡可能保留小腸腸管的原則下，對(duì)于行腸切除術(shù)的患者，建議行側(cè)側(cè)腸吻合。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)CD患者圍手術(shù)期的處理關(guān)乎患者的預(yù)后。外科醫(yī)師除了關(guān)注外科技巧手術(shù)操作方法本身外，還應(yīng)在炎癥性腸病多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)(inflammatory bowel disease-multidisciplinary team,IBD-MDT)的診療模式下，對(duì)CD這一炎癥性的病變進(jìn)行全方位的了解。此外，CD手術(shù)中應(yīng)遵循損傷控制、全消化道探查和腸管節(jié)約的原則，期待后續(xù)收集更多的研究資料展開(kāi)論述。