俞芳

（浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

醫(yī)院是保障社會民眾身體康健的特殊機構，在國民經(jīng)濟發(fā)展中扮演著重要的角色。自進入21世紀后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正在快速發(fā)展，經(jīng)營規(guī)模在不斷壯大，取得比較理想的社會效應，但在整體效益日漸提升的今天，所涉及的醫(yī)療費用也愈加廣泛，對收費管理工作提出全新的發(fā)展難題。對于醫(yī)院來說，想要保證各項醫(yī)療服務的順利開展，那么加強收費管理是刻不容緩的?；谛袠I(yè)特征與收費管理工作性質的考慮，醫(yī)院應適當引入全新的PDCA循環(huán)管理模式，不斷優(yōu)化內部收費管理工作，保證工作效率，為社會民眾提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。本文以下，將“PDCA在醫(yī)院收費管理工作質量改進中的應用”展開深入剖析。

一、PDCA循環(huán)模式的相關概述及其特點

（一）概述內容分析

PDCA（PDCA Cycle）循環(huán)屬于管理學中的重要分支，早在20世紀30年代由美國質量管理專家沃特·阿曼德·休哈特（Walter A. Shewhart）首次構想提出，最終在同世紀50年代初被質量管理專家戴明博士采納、挖掘并宣傳出來，隨即被普及在管理學領域中，運用于持續(xù)改善產(chǎn)品質量的過程。不可否認的是，PDCA循環(huán)，是開展全面質量管理的方法依據(jù)和思想基礎。就事實來看，PDCA循環(huán)的基本含義，便是由四個步驟進行，即：Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和ACT（處理），這也是PDCA開展質量管理的循環(huán)順序，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序。在開展質量管理活動期間，應按照具體工作要求，按照計劃執(zhí)行、實施、效果總結等流程進行嚴格管控，隨即納入標準，不成功的留待下一循環(huán)去解決，這不但是開展質量管理的基礎方法，更是醫(yī)院開展各項管理工作的基本規(guī)律。

（二）實踐應用特點

從本質上來看，PDCA屬于一項周而復始的工作環(huán)，其中Plan、Do、Check、ACT這四個環(huán)節(jié)之前有著依次運行的關系。從醫(yī)院角度來看，收費管理工作屬于一項較為煩瑣的任務，貫穿在醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，與各科室、各部門之間有著密切的關聯(lián)，將PDCA循環(huán)理念融入收費管理中，實現(xiàn)二者的有機結合，可以獲取更理想的管理效果，進而合理規(guī)范地劃分為四個步驟進行，在完成一個步驟后，迅速奔向下一個部分，在四個步驟全部結束后，便代表著一個循環(huán)的完成，進而有效解決了許多實際性的問題，促進下一個循環(huán)的有序開展。在開展下一階段的循環(huán)執(zhí)行時，則需管理人員結合實際情況，根據(jù)醫(yī)院收費管理工作需求，重新制定PDCA循環(huán)計劃，以此類推，切實解決更多收費管理中的問題。

在醫(yī)院收費管理執(zhí)行期間，針對醫(yī)療價格的監(jiān)督檢查，在實際工作中會發(fā)現(xiàn)多種問題，因此需要著重注意管理模式的優(yōu)化與創(chuàng)新，合理運用PDCA循環(huán)方法，對醫(yī)院收費管理工作的各個流程進行嚴格規(guī)范，致力于各種問題漏洞的發(fā)現(xiàn)與添補，掃清醫(yī)院收費管理工作道路上的一切屏障，進而朝向更良好的方向發(fā)展下去。在此期間，物價管理部門應恪盡職守，充分考慮醫(yī)院各項醫(yī)療活動的執(zhí)行情況，根據(jù)臨床操作，適當調整收費政策，確保與時俱進，這樣能夠使其間的矛盾最大程度地縮小。

二、計劃階段

（一）通過匯總整理后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費管理工作中的弊端問題

在PDCA循環(huán)模式帶來下，我們對醫(yī)院現(xiàn)階段的收費管理執(zhí)行情況進行了調查與總結，發(fā)現(xiàn)幾點較為顯著的弊端問題，具體內容表現(xiàn)在以下幾個方面。

