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        吉蘭-巴雷綜合征患者神經(jīng)電生理與臨床特點(diǎn)分析

        2022-11-14 13:56:17陳月秋劉艷艷尹俊雄趙曉麗石靜萍
        關(guān)鍵詞:生理峰值抗體

        陳月秋,劉艷艷,尹俊雄,趙曉麗,石靜萍

        吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是臨床上較為常見的一種免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病,主要累及周圍神經(jīng)及神經(jīng)根。神經(jīng)電生理檢查對(duì)該病的診斷和病情評(píng)估至關(guān)重要,隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí),新的抗體不斷出現(xiàn),本研究旨在探討GBS患者的臨床及神經(jīng)電生理特點(diǎn),分析神經(jīng)電生理評(píng)分與臨床的相關(guān)性,為GBS患者的治療及預(yù)后評(píng)估提供參考資料?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        回顧性分析南京腦科醫(yī)院2018年11月至2020年12月診斷為GBS的49例住院患者的病例資料。入組標(biāo)準(zhǔn):(

        1

        )診斷符合2019 年中國(guó)GBS診治指南的臨床標(biāo)準(zhǔn);(

        2

        )年齡16~85歲;(

        3

        )完成神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時(shí)間距離起病時(shí)間>1周。排除標(biāo)準(zhǔn):(

        1

        )糖尿病、血管炎性、中毒性及藥物性等周圍神經(jīng)疾病患者;(

        2

        )合并其他神經(jīng)免疫疾病患者;(

        3

        )存在精神癥狀不能配合檢查者。

        1.2 研究方法

        1.2.1 一般資料

        登記入組患者的臨床資料包括性別、年齡、前驅(qū)癥狀、誘因、首發(fā)及主要癥狀、抗體檢測(cè)結(jié)果、腦脊液檢查結(jié)果、治療方案、峰值及隨訪hughes評(píng)分以及緩解程度等。隨訪時(shí)間為患者出院后3個(gè)月至1年,緩解程度評(píng)分方法如下:隨訪hughes≤1分為完全緩解,隨訪hughes>1分但峰值hughes與隨訪hughes之差>0分為部分緩解,峰值hughes與隨訪hughes之差≤0分為未緩解。

        1.2.2 神經(jīng)電生理檢測(cè)

        采用丹麥Medtronic公司Keypoint肌電圖儀對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)時(shí)間為起病后1周至4周,項(xiàng)目包括:(

        1

        )四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng))傳導(dǎo)的末端潛伏期(distal motor latency,DML)、遠(yuǎn)端及近端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅(compound muscle action potential,CMAP)、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(motor conduction velocity,MCV);(

        2

        )四肢感覺神經(jīng)(正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng))傳導(dǎo)的感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅(sensory nerve action potential,SNAP)、感覺傳導(dǎo)速度(sensory conduction velocity,SCV);(

        3

        )F波(正中神經(jīng)、脛神經(jīng))出現(xiàn)率及潛伏期(最短潛伏期);(

        4

        )交感皮膚反射(skin sympathetic response,SSR)潛伏期及波幅。

        GBS可以廣泛累及運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)纖維、神經(jīng)根及植物神經(jīng),結(jié)合既往研究文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn),本研究制定了一個(gè)客觀評(píng)估電生理嚴(yán)重程度的評(píng)分量表,以期量化評(píng)估電生理異常程度。具體量表評(píng)分如下:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)、F波及SSR異常各計(jì)1分,有4條或4條以上神經(jīng)未引出肯定波形計(jì)1分;累計(jì)總分≤3分為低分組,≥4分為高分組。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 24 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包,分析神經(jīng)電生理評(píng)分、抗體檢測(cè)結(jié)果與臨床資料數(shù)據(jù)的相關(guān)性。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本

        t

        檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,組間比較采用Mann-Whitney

        U

        檢驗(yàn);描述定性資料用率表示,組間比較采用

        χ

        檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,

        P

        <0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        入組的49例患者中,男性36例(73%),女性13例(27%);年齡17~85歲,平均(52.5±16.0)歲。其中21例(43%)有前驅(qū)癥狀;8例(16%)患者存在誘因;首發(fā)癥狀包括肌力減退27例(55%),感覺異常23例(47%),顱神經(jīng)損害8例(16%);共47例(96%)出現(xiàn)肌力減退,其次有39例(80%)為感覺異常,顱神經(jīng)損害24例(49%);39例患者行血神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè),陽(yáng)性者25例(64%),其中單種抗體陽(yáng)性者13例(包括7例抗GM1抗體陽(yáng)性,3例抗sulfatides抗體陽(yáng)性,2例抗GD1a抗體陽(yáng)性,1例抗GQ1b抗體陽(yáng)性),多種抗體陽(yáng)性者12例。33例住院期間行腰椎穿刺檢查,腦脊液壓力平均為117.82 mmHO,壓力異常10例(6例低顱壓,4例高顱壓),蛋白質(zhì)平均為1.30 g/L,其中30例升高;細(xì)胞數(shù)平均為5.12個(gè)/uL,輕度升高5例,其中蛋白細(xì)胞分離30例;單使用丙種球蛋白治療31例(63%),使用丙種球蛋白及激素治療18例(37%)。峰值hughes評(píng)分平均為3.78分,隨訪hughes評(píng)分平均為1.63分,完全緩解27例(55%),部分緩解13例(26%),未緩解9例(18%)。

