商素真

脊髓灰質(zhì)炎后綜合征(post polio syndrome，PPS)是脊髓灰質(zhì)炎病毒感染的患者在神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期穩(wěn)定后出現(xiàn)的新的神經(jīng)功能缺損癥狀，通常出現(xiàn)在脊髓灰質(zhì)炎感染后至少15年以后，臨床表現(xiàn)為新發(fā)的、持久的進(jìn)行性肌無(wú)力、萎縮、肢體疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛及吞咽困難等，通常對(duì)患者的生活品質(zhì)有相當(dāng)大的影響。早在1875年國(guó)外即有類似 PPS 的文件記載，1984年首次將PPS作做為一種臨床綜合征予以報(bào)道，至今已有多篇研究報(bào)告。

近年來(lái)PPS患者的數(shù)量及治療需求較前增加，臨床醫(yī)生必須對(duì)PPS的臨床表現(xiàn)及診斷有足夠的認(rèn)識(shí)才能為患者找到合適的診療辦法。目前PPS診斷主要基于患者臨床癥狀和神經(jīng)電生理特點(diǎn)，本文就近年來(lái)神經(jīng)電生理在PPS患者的臨床應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以期為PPS的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后提供一定的參考價(jià)值。

1 流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制

近年來(lái)關(guān)于PPS的報(bào)道及相關(guān)研究逐年增加，據(jù)相關(guān)研究表明，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者 PPS 患病率約為 25%～64%，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全世界約有15萬(wàn)～20萬(wàn)PPS患者。隨著脊髓減毒活疫苗的應(yīng)用，2000年10月，世界衛(wèi)生組織宣布中國(guó)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)無(wú)脊髓灰質(zhì)炎目標(biāo)，但仍有大量脊髓灰質(zhì)炎后遺癥患者，這些患者仍有發(fā)展為PPS的可能性。目前PPS確切的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：(

1

)運(yùn)動(dòng)單位負(fù)荷過(guò)重，Wiechers等研究表明，脊髓灰質(zhì)炎病毒感染后，殘存的前角細(xì)胞通過(guò)末端軸突芽生實(shí)現(xiàn)對(duì)鄰近肌肉的再支配，運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增加，肌肉負(fù)荷過(guò)重，軸突末端逐漸變性而出現(xiàn)失代償，進(jìn)而出現(xiàn)新的神經(jīng)肌肉癥狀；(

2

)脊髓灰質(zhì)炎病毒持續(xù)存在，另一個(gè)被提出的關(guān)于PPS發(fā)病機(jī)制的理論是脊髓灰炎病毒的持續(xù)存在或再激活導(dǎo)致進(jìn)行性前角細(xì)胞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性；(

3

)此外，免疫介導(dǎo)或炎癥機(jī)制在PPS的發(fā)病機(jī)制中也備受關(guān)注，PPS患者中有全身炎癥介質(zhì)升高的情況，然而它們與PPS臨床進(jìn)展的關(guān)系尚不完全明確，有待進(jìn)一步研究。

2 臨床表現(xiàn)

PPS患者的臨床表現(xiàn)主要為新發(fā)的、持久的進(jìn)行性肌無(wú)力、肌肉萎縮、肢體疲勞、肌痛及關(guān)節(jié)痛等，通常對(duì)患者的生活品質(zhì)有相當(dāng)大的影響。PPS患者新的臨床癥狀通常出現(xiàn)在以前受累的區(qū)域，還會(huì)出現(xiàn)如感覺(jué)缺陷，認(rèn)知缺陷，包括找詞困難、注意力不集中、記憶障礙及情緒障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。