其一，在醫(yī)療費用的錄入環(huán)節(jié)，病區(qū)往往存在不及時現(xiàn)象，在醫(yī)囑的下發(fā)與護理中，未能保持高度一致，實際情況與預期目標存在較大差異。其二，因受到不可抗拒因素的影響，住院病人付完診察收費但未做項目時，并沒有按照相關規(guī)定及時退費，相應的安撫工作不夠到位，不能保證收費管理工作效率，無法保障醫(yī)院及病人的合法權益。其三，臨床、護理對醫(yī)院價目調整了解不夠深入，不能準確掌握費用調整項目與幅度，進而造成許多重復收費、亂收費的現(xiàn)象，進一步增加了醫(yī)院收費管理。其四，許多重復收費項目未能得到妥善處理，常見的有：靜脈輸液費用標準為6.00元，其中已經(jīng)包括注射器等配套設施，但由于管理制度不夠健全，各科室之間極易出現(xiàn)疊加收費等情況。

（二）問題形成原因的深入分析

針對現(xiàn)階段的醫(yī)院收費管理問題，具體產(chǎn)生原因如下。

其一，在進行臨床實際收費操作期間，病友在住院期間的醫(yī)療費用計價方式通常分為兩種，一種是自動計價，住院包括：每日床位費、護理費、診查費等，通過計算機操作自動生成；另一種是人工計費模式，人工計費也是誘發(fā)收費管理問題的主要因素之一，這些多數(shù)來自收費人員本身，由于醫(yī)護人員自身職業(yè)素養(yǎng)不夠高，缺乏足夠的崗位責任心，不能對醫(yī)療費用做出正確評定，極易影響各項診療活動的有序開展。

其二，各部門、各崗位醫(yī)護人員的溝通不夠密切，配合不夠流暢，在下完醫(yī)囑后，不能準確執(zhí)行并及時辦理退費業(yè)務，在一定程度上影響收費管理效率。不僅如此，由于彼此之間交流不夠密切，彼此之間溝通補償，在住院期間中產(chǎn)生的化驗單、檢查單、出院帶藥等費用清單，容易出現(xiàn)不同程度的費用錯收、漏收情況，需要醫(yī)院領導人員給予高度重視。

其三，病區(qū)收費計價員崗位具有較強的臨時性，多數(shù)由年輕剛上崗護士擔任操作員職位，并且臨床護理正處于剛起步階段，對于物價收費政策、業(yè)務流程等方面了解并不深入，無法以更專業(yè)、嚴謹?shù)膽B(tài)度開展收費管理，進而埋下巨大的風險隱患，不利于收費管理工作的有序進行，阻礙了PDCA的準確落實。

其四，由于長期受到傳統(tǒng)管理觀念的影響，許多醫(yī)院的管理重心更加傾向于醫(yī)療服務，對于收費管理的重視程度并不高，在信息化建設方面較為薄弱，未能對醫(yī)院內部各項費用項目的變動情況、價格調整等及時進行公示，尚未實現(xiàn)全過程醫(yī)療費用監(jiān)督管理，對病患費用情況掌握并不精準，整體誤差情況比較大。

三、具體執(zhí)行與實施階段

收費管理是保證醫(yī)療費用合理收支的基礎保障，因為涉及各科室，與醫(yī)院整體發(fā)展有著密切的關聯(lián)，因此需要結合實際發(fā)展情況，妥善選擇收費管理模式，將PDCA模式完美融入實際工作中。

（一）基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院收費管理的流程規(guī)范

從本質層面來說，醫(yī)院收費管理工作的開展主旨，便是對各項費用的收支全程與人員行為進行約束規(guī)范，在相關制度體系的多重保障下，準確找出實際工作中存在的問題與漏洞，進而有效減少錯收費、漏收費等問題的出現(xiàn)，使廣大病患群體的合法權益得到保障，進一步規(guī)范醫(yī)院內部的收費行為。出于對醫(yī)院收費管理工作性質的考慮，應合理運用PDCA循環(huán)模式，合理制定費用管理計劃，明確規(guī)定收費標準，準確貫穿在醫(yī)院收費管理起始全程，全面突出收費管理的崗位職責，嚴格規(guī)范工作流程。具體來講，應結合實際工作經(jīng)驗，根據(jù)以往費用檢查中出現(xiàn)的情況展開深入分析，對現(xiàn)階段醫(yī)療服務在收費中可能會發(fā)生的問題做出超前預判，為后期應對與管控指明工作方向。在此基礎上，應做好分析與調查工作，除歷次檢查問題外，還需對影響收費工作效率的主要因素進行判定，積極探尋誘發(fā)問題的具體成因，結合實際工作情況制定針對性的管理措施與計劃，按照費用類別、管理情況，準確落實到各項醫(yī)療活動中。