        2.2 神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

        49例GBS患者中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累40例,感覺神經(jīng)受累46例, F波受累30例,自主神經(jīng)系統(tǒng)受累42例,軸索受累46例,髓鞘受累44例,多神經(jīng)(4條或4條以上)未引出肯定波形17例。神經(jīng)電生理評(píng)分低分者22例,高分者27例。

        2.3 神經(jīng)電生理評(píng)分低分組與高分組臨床資料亞組分析

        神經(jīng)電生理評(píng)分低分者與高分者兩組患者在峰值hughes評(píng)分、隨訪hughes評(píng)分及緩解程度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

        P

        =0.032、

        P

        =0.045及

        P

        =0.026),而在性別、年齡、前驅(qū)感染、運(yùn)動(dòng)癥狀、感覺癥狀、顱神經(jīng)癥狀、CSF蛋白定量及治療方案選擇方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表1。

        表1 不同神經(jīng)電生理評(píng)分GBS患者的臨床資料

        項(xiàng)目神經(jīng)電生理低分組神經(jīng)電生理高分組P性別(男性)[n(%)]16(73)20(74)0.915 年齡[(x-±s),/歲]49.9±13.554.6±17.70.317 前驅(qū)感染[n(%)]10(45)11(41)0.740 上呼吸道感染[n(%)]9(41)10(37)0.782 腹瀉[n(%)] 2(9) 1(4)0.433 運(yùn)動(dòng)癥狀[n(%)]20(91)27(100) 0.069 感覺癥狀[n(%)]19(86)20(74)0.281 顱神經(jīng)癥狀[n(%)]12(55)12(44)0.482 CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.83(0.53,1.37)0.99(0.52,2.60)0.709 治療方案(單用丙球)[n(%)]15(68)16(59)0.519峰值hughes評(píng)分[M(P25,P75),/分]4(3,4)4(4,4)0.032隨訪hughes評(píng)分[M(P25,P75),/分]1(0,2)2(0,4)0.045預(yù)后 完全緩解[n(%)]16(73)11(42)0.026 部分緩解[n(%)]5(23)8(30) 未緩解[n(%)] 1(4)8(30)

        2.4 單抗體與多抗體陽(yáng)性患者的臨床資料亞組分析

        單種抗體陽(yáng)性及多抗體陽(yáng)性兩組患者在神經(jīng)電生理評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

        P

        =0.024),而在性別、年齡、運(yùn)動(dòng)癥狀、感覺癥狀、顱神經(jīng)癥狀、CSF蛋白定量、治療方案選擇、峰值hughes評(píng)分及隨訪hughes評(píng)分以及預(yù)后方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

        P

        >0.05)。結(jié)果詳見表2。

        表2 單種抗體組與多種抗體組GBS患者的臨床資料

        項(xiàng)目單種抗體組(n=13例)多種抗體組(n=12例)P性別(男性)[n(%)]9(69)11(92) 0.148 年齡[(x-±s),/歲]51.2±17.3557.8±12.0450.285運(yùn)動(dòng)癥狀[n(%)]13(100)11(92) 0.219感覺癥狀[n(%)]9(69)8(67)0.891顱神經(jīng)癥狀[n(%)]4(31)7(58)0.165CSF蛋白[M(P25,P75),/(g/L)]0.57(0.51,2.45)1.37(0.66,2.96)0.200神經(jīng)電生理評(píng)分(評(píng)分≥4分)[n(%)]9(69)3(25)0.024治療方案(單用丙球)[n(%)]8(61)10(83) 0.219峰值hughes評(píng)分[M(P25,P75),/分]4(3.5,4)4(3.25,4)0.574隨訪hughes評(píng)分[M(P25,P75),/分]2(0,4)1.5(0,2.75)0.611預(yù)后 完全緩解[n(%)]6(46)6(50)0.676 部分緩解[n(%)]3(23)4(33) 未緩解[n(%)]4(31)2(17)

