喬祎 奚蓓華 張寅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

壓力性損傷作為衡量護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一，由于其對患者身心造成的嚴(yán)重傷害和醫(yī)療資源的高負(fù)擔(dān)，一直是國內(nèi)外研究的熱點〔1-2〕。護(hù)士是壓力性損傷防治的主要承擔(dān)者和執(zhí)行者，其知識的儲備更新及掌握程度對于患者壓力性損傷的預(yù)防及轉(zhuǎn)歸起著重要作用〔3〕。然而大量國內(nèi)外研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于知識更新速度快、理論與實踐脫節(jié)、知識學(xué)習(xí)速度慢等諸多因素導(dǎo)致護(hù)士對壓力性損傷認(rèn)知的現(xiàn)狀不容樂觀〔4-8〕。培訓(xùn)是提高護(hù)士知識和態(tài)度的重要途徑〔9〕，不少學(xué)者在提高壓力性損傷培訓(xùn)效果方面提出了切實可行的建議〔10-12〕，但報道以社區(qū)護(hù)士居多，三甲綜合醫(yī)院收治的患者病情危重且復(fù)雜，并發(fā)壓力性損傷的情況不在少數(shù)，對于該層級護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求調(diào)查的研究較少。本文旨在了解三甲綜合醫(yī)院護(hù)士壓力性損傷知識的培訓(xùn)現(xiàn)狀與需求，為下一步針對性的管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣法，于2020年8～9月對上海市4家三甲綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護(hù)士；自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士；調(diào)查期間休假、外出進(jìn)修護(hù)士。本研究共調(diào)查護(hù)士604名。具體資料見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料(n=604)

1.2 方法

1.2.1研究工具 (1)一般狀況問卷：包括科室、性別、年齡、工齡、學(xué)歷、能級、職務(wù)、職稱、是否為該院壓力性損傷會診中心成員、是否擁有相關(guān)資質(zhì)證書等10個條目。(2)壓力性損傷知識培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求調(diào)查問卷：以2016版NPUAP指南更新解讀文件及《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南(2019 版)》為理論依據(jù)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，同時結(jié)合醫(yī)院實際情況自行設(shè)計。該問卷經(jīng)兩輪專家審閱(造口師2名、分管護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理部主任1名、護(hù)理督導(dǎo)1名、灼傷科主任醫(yī)師1名)，內(nèi)容效度CVI為0.90。隨機(jī)選取50名護(hù)士進(jìn)行預(yù)實驗，Cronbach α系數(shù)為0.975。該問卷可分為壓力性損傷知識需求、培訓(xùn)現(xiàn)狀及培訓(xùn)建議3部分。①壓力性損傷知識需求：共26個條目，運用Likert 5級評分法，分為非常需要、比較需要、一般、不太需要、不需要，正向題計為5～1分，可分為壓力性損傷的相關(guān)定義和基礎(chǔ)知識、壓力性損傷的風(fēng)險因素評估、壓力性損傷的預(yù)防措施、壓力性損傷治療、健康教育5個維度。得分越高的條目，說明護(hù)士知識需求程度越高。②壓力性損傷知識培訓(xùn)現(xiàn)狀：共10個條目，分別為護(hù)士是否參與過壓力性損傷相關(guān)知識的授課與培訓(xùn)、培訓(xùn)內(nèi)容、是否接受過壓力性損傷相關(guān)知識的教育、場所、時間、頻次、形式、途徑、考核及最佳學(xué)習(xí)方式等。③壓力性損傷知識培訓(xùn)建議：共5個條目，分別為壓力性損傷知識更新培訓(xùn)周期、培訓(xùn)形式、內(nèi)容、時間及參與培訓(xùn)的影響因素等。

1.2.2調(diào)查方法 問卷調(diào)查以線上形式進(jìn)行，運用問卷星平臺發(fā)布問卷。護(hù)士在知情同意的前提下，完成問卷填寫。問卷總計606份，剔除無效問卷2份，回收有效問卷604份，問卷有效率為99.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將問卷星平臺所得數(shù)據(jù)導(dǎo)出，建立Excel文件。雙人核對數(shù)據(jù)剔除無效問卷，確認(rèn)無誤后對數(shù)據(jù)進(jìn)行初步處理，再使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件錄入、管理和分析，使用的統(tǒng)計方法包括頻數(shù)、構(gòu)成比、百分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士壓力性損傷知識需求現(xiàn)狀

