姚 婕 張付兵 綜述 管 琴 董 紅 審校

（1.湖北醫(yī)藥學院口腔醫(yī)學院，十堰 442000； 2.湖北醫(yī)藥學院附屬東風口腔醫(yī)院，十堰 442000）

根管預備即對根管擴大成形和清理根管內殘髓、細菌和玷污層等感染物質，并能使根管形成良好錐度，利于根管嚴密充填，從而防止根管再感染。因此，根管預備是根管治療成敗的關鍵，決定了根管治療其他步驟的有效性。根管中存在初級和二級彎曲，這就要求器械必須具有良好的順應性，以減少銼的中軸偏移根管的中軸線，過分切削部分根管，而弱化其他部分，使預備好的根管偏移原有形態(tài)。與傳統(tǒng)的不銹鋼器械相比，鎳鈦根管器械具有超彈性和極佳的柔韌性，在復雜的根管系統(tǒng)中能減少偏移和臺階的形成，而機用鎳鈦器械較手用鎳鈦器械切削效率更高、成形能力更好、操作更簡單。隨著20世紀90年代以ProFile為代表的第一代鎳鈦器械的出現(xiàn)，到現(xiàn)在Protaper Next等第五代鎳鈦器械的臨床應用，機用鎳鈦器械已經成為根管預備中必不可少的工具。如今機用鎳鈦器械按其運動方式主要分為兩大類，即連續(xù)旋轉運動和往復運動。連續(xù)旋轉系統(tǒng)包括ProFile，Mtwo，Protaper Universal，Protaper Next等；往復運動系統(tǒng)包括Reciproc和WaveOne等。本文將對臨床常用機用鎳鈦器械的成形能力、抗疲勞性能，引起的并發(fā)癥等方面作一綜述，旨在為根管預備器械選擇提供參考依據，以提高根管治療的效率和成功率。

1 成形能力

根管預備過程中，伴隨臺階、根管偏移、根管超預備等并發(fā)癥，這些都將影響根充效果并成為根管治療成敗的關鍵因素。選擇具有良好成形能力的根管預備器械對根管治療具有重要意義。成形能力主要包含中心定位能力和根管彎曲度變化等方面，受運動方式、合金類型、外形特點和錐度等多方面因素影響。

Giuliani等研究表明，往復運動器械預備時先采用較大幅度的順時針旋轉，再減小幅度逆時針回旋，這種運動形式可有效減少鎳鈦銼所受扭力，對根管壁切削更為均勻。也有研究表明， 相比于連續(xù)旋轉系統(tǒng)，往復運動系統(tǒng)因其順逆時針交替運動有更強的中心定位能力，能更好維持根管原有形態(tài)。于江利等使用R-Pilot（RP）、One G（OG）、ProGlider（ Pr）、PathFile（Pa）、HyFlex EDM Glidepath File（EDM） 以及手動不銹鋼K 銼（K 銼）疏通64個S型模擬根管，測量每個系統(tǒng)去除的樹脂量，記錄根管偏移率以比較中心定位能力。結果得出在根尖彎曲處，RP和OG預備的根管和其余組相比明顯更接近原有的“S”形，EDM的根尖處中心定位能力最差。EDM因其錐度較大，從根管彎曲的內側去除的樹脂量明顯增多，預備后可能形成危險區(qū)。李婷婷等對Protaper Universal（PU）和M3-L成形能力對比研究發(fā)現(xiàn)，因其物理性質的差異，M3-L由CM記憶合金制成，記憶彈性較PU好，所以M3-L鉑金版鎳鈦銼在根管預備時具有較好的中心定位能力，且用時更少。因此，在提高成形能力方面，可以選擇往復運動、經過熱處理的鎳鈦銼，而對于較彎曲、彎曲多的根管，可選擇錐度相對較小的鎳鈦銼。

2 抗疲勞性能

機用鎳鈦器械在根管預備方面成形效果良好，操作時間短，成功率高。然而，盡管它們在預備根管方面的表現(xiàn)有所改善，但由于彎曲的根管內反復拉伸和壓縮，它們很容易通過循環(huán)疲勞而突然失效，在細小彎曲的根管中，當器械尖端嵌入阻力大的牙本質壁，而柄部繼續(xù)旋轉時易發(fā)生器械折斷。影響循環(huán)疲勞的因素有很多，包括鎳鈦器械合金的熱處理、器械運動方式、根管內環(huán)境及根管彎曲和粗細程度等。