        3 討論

        本研究49例GBS患者中以男性患者居多(男性∶女性=2.8∶1),中老年患者居多,目前有研究提示GBS發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,男性發(fā)病率高于女性,本研究入組患者特點(diǎn)與之相符。入組患者近半數(shù)有前驅(qū)癥狀,少數(shù)存在誘因,其癥狀主要為運(yùn)動(dòng)、感覺及顱神經(jīng)損害表現(xiàn),絕大部分患者腦脊液出現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象,39例行血神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測(cè)的患者中有25例呈陽(yáng)性;經(jīng)治療后,絕大多數(shù)患者完全或部分康復(fù),但也有少數(shù)患者預(yù)后不佳甚至死亡,這與目前所知的該疾病特點(diǎn)一致。本組患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)及感覺纖維、軸索髓鞘均受累,絕大多數(shù)患者伴有自主神經(jīng)功能異常,大多數(shù)伴有根性損害,符合GBS神經(jīng)電生理特點(diǎn)。

        GBS的臨床病程和預(yù)后具有一定的異質(zhì)性,其預(yù)后受到多種因素的影響,有研究提示神經(jīng)電生理檢測(cè)軸索損害[低復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅和(或)低感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅]可能預(yù)后不良,且患者峰值時(shí)殘疾程度相關(guān)評(píng)分與患者預(yù)后相關(guān)。由于各電生理檢查室所使用檢查儀器及標(biāo)準(zhǔn)值均有差異,在比較各檢查室電生理數(shù)據(jù)與臨床相關(guān)性時(shí),很難制定統(tǒng)一精確的定量標(biāo)準(zhǔn),難以與臨床數(shù)據(jù)建立直觀聯(lián)系。本研究首次提出了神經(jīng)電生理評(píng)分量表,對(duì)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行客觀的定量,為進(jìn)一步預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后提供幫助,對(duì)神經(jīng)電生理檢查結(jié)果與臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,提示神經(jīng)電生理評(píng)分與患者峰值hughes評(píng)分、隨訪hughes評(píng)分及緩解程度相關(guān)。本研究結(jié)果采用神經(jīng)電生理評(píng)分的方法,可以較為簡(jiǎn)明直觀地顯示患者周圍神經(jīng)及小纖維損害程度,并在一定程度上預(yù)估患者的臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后。

        近年來(lái),多種神經(jīng)節(jié)苷脂抗體被證明與GBS相關(guān),抗體相關(guān)檢測(cè)越來(lái)越多地被應(yīng)用到臨床診療中。本研究結(jié)果顯示,單種抗體陽(yáng)性患者較多種抗體陽(yáng)性患者有更高的神經(jīng)電生理評(píng)分,即更嚴(yán)重的神經(jīng)電生理?yè)p害表現(xiàn)。樣本中單抗體陽(yáng)性主要為抗GM1、Sulfatides、GD1a及GQ1b抗體陽(yáng)性。目前得到較為廣泛認(rèn)可的分子模擬假說認(rèn)為,空腸彎曲桿菌等革蘭陰性菌外膜的脂低聚糖與周圍神經(jīng)膜組分(神經(jīng)節(jié)苷脂)之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng),產(chǎn)生各型自身抗體,導(dǎo)致GBS發(fā)生。GM1在外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)髓鞘中的含量高于感覺神經(jīng),故其抗體激發(fā)的免疫反應(yīng)主要導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)局灶性及重度脫髓鞘等,也可以結(jié)合在軸索表面,阻止髓鞘再生。GD1a抗體主要的作用位點(diǎn)在郎飛結(jié),尤其是神經(jīng)遠(yuǎn)端,還可以通過降低因去極化誘導(dǎo)的Ca內(nèi)流而抑制突觸前神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。硫脂以高濃度存在于神經(jīng)髓鞘中,其水平遠(yuǎn)高于任何神經(jīng)節(jié)苷脂,參與神經(jīng)傳導(dǎo),在穩(wěn)定節(jié)旁結(jié)構(gòu)中起到重要作用,但對(duì)于抗硫脂抗體在炎性周圍神經(jīng)疾病中的致病機(jī)制目前尚不完全明晰。GQ1b在人類顱神經(jīng)(Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ)髓外部分、神經(jīng)-肌肉接頭處及腦干等結(jié)構(gòu)中高表達(dá),抗GQ1b抗體主要作用在節(jié)旁結(jié)構(gòu),其病理改變主要是軸突型。上述抗體在既往研究中均提示與疾病較高的臨床相關(guān)性。而患者多種抗體陽(yáng)性的結(jié)果與疾病的關(guān)聯(lián)可能更傾向于是一種附帶現(xiàn)象,而不一定是抗體介導(dǎo)發(fā)病機(jī)制。

        綜上所述,GBS神經(jīng)電生理檢查多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)及感覺纖維、軸索髓鞘均受累,根性損害并存,常伴自主神經(jīng)功能損害;單種抗體陽(yáng)性較多種抗體陽(yáng)性可能造成更嚴(yán)重的神經(jīng)損害;神經(jīng)電生理評(píng)分可用于GBS臨床嚴(yán)重程度的評(píng)估和預(yù)測(cè)預(yù)后。

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