3 神經(jīng)電生理

目前PPS的診斷還沒(méi)有建立一個(gè)完善的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多采用2000年美國(guó)畸形兒基金會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，其診斷依據(jù)中提到需有癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎病史并遺留下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害表現(xiàn)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體(肌肉萎縮和肌力減弱)和電生理檢查證據(jù)的支持，因此神經(jīng)電生理在PPS診斷中扮演著重要的角色。通常使用肌電誘發(fā)電位儀、針極肌電圖檢測(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)波幅、速度及F波等，應(yīng)用多點(diǎn)刺激技術(shù)估計(jì)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目，運(yùn)用復(fù)合肌肉動(dòng)作電位和表面肌電圖干擾相的方法來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量和大小。

3.1 常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖檢測(cè)

神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定電生理參數(shù)主要包括運(yùn)動(dòng)末端潛伏期、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅、感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)的波幅以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。針電極肌電圖檢查包括記錄所測(cè)肌肉的插入電位、自發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位和募集相。通常情況下，PPS患者神經(jīng)電生理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為神經(jīng)電圖正常，但也可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅的下降，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一般正常，還會(huì)出現(xiàn)異常重復(fù)F波增加、F波出現(xiàn)率減少等表現(xiàn)。針電極肌電圖對(duì)于判斷PPS患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害極為重要，主要是尋找活動(dòng)期神經(jīng)原性損害(纖顫電位、正銳波)及慢性期神經(jīng)原性損害(運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅升高及多相波增多、募集相減少)的電生理證據(jù)，這些均提示脊髓前角受損表現(xiàn),有助于和神經(jīng)根性、神經(jīng)性和肌病的鑒別。

3.1.1 國(guó)外研究現(xiàn)狀及臨床意義

Pastuszak等對(duì)3例PPS患者進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，其神經(jīng)電圖通常正常，只有第3位患者的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷，并伴有腕管綜合征和尺神經(jīng)病變。肌電圖結(jié)果顯示神經(jīng)原性功能障礙，被檢測(cè)肌肉出現(xiàn)慢性去神經(jīng)化的現(xiàn)象(肌肉的波幅、時(shí)間和運(yùn)動(dòng)單位面積明顯延長(zhǎng))，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)急性失神經(jīng)支配現(xiàn)象(觀察到纖顫電位)。有研究對(duì)43例小兒麻痹癥幸存者和20名健康者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，脊髓灰質(zhì)炎患者的神經(jīng)中異常F波明顯增加，F(xiàn)波持續(xù)性降低，F(xiàn)波提示了脊髓炎感染者前角細(xì)胞運(yùn)動(dòng)單位受損的電生理特征。肌電圖可以顯示感染脊髓灰質(zhì)炎后患者的慢性和急性去神經(jīng)狀況，由于軸突側(cè)枝支配，使單個(gè)神經(jīng)元支配的肌纖維數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)單位呈現(xiàn)巨大的電位即異常大的多相波幅和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。Chang等的研究中，對(duì)31例PPS患者進(jìn)行了電生理研究，發(fā)現(xiàn)52塊肌肉中有41塊(78.8%)運(yùn)動(dòng)單位持續(xù)時(shí)間增加，有43塊(82.7%)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位波幅增高，在46.1%的受累肌肉中發(fā)現(xiàn)超過(guò)20%的多發(fā)性畸形，在這項(xiàng)研究中，約30%的被測(cè)肌肉出現(xiàn)自發(fā)性活動(dòng)(纖顫電位和正銳波)。Neves等報(bào)道了1例PPS患者，肌電圖顯示在上肢近端肌肉和右肩胛肌出現(xiàn)插入電活動(dòng)減少，在受累肌肉中觀察到慢性神經(jīng)再支配情況，電生理提示PPS患者脊髓前角細(xì)胞損害。以上研究均提示神經(jīng)電生理檢查在PPS患者診斷中的重要作用，能發(fā)現(xiàn)臨床下證據(jù)，評(píng)估脊髓前角受損情況及病情的進(jìn)展。