得分最高的條目為“各類敷料的選擇和應(yīng)用”，得分最低的條目為“壓力性損傷的定義”。排名前5位的條目均屬于壓力性損傷治療維度，排名末5位的條目來自壓力性損傷的相關(guān)定義和基礎(chǔ)知識維度。見表2。

表2 各條目需求程度排序(前5位和末5位)(分，

2.2 壓力性損傷知識培訓(xùn)現(xiàn)狀

604份調(diào)查問卷中，491(81.3%)名護(hù)士曾接受過壓力性損傷相關(guān)知識的培訓(xùn)。在接受過培訓(xùn)的護(hù)士中，451名(91.6%)護(hù)士在工作單位學(xué)習(xí)過壓力性損傷相關(guān)知識。354名(72.1%)護(hù)士接受培訓(xùn)的頻次為每年一次。護(hù)士參加的培訓(xùn)形式排名前3位的分別是集體授課、理論學(xué)習(xí)和案例分享，見表3。

表3 壓力性損傷知識培訓(xùn)現(xiàn)狀(n=604)

2.3 護(hù)士對壓力性損傷知識培訓(xùn)的建議

2.3.1護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)頻次 347名(57.5%)護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)應(yīng)以每年一次為周期，僅有9名(1.5%)護(hù)士選擇其他周期。見表4。

表4 護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)頻次(n=604)

2.3.2護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)時間 310名(51.3%)護(hù)士選擇中午培訓(xùn)，僅有25名(4.1%)護(hù)士選擇周末培訓(xùn)。見表5。

表5 護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)時間(n=604)

2.3.3護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)形式 護(hù)士選擇的壓力性損傷知識培訓(xùn)形式排名前3位的分別是：臨床實踐訓(xùn)練、理論授課和經(jīng)驗分享。排名最末的是自學(xué)。見表6。

表6 護(hù)士希望獲得的培訓(xùn)形式(n=604)

2.3.4護(hù)士對壓力性損傷知識培訓(xùn)影響因素的選擇 護(hù)士認(rèn)為參加培訓(xùn)最關(guān)鍵的影響因素為培訓(xùn)時長，而費用是最無關(guān)緊要的因素。見表7。

表7 護(hù)士對影響因素的選擇現(xiàn)狀(n=604)

3 討論

3.1 壓力性損傷知識需求與培訓(xùn)現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果可知，護(hù)士對壓力性損傷的相關(guān)定義和基礎(chǔ)知識需求程度最低，對治療的需求程度最高，與湯新輝等學(xué)者的研究一致〔10〕。究其原因，隨著護(hù)理?？苹l(fā)展，壓力性損傷的治療策略及換藥護(hù)理多由護(hù)士執(zhí)行，故對于治療范疇的相關(guān)知識需求度較高。多項國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士在壓力性損傷的定義與分期方面的認(rèn)知最為欠缺，說明這是一個共性存在的問題〔3-4，6，13〕。壓力性損傷的基礎(chǔ)理論知識是識別、評估、預(yù)防、處理壓力性損傷的基石，但該維度知識相對枯燥、抽象，護(hù)士學(xué)習(xí)興趣低，容易產(chǎn)生輕視心理，管理者應(yīng)重視強(qiáng)化這方面的培訓(xùn)。本研究結(jié)果可知，大部分護(hù)士每年在單位接受一次相關(guān)知識的集體理論授課培訓(xùn)。有研究發(fā)現(xiàn)，是否接受過教育對員工壓力性損傷認(rèn)知水平影響較大且呈正相關(guān)，提示定期開展壓力性損傷培訓(xùn)對提高知識掌握程度具有重要意義〔14-15〕。