Keles A 等對不同溫度下鎳鈦器械抗疲勞性能的研究顯示，與Reciproc Blue、 Waveone Gold相比，Waveone的抗循環(huán)疲勞性較差，前者經過反復熱處理和冷卻，控制了合金的轉變溫度并形成形狀記憶合金，因此具備較好的柔韌性和抗循環(huán)疲勞性。動態(tài)軸向運動可延長循環(huán)疲勞壽命，但對不同儀器靜態(tài)試驗的比較沒有任何影響。溫度對這些鎳鈦合金的循環(huán)疲勞沒有明顯的影響。Uygun AD比較了VDW.ROTATE在連續(xù)旋轉和往復運動模式下的循環(huán)抗疲勞性，結果顯示在往復運動時可延長其使用壽命。連續(xù)旋轉時，當器械尖端位于根管相對狹窄處時阻力大，而柄部仍保持旋轉，產生扭轉力，而往復運動儀器總是在低于器械的彈性限度下工作，旋轉角度較小，承受的壓力和拉力較小，疲勞壽命延長；同時釋放嵌入牙本質內的壓力，降低扭轉折斷風 險。

次氯酸鈉因其除菌效果好而成為臨床上常用的根管沖洗液，但也會腐蝕鎳鈦器械從而降低其抗疲勞性能。Palma PJ等將Protaper Next，Hyflex CM，Hyflex EDM三個系統(tǒng)的器械動態(tài)浸泡在3%的次氯酸鈉中，三種系統(tǒng)的抗循環(huán)疲勞性均降低，CM降低程度最大。當浸泡時間大于5 min時，3種器械的斷面都發(fā)現(xiàn)了腐蝕區(qū)域，EDM的腐蝕范圍最大，這可能由于其接觸面積與氯離子的孔隙率增加有關。此外，機用鎳鈦銼在預備前根管通道過細也會降低器械抗疲勞性，臨床上推薦將根管預備到至少15#后在使用機用鎳鈦銼。

因此，在根管預備過程中，臨床醫(yī)生可以盡量選擇熱處理過的鎳鈦銼和往復運動系統(tǒng)，并減少鎳鈦銼的使用次數，在使用機擴之前完善疏通根管到15#以上，為鎳鈦銼建立一個良好的預順通道。

3 并發(fā)癥

隨著機用鎳鈦器械的廣泛應用，其在根管預備中的并發(fā)癥如根管偏移、牙根微裂、預備后疼痛等也受到眾多學者的關注。

3.1 根管偏移

機用鎳鈦器械相對于手用器械雖然具有效率高，使用方便等優(yōu)點，但是由于其高效的切割效率難免會造成根管偏移。如今對不同運動模式下根管偏移程度部分學者意見不一。張笑維等在比較F360、F6 SkyTaper和Reciproc 在預備樹脂模擬彎曲根管時的成形能力中發(fā)現(xiàn)，Reciproc較F6 SkyTaper產生根管偏移的可能較大；F360與兩者沒有統(tǒng)計學差異。Wei等研究表明 Reciproc 相對于多根銼連續(xù)旋轉運動鎳鈦系統(tǒng)K3XF和ProTaper Universal中心定位能力較差。而Saber等以離體牙為研究對象研究發(fā)現(xiàn)，單根銼連續(xù)旋轉運動鎳鈦系統(tǒng)Oneshape相比于Reciproc和Waveone產生的根管偏移概率更大。王鎮(zhèn)比 較Reciproc、WaveOne與ProTaper預備效果發(fā)現(xiàn)，WaveOne和Reciproc 很少出現(xiàn)根管偏移，且錐度好，術后疼痛輕。而ProTaper 根管預備時，不僅耗時長，也較前者更易發(fā)生器械分離。因此對于不同運動模式下根管偏移程度還需要進一步實驗研究對比驗證。

3.2 牙根微裂

目前，臨床上的機用鎳鈦器械傾向于大錐度和變錐度設計，這使得其在有效擴大根管的同時，也不同程度地導致了牙根微裂的發(fā)生。根管預備時鎳鈦器械與根管壁接觸并嵌入牙本質壁，產生作用于根管壁的扭力，同時器械也收到相應反作用力的影響，過大扭力除了導致器械的折斷還會導致牙本質微裂。在咬合力反復作用下，牙本質微裂可發(fā)展延伸成根縱裂，導致拔牙。根管預備產生的扭力與運動方式、器械的合金類型、截面設計、數量、機用器械預備前根管的粗細和等有關。