3.1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀及臨床意義

曹翠芳等對(duì)2例PPS患者進(jìn)行了臨床及電生理研究，神經(jīng)傳導(dǎo)結(jié)果顯示2例患者出現(xiàn)動(dòng)作電位波幅降低，F(xiàn)波未引出波幅，可能與前角細(xì)胞受損后軸索變性有關(guān)，針極肌電圖提示神經(jīng)原性損害(慢性神經(jīng)再生過(guò)程)和進(jìn)行性失神經(jīng)過(guò)程(纖顫電位及正向尖波等自發(fā)電位)。隋珂珬等報(bào)道了1例PPS患者，并進(jìn)行了神經(jīng)電生理分析，神經(jīng)傳導(dǎo)表現(xiàn)為雙側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)明顯減慢，重復(fù) F 波增加，提示前角細(xì)胞損傷。此患者的肌電圖表現(xiàn)為所測(cè)肌肉呈神經(jīng)原性損害，既有慢性神經(jīng)原性改變，主動(dòng)收縮時(shí)可見肌肉運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增寬，可見巨大電位，也可見急性失神經(jīng)表現(xiàn)(纖顫電位和正銳波)。該P(yáng)PS患者出現(xiàn)在感染急性脊髓灰質(zhì)炎穩(wěn)定 50 余年后，神經(jīng)電生理檢查支持PPS與運(yùn)動(dòng)單元長(zhǎng)期壓力損傷有關(guān)的觀點(diǎn)，如臨床懷疑PPS應(yīng)盡早行肌電圖檢測(cè)。孫雪純等對(duì)10例PPS患者進(jìn)行了臨床及電生理研究，神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)部分患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的動(dòng)作電位波幅下降，但感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)均未見異常。肌電圖結(jié)果顯示：其中1例患者可見少量纖顫、正相電位急性失神經(jīng)表現(xiàn)，10例PPS患者均可見運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、波幅增高及募集相減少等慢性神經(jīng)原性改變，其研究提示電生理檢查可為診斷PPS 提供前角細(xì)胞受損的客觀證據(jù)。何超明等也對(duì)1例PPS患者進(jìn)行了報(bào)道，該患者神經(jīng)傳導(dǎo)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正常，所測(cè)肌肉肌電圖可見運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬及波幅增高等慢性神經(jīng)原性改變表現(xiàn)，腓腸肌可見纖顫電位和正銳波，其電生理結(jié)果推測(cè)可能與運(yùn)動(dòng)單位的神經(jīng)末梢退行性變有關(guān)。李海燕等研究表明，其研究的PPS患者肌電圖呈典型的神經(jīng)原性尤其是前角細(xì)胞的損害，該患者行肌肉病理檢查結(jié)果僅見散在程度不等的小角形萎縮肌纖維,表明慢性的失神經(jīng)支配。

以上研究均表明，PPS患者電生理支持脊髓前角細(xì)胞損害的表現(xiàn)，而肌電圖檢查出現(xiàn)異常的情況與時(shí)間密切相關(guān)，當(dāng)肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配后，隨即開始出現(xiàn)神經(jīng)再生，首先出現(xiàn)多相運(yùn)動(dòng)單位電位，然后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)程、高波幅的運(yùn)動(dòng)單位電位，數(shù)月后，如果神經(jīng)再生完全，失神經(jīng)電位消失，遺留大的再生運(yùn)動(dòng)單位電位和募集相減少。F 波的產(chǎn)生源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性逆向沖動(dòng)放電，在一定程度上反映了前角細(xì)胞、運(yùn)動(dòng)軸索的病變以及神經(jīng)近端傳導(dǎo)功能異常的情況。PPS是因脊髓前角細(xì)胞病變導(dǎo)致肢體無(wú)力萎縮，以上研究也證實(shí)了神經(jīng)肌電圖在PPS診斷中的重要作用，因此可通過(guò)電生理檢查為 PPS 提供前角細(xì)胞受損的客觀證據(jù)，還能判斷病變范圍、程度，并與其它疾病相鑒別。

3.2 運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)

