張宏兵 祁 飛 張榮軍 劉 帥 蘇寶艷 楊 芳

去骨瓣減壓術(shù)是救治顱腦損傷導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)壓增高的有效手術(shù)方式。但這類病人往往因?yàn)閭閲?yán)重，正常的腦脊液循環(huán)受到破壞，加之去除骨瓣減壓，使正常的顱腔解剖缺失。病程早期，去骨瓣減壓發(fā)揮著重要的救治作用，但在顱內(nèi)壓下降的病程后期，對(duì)病人的康復(fù)又產(chǎn)生不利影響，也會(huì)影響腦脊液的正常循環(huán)。顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水非常常見，但治療效果及方法仍有很多爭(zhēng)議。2018年5月至2019年6月收治顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水34例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料34例中，男23例，女11例；年齡15～67歲，平均（48.4±16）歲。交通事故傷10 例，高處墜落傷11例，摔傷8例，其他原因5例。雙側(cè)額顳大骨瓣減壓術(shù)3 例，雙額大骨瓣減壓術(shù)3 例，右側(cè)額顳大骨瓣減壓術(shù)13例，左側(cè)額顳大骨瓣減壓術(shù)15例。修補(bǔ)或分流術(shù)時(shí)間為去骨瓣減壓術(shù)后2個(gè)月以上，其中2例有顱內(nèi)感染病人在治愈后6 個(gè)月以上，術(shù)前頭顱CT 示腦室系統(tǒng)均有明顯擴(kuò)大，合并腦積水，腰椎穿刺術(shù)發(fā)現(xiàn)腦脊液清亮透明，常規(guī)、生化檢查正常。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估骨窗情況①骨窗頭皮處于持續(xù)或間斷性塌陷；②骨窗頭皮處于輕度凸起，但可彈性回壓骨窗內(nèi)；③骨窗頭皮處于持續(xù)膨出，不能回壓骨窗。第①、②種情況，采取分期手術(shù)，先行顱骨成形術(shù)，后期再根據(jù)腦積水癥狀評(píng)估決策是否行分流術(shù)；第③種情況，同期同側(cè)顱骨成形術(shù)并腦室-腹腔分流術(shù)。

1.2.2 腦積水的評(píng)估 對(duì)于并發(fā)腦積水的病人，常規(guī)腦脊液釋放試驗(yàn)2 次，評(píng)估腦積水與臨床癥狀的關(guān)系。從GCS 評(píng)分、步態(tài)、小便情況、頭痛頭暈等方面綜合評(píng)估，有明顯改善的病人，行腦室-腹腔分流術(shù)，腦室穿刺點(diǎn)盡量避開顱骨成形術(shù)區(qū)域。

1.2.3 分流術(shù)壓力的評(píng)估 有分流指征的病人，需進(jìn)一步行適合顱內(nèi)壓評(píng)估，給予逐步降壓+癥狀評(píng)估，確定病人分流管初壓設(shè)置。對(duì)骨窗頭皮持續(xù)膨出的病人，根據(jù)術(shù)前腰椎穿刺術(shù)測(cè)定的壓力，設(shè)定較高的耐受壓力，術(shù)后再逐步降壓+癥狀評(píng)估，設(shè)定合理的分流管壓力。

1.2.4 對(duì)于骨窗頭皮持續(xù)膨出的手術(shù)評(píng)估 術(shù)前行腦脊液持續(xù)引流膨出腦組織回納試驗(yàn)，給予腰大池置管持續(xù)緩慢放出腦脊液，使頭部腦組織膨出回納，觀察病人有無明顯不適，確保手術(shù)安全順利。

2 結(jié)果

34 例術(shù)前均進(jìn)行GCS 評(píng)分或INPH 分級(jí)評(píng)分腦積水，其中19 例無變化，15 例明顯好轉(zhuǎn)。19 例只行顱骨成形術(shù)；15 例行顱骨成形+腦室-腹腔分流術(shù)，其中分期手術(shù)10 例，同期手術(shù)5 例。34 例術(shù)后1 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪，日常生活能力量表評(píng)分好轉(zhuǎn)20 例，穩(wěn)定14例。只行顱骨成形術(shù)19例復(fù)查頭顱CT示腦積水穩(wěn)定，無腦積水相關(guān)癥狀。