Kansal等采用體視顯微鏡觀察不同運動方式下鎳鈦銼預備根管后牙根橫斷面微裂紋發(fā)生率，結果顯示往復運動模式下WaveOne和ProTaperF2產生牙本質微裂較連續(xù)旋轉的ProTaperF2少，連續(xù)旋轉器械預備根管時較高的應力集中于牙本質，往復運動可釋放鎳鈦銼嵌入根管壁的產生的扭轉負荷，減少牙本質損傷。于飛等通過WaveOne與WaveOne Gold根管預備研究發(fā)現(xiàn)，WaveOne Gold 根管出現(xiàn)牙根微裂風險明顯低于WaveOne，前者經過反復熱處理和冷卻，柔韌性好，減輕了作用于根管壁的應力；伍婉翠等研究表明，ProTaper Universal（PTU）預備后牙本質微裂發(fā)生率較自調節(jié)根管銼（SAF）高，可能由于PTU鎳鈦銼合金材質為較硬的傳統(tǒng)材質，沒有經過熱處理，較SAF根管適應性能力弱，且PTU預備時需使用5根銼，產生的應力作用于根管壁時間較長。齊俊麗等研究顯示，根管壁所受應力隨器械與其接觸點增大而減小，接觸點與器械橫截面積有關，橫截面為三角形的鎳鈦銼于根管壁接觸點較橫截面為“S”形的多，預備后牙根微裂發(fā)生率較低。

因此，臨床中應結合患牙具體情況合理選擇，為了減少微裂的發(fā)生可以選擇進行往復運動、經過熱處理后順應性好、單支銼系統(tǒng)和與根管壁接觸點較多的鎳鈦銼。

3.3 術后疼痛

機用鎳鈦器械雖然不斷更新，但是面對復雜的根管系統(tǒng)，在根管預備后難以避免疼痛等的發(fā)生。預備時將牙本質碎屑推出根尖孔是引起疼痛的主要原因。被推出根尖孔的碎屑可引起根尖周組織釋放P物質等炎癥介質，誘導牙周膜神經肽高表達，產生疼痛。研究表明器械的橫截面和器械運動方式可影響推出根尖孔碎屑的量。柳振坤等進行體外實驗對比了6種機用鎳鈦銼ProTaper Universal（PTU），ProTaper Next（PTN），M3-L，HyFlex CM（HF），M3和Twisted Files（TF）預備根管時推出根尖孔的碎屑量，結果顯示在旋轉推進式的系統(tǒng)中，相比于橫截面積較小、接觸點較少的PTN、M3-L、HF，橫截面積最大、三角形狀（三點接觸）的PTU根尖推出碎屑量最多；橫截面積相同時，旋轉推進式的M3和往復運動式的TF根尖推出碎屑量無明顯差異。然而，F(xiàn)erraz等研究表明，往復運動的鎳鈦銼推出根尖孔碎屑量多于連續(xù)旋轉運動的鎳鈦銼?？赡苡捎谄餍颠B續(xù)旋轉時，牙本質碎屑可沿著器械的螺旋紋路空隙朝冠方排溢，而往復運動器械采用順逆時針交替運動，反復提拉，產生活塞效應，易造成牙本質碎屑和沖洗液朝根方排溢，引起炎癥反應。

總體來說，橫截面積小的鎳鈦銼有助于碎屑向冠方排溢，對于不同運動模式對推出根尖碎屑量的影響尚存在爭議，除此之外，不同品牌的鎳鈦銼預備效果還受其旋轉角度和速度影響，因此在減少術后疼痛方面，還需要大量實驗深入探討研究，為臨床提供依據。

4 總結與展望

根管系統(tǒng)復雜，表現(xiàn)為根管細小彎曲、管間吻合、根管側支、根尖分歧、根尖分叉及副根管等。機用鎳鈦器械因其預備效率高、成形效果好、抗疲勞性強、術后疼痛率較低等特點而成為臨床上主要用于根管預備的工具，現(xiàn)臨床上應用于根管預備的器械選擇較多也各具特異性，筆者認為應結合患者病情、具體預備需求及器械性能，配合手用器械進行合理選擇，取此之長，補彼之短，盡可能減小并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。

隨著新型鎳鈦器械的不斷發(fā)展，合金熱處理技術更加先進、柔韌度更好、運動方式改良、橫截面形態(tài)及錐度的設計改良，不僅使得新型鎳鈦器械能更好地適應復雜和細小彎曲的根管系統(tǒng)，還能提高自身抗疲勞性。在將來的研究中，對于如今尚存在的不同運動方式的鎳鈦銼預備效果的爭議，需要更多實驗進一步驗證，對于不同的新型鎳鈦器械對細小彎曲等復雜根管的預備效果及其遠期的臨床療效評估仍值得我們進一步研究探 索。