常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖研究為疾病的類型、嚴(yán)重程度和定位提供了有價(jià)值的資料，但不能定量測(cè)量運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的減少，而運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)(motor unit number estimation，MUNE)是功能性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量的直接測(cè)量，其原理是將一塊肌肉中全部運(yùn)動(dòng)單位(motor unit，MU)的某參數(shù)(通常是波幅和面積)值，與該肌肉中某個(gè)MU的相應(yīng)參數(shù)值進(jìn)行比較，可計(jì)算出這塊肌肉的MU數(shù)目。定量肌電圖研究可以從參數(shù)上估計(jì)脊髓灰質(zhì)炎后患者運(yùn)動(dòng)單元結(jié)構(gòu)的變化，失神經(jīng)肌纖維的神經(jīng)再支配通過(guò)從剩余的運(yùn)動(dòng)軸突中側(cè)枝支配導(dǎo)致存活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)單位區(qū)域擴(kuò)大，這些異?？梢酝ㄟ^(guò)定量肌電圖研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位(motor unit potential，MUP)波幅顯著增加、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)和面積增加得到證實(shí)，但無(wú)法評(píng)估運(yùn)動(dòng)單位的實(shí)際損失和脊髓灰質(zhì)炎感染后影響的肌肉中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單元的損失，繼發(fā)性神經(jīng)再支配失代償主要是由于過(guò)度負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的死亡和老化導(dǎo)致的生理?yè)p失導(dǎo)致的，該結(jié)果在病理學(xué)和電生理學(xué)研究中得到證實(shí)，脊髓灰質(zhì)炎幸存者的這種情況可能更為嚴(yán)重。該研究使用運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目估計(jì)(motor unit number estimation，MUNE)方法前瞻性地研究了15年期間脊髓灰質(zhì)炎幸存者群體的MUNE和力量，該研究結(jié)果顯示了大魚際肌群與手臂力量、趾短伸肌肌群與腿部力量以及脊髓灰質(zhì)炎幸存者的總肌群與整體力量之間的顯著相關(guān)性，這些結(jié)果證實(shí)了MUNE作為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病預(yù)后指標(biāo)的臨床相關(guān)性，并為其在臨床試驗(yàn)研究中的應(yīng)用提供了進(jìn)一步的驗(yàn)證。該研究只分析了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失率較低的人群，這可能限制了其研究結(jié)果對(duì)其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(如ALS)的普遍性。然而，由于MUNE是功能性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量的直接測(cè)量，這些假設(shè)很可能適用于其他運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，包括ALS，近年來(lái)MUNE已被提議作為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病臨床試驗(yàn)的結(jié)果指標(biāo)。

3.3 運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量指數(shù)