（二）構建完善的物價管理體系

制度是治理之基，也是工作的保障，完善的制度體系能夠起到良好的保障作用，在使工作流程得到嚴格規(guī)范。為此，醫(yī)院領導干部應以身作則，給予收費管理工作高度重視，正確認識到PDCA循環(huán)的重要性，全面加強制度建設，為工作落實提供強有力的制度保障。具體來講，在建立物價管理體系時，醫(yī)院應認真解讀《國家醫(yī)療機構內部價格管理暫行規(guī)定》等政策文件，詳細了解其中各項法律條款，以此作為物價管理體系的制定參考，確保涵蓋在醫(yī)院內部各部門、各科室、各個醫(yī)療活動中，保證費用管理內容的完善全面性，切實做好管理制度的制定與實施，準確落實到醫(yī)院各個細小環(huán)節(jié)中。例如：針對住院部的費用管理，應建立健全的查詢制度，將電子查詢設備放置在門診大廳醒目位置，患者可根據(jù)電子操作設備提示，辦理住院收費、藥品購買、醫(yī)療費用繳納等，為其帶來全新的醫(yī)療服務體驗，增強患者滿意度。再如：建立費用公示機制，設置醫(yī)療公示欄，在門診大廳、醫(yī)技診療科室、藥房、病區(qū)等選取妥善位置擺放，通過電子滾動屏，將醫(yī)療服務價格、收費標準面向全體人員進行公式，以此保證公式醫(yī)療服務價格的合理準確性。并且，當醫(yī)療項目出現(xiàn)費用變動時，應及時對公示板內容進行調整，避免二者不同步而誘發(fā)麻煩與費用風險隱患。除此之外，應面向住院患者建立每日清單制度，在每日早晨8:00～9:00時段內，操作計算機打印患者的住院費用清單，將消費明細準確告知患者，以便其充分掌握。針對出院患者，應督促其打印住院期間的總消費明細單，為退費、醫(yī)保報銷等提供參考依據(jù)，在保證醫(yī)療費用清晰準確的同時，有效避免費用糾紛現(xiàn)象的出現(xiàn)。

（三）強化工作人員培訓教育力度

人員是工作的執(zhí)行者、參與者，也是誘發(fā)工作問題的主要因素之一，他們的素質水平將直接影響工作效率，想要保證醫(yī)院收費管理工作效率，促進PDCA模式的準確落實，那么做好工作人員的培訓再教育工作刻不容緩。為此，醫(yī)院應針對收費管理工作建立相應的人才培養(yǎng)計劃，以工作實際需求為標準，對收費人員進行專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓工作，全面提升他們的業(yè)務能力與職業(yè)素養(yǎng)。在條件允許的情況下，可以適當邀請專家隊伍進入醫(yī)院內部，對全院收費員與護士長開展教育培訓，每日培訓期限應控制在30分鐘左右，在每周最后一天進行學習總結，并適當開展為期一個月的物價培訓工作。與此同時，應著重注意以下幾點內容：首先，以《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的指導意見》《XX省物價收費標準》等政策文件為標準，組織各級收費人員共同參與到學習交流中，相互分享工作中存在的重點難題，查擺工作中的缺失。其次，通過案例講解的方式，科學借鑒同行業(yè)比較成熟的培訓教育經(jīng)驗，充分利用網(wǎng)絡資源，在院內播放近2～3年來收費工作中存在的反面案例，由此開展深入剖析與問題總結，促使所有收費員都能深刻意識到違規(guī)操作、濫用職權等不良行為后果的嚴重性，進而端正自身工作態(tài)度，以更嚴謹、規(guī)范的態(tài)度投入到崗位工作中，更好履行崗位職責。最后，總結實際工程經(jīng)驗，以5年為期限，對本院價格收費爭議、病友矛盾問題等突出情況展開研究，以此自我反省，并引以為戒，杜絕在后續(xù)實際工作中再次出現(xiàn)同類問題。