3.2 壓力性損傷培訓(xùn)的策略

3.2.1合理選擇培訓(xùn)對象和時機(jī) 李艷和黃永霞〔4〕的研究顯示，護(hù)士職稱越高，壓力性損傷認(rèn)知越佳。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)時長是影響培訓(xùn)效果最關(guān)鍵的因素，超過半數(shù)的護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)周期以每年一次為宜，中午培訓(xùn)最佳。護(hù)理工作忙碌，學(xué)習(xí)內(nèi)容多，機(jī)械、重復(fù)和冗長的培訓(xùn)會占用護(hù)士時間，影響培訓(xùn)積極性。因此，建議每年將壓力性損傷課程納入低能級、低年資、低職稱的護(hù)士培訓(xùn)計劃中，主要針對基礎(chǔ)知識和預(yù)防措施開展廣譜培訓(xùn)。對于職稱或能級較高的護(hù)士，培訓(xùn)頻次可酌情視壓力性損傷知識更新情況及醫(yī)院管理政策調(diào)整而定?？苾?nèi)培訓(xùn)多安排在中午進(jìn)行，集體授課則以返還學(xué)時的方式使得培訓(xùn)更高效、更人性化。

3.2.2合理制訂培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容可圍繞壓力性損傷的定義和基礎(chǔ)知識、風(fēng)險評估和風(fēng)險人群的識別、預(yù)防措施、傷口評估與治療、健康教育等5個方面展開并制定分階段培訓(xùn)目標(biāo)。低階培訓(xùn)目標(biāo)要求護(hù)士了解壓力性損傷的概念，清楚各個分期的判斷，知曉評估的頻次和內(nèi)容，高風(fēng)險人群的上報流程，基礎(chǔ)預(yù)防措施的落實及健康教育。中階培訓(xùn)目標(biāo)要求護(hù)士能識別壓力性損傷與其他傷口的異同，對不同風(fēng)險程度的患者實施個性化的預(yù)防措施，掌握各種體位的擺放要點，了解1、2期壓力性損傷的治療與護(hù)理。高階培訓(xùn)目標(biāo)要求護(hù)士識別并選擇恰當(dāng)?shù)膫诜罅?，了?期及以上壓力性損傷的治療與護(hù)理，能協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行負(fù)壓或手術(shù)治療，熟悉營養(yǎng)、康復(fù)等其他輔助手段。針對護(hù)士對治療知識需求較高的現(xiàn)狀，可選送骨干護(hù)士外出進(jìn)行傷口專業(yè)適任護(hù)士、傷口治療師及造口治療師等專業(yè)學(xué)習(xí)，傳播最前沿的傷口治療信息。

3.2.3培訓(xùn)形式多樣化 本研究結(jié)果可知，護(hù)士偏向選擇臨床實踐訓(xùn)練、理論授課和經(jīng)驗分享的培訓(xùn)形式。根據(jù)需求導(dǎo)向提示，集體培訓(xùn)可采用臨床實踐訓(xùn)練與理論授課相結(jié)合的模式，臨床實踐訓(xùn)練的趣味性與理論授課的系統(tǒng)性相輔相成。例如，壓力性損傷的定義與分期相對復(fù)雜難懂，培訓(xùn)者可先通過理論授課并結(jié)合案例，使護(hù)士對壓力性損傷具備識別意識，再根據(jù)患者的實際情況在每次隨訪過程中指導(dǎo)培訓(xùn)對象正確辨別，強(qiáng)化知識。本院設(shè)有醫(yī)學(xué)模擬中心，在進(jìn)行預(yù)防措施培訓(xùn)時可設(shè)立PBL小組和模擬教學(xué)，也不失為臨床實踐訓(xùn)練的方式之一。經(jīng)驗分享這一途徑，相對臨床實踐訓(xùn)練和理論授課更便捷，也是護(hù)士在臨床工作中運用較多的形式，然而錯誤的經(jīng)驗分享會造成不良的影響，經(jīng)驗分享的前提是知識的正確性。筆者建議可在高階培訓(xùn)中運用這一形式，由?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并需要保證培訓(xùn)者之間的同質(zhì)性。本研究結(jié)果還顯示，24.2%的護(hù)士壓力性損傷知識來源于自學(xué)，但培訓(xùn)形式的選擇中對自學(xué)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的選擇率相對較低，說明護(hù)士主動學(xué)習(xí)的積極性較差，在遇到相關(guān)護(hù)理問題時才會被動學(xué)習(xí)，該結(jié)果與成琰〔16〕的研究一致。隨著網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)的興起與普及，“云培訓(xùn)”將會成為趨勢，如何培養(yǎng)護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性，也是管理者需要思考的問題之一。

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