運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量指數(shù)(motor unit number index，MUNIX)是運(yùn)用CMAP和表面肌電圖干擾相(surface electromyographic interference pattern，SIP)的方法來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)單位的數(shù)量和大小，該電生理檢測(cè)方法不同于MUNE，該技術(shù)不是對(duì)運(yùn)動(dòng)單位進(jìn)行量化，而是通過(guò)獲得CMAP和SIP，運(yùn)用數(shù)學(xué)模型，自動(dòng)計(jì)算出運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量指數(shù)及大小的電生理技術(shù)。Gawel等通過(guò)對(duì)PPS患者進(jìn)行神經(jīng)電生理研究，來(lái)評(píng)估MUNIX是否反映運(yùn)動(dòng)單位丟失和臨床分期，結(jié)果顯示PPS患者組與健康志愿者6塊肌肉MUNIX 平均值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，并對(duì)12例PPS患者的132塊肌肉進(jìn)行了MUNIX分析，將其分為正常力量組、穩(wěn)定無(wú)力和萎縮組、新發(fā)無(wú)力和萎縮組，其MUNIX結(jié)果顯示，MUNIX在正常肌力組大于穩(wěn)定肌無(wú)力組和新肌無(wú)力組。新肌無(wú)力組與穩(wěn)定無(wú)力組相比，其運(yùn)動(dòng)單位損失更大，其原因可能在疾病的第一階段，部分運(yùn)動(dòng)單元丟失，隨后由于繼發(fā)神經(jīng)再行支配 (穩(wěn)定無(wú)力的肌肉)，在疾病的下一階段，進(jìn)一步發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失(新的無(wú)力肌肉)，這被MUNIX證實(shí)，該研究結(jié)果表明MUNIX可反映運(yùn)動(dòng)功能障礙，可能是評(píng)估PPS運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元丟失的良好生物標(biāo)志物。MUNIX技術(shù)可以更直接地反映前角細(xì)胞丟失的情況，對(duì)有功能的運(yùn)動(dòng)單位進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，并能評(píng)測(cè)殘存運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的數(shù)量。該技術(shù)目前在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變形疾病中已有推廣應(yīng)用，張朔等對(duì)50名健康受試者進(jìn)行MUNIX分析，結(jié)果表明MUNIX技術(shù)能夠完善上肢近端及下肢肌肉的運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)，數(shù)據(jù)穩(wěn)定可靠。張朔等等運(yùn)用電生理技術(shù)，比較了60例ALS患者與對(duì)照組MUNIX的差異，其結(jié)果表明ALS患者組所測(cè)肌肉的MUNIX數(shù)值較對(duì)照組顯著下降，MUNIX是一個(gè)早期、敏感的電生理指標(biāo)，可以客觀地評(píng)估運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性疾病的運(yùn)動(dòng)單位的丟失情況。MUNIX方法是反映PPS運(yùn)動(dòng)單位缺失的敏感檢查方法，并為PPS的進(jìn)展過(guò)程提供了新的見解，補(bǔ)充了常規(guī)針極肌電圖的不足，總之用MUNIX來(lái)評(píng)估運(yùn)動(dòng)單位正在逐漸被認(rèn)可，可用于評(píng)估疾病的早期病變和病程進(jìn)展的調(diào)查。

4 總結(jié)與展望

盡管PPS是世界上最具破壞性的神經(jīng)退行性疾病之一，但令人驚訝的是，目前對(duì)該病的研究非常有限，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏有效的檢查手段，并且PPS目前缺乏有效的預(yù)后和監(jiān)測(cè)指標(biāo)。PPS的非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活品質(zhì)有相當(dāng)大的影響，其管理具有挑戰(zhàn)性。目前PPS無(wú)特殊治療，患者往往存在較多的癥狀及醫(yī)療問(wèn)題，需要藥物輔助技術(shù)、康復(fù)及心理治療等多學(xué)科綜合治療。因此及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療對(duì)PPS患者的預(yù)后及心理健康具有重要的意義。

綜上所述，神經(jīng)電生理檢查在PPS的診斷中是一項(xiàng)不可或缺的診斷依據(jù)，隨著近年來(lái)神經(jīng)電生理技術(shù)的發(fā)展及被臨床醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)和了解，其在神經(jīng)肌肉疾病的診斷、預(yù)后及治療評(píng)估中有著越來(lái)越重要的價(jià)值。目前神經(jīng)電生理檢查可為診斷PPS提供前角細(xì)胞受損的客觀證據(jù)，并可以判斷運(yùn)動(dòng)單位損失的程度，為患者的治療及預(yù)后提供重要的依據(jù)。并且神經(jīng)電生理檢查比普通的臨床查體更加敏感，更有可能發(fā)現(xiàn)臨床下的異常電生理現(xiàn)象，可以作為一種鑒別診斷的輔助檢查，有助于和ALS、神經(jīng)根性、神經(jīng)性和肌病的鑒別?？傊?，對(duì)于診斷PPS的患者，臨床醫(yī)師既要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)特征和血清學(xué)特征等進(jìn)行綜合考慮，也不應(yīng)忽略患者的神經(jīng)電生理檢查，從而進(jìn)行更有效的臨床診斷，以利于患者的治療及早日康復(fù)。