3 討論

3.1 顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后合并腦積水的臨床治療思考 顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大比較常見。從顱骨缺損處頭皮的塌陷或膨出可以間接反映顱內(nèi)壓的高低。對(duì)于骨窗頭皮持續(xù)膨出的病人，腦積水分流指征明確，顱骨成形術(shù)和腦積水分流術(shù)對(duì)病人的受益是明確的。但從臨床觀察來看，去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水的病人，多數(shù)顱內(nèi)壓并不高，其骨窗也多處于塌陷或間斷塌陷狀態(tài)，顱內(nèi)壓處于正常范圍，這類病人先行顱骨成形術(shù)，對(duì)病人并無害處，但有腦積水相關(guān)癥狀，進(jìn)一步行分流術(shù)時(shí)，則需要臨床評(píng)估。

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后，病人的腦組織受損，腦脊液循環(huán)重新平衡，這種腦積水是一種正常代償，還是一種病理狀態(tài)，還需進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。我們一般采用INPH分級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，對(duì)傷情較重不能配合的病人，可采取GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，多次行腦脊液釋放試驗(yàn)來進(jìn)行INPH 分級(jí)評(píng)分、GCS 評(píng)分評(píng)估，如果病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)，則有分流術(shù)指征，分流術(shù)治療可提高病人的生存質(zhì)量。本文病人進(jìn)行2 次或2 次以上腦脊液釋放試驗(yàn)。因此，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水治療的幾種情況：①雖然腦室擴(kuò)大，無需處理，只行顱骨成形術(shù)；②先行顱骨成形術(shù)恢復(fù)顱腔完整性，再進(jìn)行評(píng)估，再行腦積水分流術(shù)；③同期行顱骨成形術(shù)和腦積水分流術(shù)。

3.2 分流術(shù)后腦室及壓力的管理 本文病人術(shù)前行腰椎穿刺術(shù)，檢測(cè)腦脊液壓力正常32例，增高2例；1例術(shù)后為追求更好效果，分流管壓力下調(diào)10 mmHO，腦積水癥狀加重，重新調(diào)回原壓力好轉(zhuǎn)；行分流術(shù)的15例中，2例術(shù)后6個(gè)月腦室明顯縮小，其余13 例腦室大小變化不明顯。顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水病人適合的顱內(nèi)壓是多少，病人顱內(nèi)壓的正常區(qū)間和以前有無變化等問題，有待于進(jìn)一步研究。我們對(duì)此有以下體會(huì)：①這類病人腦積水分流術(shù)前后，顱內(nèi)壓均處于正常范圍；②腦積水分流術(shù)的有效性，要以臨床癥狀為主判斷，腦室大小變化做為參考；③術(shù)后病人顱內(nèi)壓調(diào)控需微調(diào)，不宜大幅度調(diào)整；④這類腦積水為慢性病理改變，每次術(shù)后調(diào)控后需多觀察一段時(shí)間來判斷療效，調(diào)控頻次不宜過多。

3.3 骨窗頭皮持續(xù)膨出型腦積水的治療體會(huì) 對(duì)于此類病人，有學(xué)者提出先行腦積水分流術(shù)，后行顱骨成形術(shù)。但我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，先分流術(shù)后腦膨出不一定能回縮到理想狀態(tài)，成形術(shù)中難以操作，并且不利于顱腔早日恢復(fù)完整結(jié)構(gòu)。所以，我們主張同期顱骨成形+腦室-腹腔分流術(shù)。我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于膨出較多的病人，術(shù)前行腦脊液釋放、腦組織還納試驗(yàn)，觀察病人有無異常反應(yīng)，確保手術(shù)安全；②病人顱內(nèi)壓設(shè)置應(yīng)該偏高，后期逐步評(píng)估、下調(diào)至最合適壓力，術(shù)前因骨窗的存在，對(duì)分流管壓力評(píng)估設(shè)置不夠精確；③手術(shù)一般采取同側(cè)分流，有利于手術(shù)操作。

總之，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)腦積水，在臨床治療上需合理評(píng)估，正確判斷，才能達(dá)到良好的治療效果。