（四）加強信息化建設，保證物價標準的實時公式

為進一步提高費用管理效率，醫(yī)院應加強制度建設，合理運用多種信息技術，逐步構建完善的信息管理平臺，實現(xiàn)智能化、數(shù)字化的收費管理工作，在保證數(shù)據(jù)信息真實、準確的同時，加快信息資源的傳遞速度。具體來講，醫(yī)院應在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎上，適當引入ERP、云計算、大數(shù)據(jù)等信息技術，結合實際管理情況，搭建完善的信息化收費管理系統(tǒng)，全新增設門診掛號、費用收繳預約、住院辦理等信息模塊，實現(xiàn)在線實時業(yè)務辦理，收費人員只需操作信息系統(tǒng)，便可一鍵處理各項業(yè)務項目，而患者可通過系統(tǒng)提示，完成在線繳費與檢查項目申請，既降低了費用錯收、漏收、重復收等錯誤概率，又方便醫(yī)患二者，節(jié)省更多時間成本。在信息化管理系統(tǒng)構建完成后，應適當推行制度標準與公布上墻管理模式，開通醫(yī)院公眾號（微信、微博等），或者通過原報或手機移動APP等方式，在多種媒介的共同運用下，為物價政策的落實與傳播開辟更多宣傳渠道，確保在醫(yī)院內部高效傳播，便于各科室、各部門工作人員的充分掌握。

堅持以戰(zhàn)略導向促進醫(yī)院收費管理，以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為基礎，結合醫(yī)院目前發(fā)展現(xiàn)狀與中期發(fā)展目標，做好制度體系的優(yōu)化創(chuàng)新工作，對醫(yī)院現(xiàn)有的管理制度、條例規(guī)范與細則進行更新?lián)Q代，及時更新法規(guī)政策，例如：某地區(qū)省級公立醫(yī)院全新出臺關于二類疫苗接種的相關收費規(guī)定，進一步明確了費用價格與調整幅度，這為收費管理工作指明了開展方向。在費用信息更新完成后，應立即督促有關科室按照圓桌形式開展學習交流，確保將全新的物價政策信息準確、快速地傳遞至各級醫(yī)務人員，被其所深刻掌握，為病友宣教提供便捷，避免因信息不對稱而誘發(fā)醫(yī)患矛盾問題的出現(xiàn)。在實行信息公開制的過程中，收費人員應恪盡職守，在認真履行崗位職責的基礎上，面向醫(yī)院全體醫(yī)務人員做好溝通解釋工作，及時為基層職工解決工作上的困惑。

四、具體檢查階段

（一）合理制定醫(yī)院收費管理的工作檢查計劃

針對PDCA循環(huán)模式中的Check（檢查）階段，應在詳細了解PDCA管理特點的基礎上，對醫(yī)院收費管理工作的具體執(zhí)行進行檢查計劃制定，按照月度檢查、季度檢查、年度檢查三個步驟進行，對整個收費管理工作流程實施全過程監(jiān)管。在此期間，應保證工作檢查內容的全面性，在做好基礎費用監(jiān)管的基礎上，還需著重加強對時間安排、人員安排、監(jiān)督檢查內容安排的嚴格管控，只有保證費用管理中的重要環(huán)節(jié)得到有效管控，才能取得更理想的管理效果。

首先，監(jiān)督檢查時間的安排環(huán)節(jié)。根據(jù)收費管理工作量與發(fā)展要求，妥善安排監(jiān)督檢查時間，筆者認為，應在每月10～20號之間對當月收費管理工作進行檢查，并在當月25～30號，制定下個月的監(jiān)督檢查工作計劃。在進行工作計劃制定時，應要求各科室負責人積極參與到其中，彼此交流本科室當月醫(yī)療業(yè)務量，費用收支情況等。

其次，人員設置與安排環(huán)節(jié)。無論在任何崗位中，都需要安排最少一人進行專門管理，始終堅持“因事設崗，因崗擇人”的基本原則，根據(jù)PDCA循環(huán)模式管理需求，合理設定監(jiān)督和檢查崗位，并配備專業(yè)的發(fā)展人才，尤其獨立負責對收費管理工作的追蹤管控，確保整體工作合乎自然。

最后，監(jiān)督檢查內容的安排環(huán)節(jié)。針對該環(huán)節(jié)的業(yè)務安排，需要以提高工作效率為標準，著重做好以下幾點內容：其一，病人住院方面。針對病人住院期間所產(chǎn)生的費用信息，在詳細了解費用類別、使用途徑的基礎上，合理開展監(jiān)督與管理工作，保證將各項費用信息控制在合理范圍內。值得一提的是，對于即將出院的病人，應在辦理出院手續(xù)前，將監(jiān)督管理工作落實到病人費用產(chǎn)生、出院病例、時間安排等各個細小環(huán)節(jié)，保證在病人出院前清算各項費用信息，防止費用處理不當出現(xiàn)糾紛問題。其二，認真檢查醫(yī)院內部門診收費情況，詳細統(tǒng)計收費清單，做好費用信息的整體匯總。其三，嚴格遵循“事前、事中、事后”三個環(huán)節(jié)的管控原則，在新進醫(yī)療項目時，做好前期分析工作，查看其實際價值潛能，對項目的具體實施應進行追蹤管控，并總結最終結果，查看該項目為企業(yè)帶來的效益情況。同時，醫(yī)療耗材項目應列為重點監(jiān)督檢查對象，上月度發(fā)現(xiàn)的問題也應納入其中，進行集中處理。

（二）充分發(fā)揮物價處的監(jiān)管職能

作為收費管理的主要監(jiān)管部門，物價部門應安排工作人員深入基層，準確掌握臨床實際情況。物價工作人員應秉承“實事求是”的工作理念，每月至少進入科室兩次，全面檢查價格項目操作是否在約定范圍內規(guī)范進行，醫(yī)囑與實際收費之間是否存在差異性。督促收費管理人員將退費記錄準確登記在冊，保證賬實相符，減少不必要的麻煩出現(xiàn)。同時，每兩周或每月，開展一次患者滿意度調查工作，以收費工作為切入點，與患者保持密切交流，詳細了解實際民情，根據(jù)患者反饋信息及時整改不足的細節(jié)處。針對病區(qū)的收費環(huán)節(jié)管控，應準確找出其中存在的管理問題，例如：錯收、漏收、多收等，分析醫(yī)療項目類別，并將問題對點到人、到科室，必要時可以將問題整改情況與個人利益相互掛鉤，如果科室之間出現(xiàn)整改不力等問題，應將其作為下月績效考核與年度評優(yōu)的參考標準，必要時可采取批評與扣費處理。通過這樣的方式，從多個角度出發(fā)，對收費管理工作全程實行有效監(jiān)管，進而有助于臨床科室監(jiān)管工作效率的有效提升。

五、具體行動階段

行動階段是PDCA循環(huán)模式中最后，也是最重要的階段。通過對本階段PDCA循環(huán)往復的監(jiān)督結果來看，我院物價管理部門針對收費管理問題進行了總結與分析，并按照相關條例，對各科室做出了嚴厲處罰，并要求各科室在規(guī)定時間內進行整改，以此保證每個收費環(huán)節(jié)都能實現(xiàn)制度化、合理化管理。通過患者收費滿意度調查，對費用管理問題與典型案例展開了具體剖析，并帶領全院技術人員參與到學習討論中，全面增強臨床關注度，堅決杜絕重復問題的出現(xiàn)。并且，通過費用管理平臺的搭建與優(yōu)化，在管理人員的引導與督促下，醫(yī)療收費項目的管理情況與項目耗材庫得到有效規(guī)范，在增強科室費用認知的前提下，臨床費用違規(guī)情況得到有效控制，患者的投訴情況明顯減少，并在信息科、護理部、醫(yī)務部各科室的全力配合下，使各項費用管理問題得到妥善解決。

六、結束語

綜上所述，在社會經(jīng)濟快速發(fā)展的今天，醫(yī)院在做好醫(yī)療服務的基礎上，還應重點加強對收費管理工作的關注度，合理運用PDCA，在充分掌握該循環(huán)模式的基礎上，按照Plan、Do、Check、ACT四個循環(huán)流程，開展高質量收費管理工作，使傳統(tǒng)模式中的質量問題得以有效改善，不斷提高收費管理水平，促進醫(yī)院的蓬勃發(fā)展。