文/山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 亓文婷 張超

2017年7月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》要求醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化；2019年1月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》指出績效考核的工作目標(biāo)是，推動三級公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升；2021年6月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》點(diǎn)明公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是：發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。

公立醫(yī)院落實(shí)以上政策要求，需要將政府和衛(wèi)生行政部門的考核指標(biāo)融入醫(yī)院內(nèi)部的管理中，形成適合自己的考核體系。綜合目標(biāo)管理是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理的重要方式，越來越受到醫(yī)院管理者的重視。綜合目標(biāo)管理是以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，集醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、保障、行政和后勤服務(wù)管理為一體，建立醫(yī)院內(nèi)部常態(tài)運(yùn)行的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。我院自2002年起對管理部門和業(yè)務(wù)科室實(shí)行綜合目標(biāo)管理考核，取得了顯著成果，而其有效運(yùn)行離不開大量的、完整的考核檔案的支持。2018年4月，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會批準(zhǔn)開始搭建質(zhì)控管理平臺《績效評價(jià)系統(tǒng)》，以國家、省、醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)為導(dǎo)向，尤其是近兩年來根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核的要求，將部分指標(biāo)分解到相關(guān)部門和科室，使得綜合目標(biāo)考核管理更加真實(shí)、完整和規(guī)范。

一、醫(yī)院綜合目標(biāo)考核概況

（一）指導(dǎo)思想。全面貫徹政府及衛(wèi)生行政部門政策精神，實(shí)施醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)和完善醫(yī)院管理，堅(jiān)持公益性，調(diào)動積極性，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

（二）組織管理。實(shí)行院科兩級組織管理，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會為醫(yī)院最高管理組織，各管理部門、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為本部門/科室的第一責(zé)任人。在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)量控制與績效管理辦公室牽頭，匯同各管理部門、業(yè)務(wù)科室質(zhì)量與安全管理小組，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃、總體目標(biāo)及實(shí)際情況，同時(shí)依據(jù)國家、行業(yè)監(jiān)管內(nèi)容，起草、修訂醫(yī)院、各管理部門及業(yè)務(wù)科室年度綜合目標(biāo)管理方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則等管理考核體系，報(bào)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，考核結(jié)果納入部門和業(yè)務(wù)科室績效工資核算。

（三）工作流程。綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)原則上按年度修訂，特殊情況下適時(shí)調(diào)整?？己藰?biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審定后，由質(zhì)量控制與績效管理辦公室代表醫(yī)院與各管理部門和業(yè)務(wù)科室簽署《綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》。管理部門綜合目標(biāo)考核由各部門質(zhì)量與安全管理小組自查和醫(yī)院綜合目標(biāo)督導(dǎo)檢查小組定期現(xiàn)場檢查、查看資料等組成。業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)考核實(shí)行多部門質(zhì)量管理聯(lián)合考核，月初各管理部門將分管科室考核指標(biāo)中系統(tǒng)自動生成的指標(biāo)在《績效評價(jià)系統(tǒng)》中進(jìn)行確認(rèn)、提交。由質(zhì)量控制與績效管理辦公室匯總檢查結(jié)果并審核確認(rèn)，中旬形成《月度綜合目標(biāo)考核結(jié)果》反饋至各科室，并就各科室提出的問題做好解答或核實(shí)。考核結(jié)果經(jīng)被考核對象確認(rèn)后納入管理部門及業(yè)務(wù)科室當(dāng)月績效，并匯報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，通報(bào)至各管理部門及業(yè)務(wù)科室。同時(shí)，指出存在的問題，并就下一步的改進(jìn)提出意見和建議。

二、綜合目標(biāo)考核檔案管理的內(nèi)容

（一）綜合目標(biāo)考核體系材料。包括醫(yī)院、各管理部門及業(yè)務(wù)科室年度綜合目標(biāo)管理考核方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則等管理考核體系?？己朔桨父鶕?jù)醫(yī)院功能定位、發(fā)展目標(biāo)、年度重點(diǎn)工作及管理需求進(jìn)行修訂，根據(jù)國家考核評價(jià)的要求，以醫(yī)院目前存在的問題為導(dǎo)向進(jìn)行指標(biāo)設(shè)置?？己朔桨?、考核標(biāo)準(zhǔn)每年初經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會審定通過。實(shí)施細(xì)則包括《管理部門綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》《業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》。其中《管理部門綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》包括各管理部門及黨總支基本目標(biāo)及專項(xiàng)目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)和考核方法?！稑I(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則》包括臨床科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則、門診科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施細(xì)則、其他業(yè)務(wù)科室如麻醉手術(shù)科、藥學(xué)部、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部等考核細(xì)則。

（二）管理部門綜合目標(biāo)責(zé)任書。管理部門考核包括基本目標(biāo)和專項(xiàng)目標(biāo)?；灸繕?biāo)包括執(zhí)行規(guī)章制度、履行崗位職責(zé)、工作效率及質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、廉潔勤政、安全應(yīng)急管理、勞動紀(jì)律等；專項(xiàng)目標(biāo)考核各管理部門的具體工作職責(zé)履行情況，重點(diǎn)考核執(zhí)行力、管理效果等。考核范圍包括醫(yī)院辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、醫(yī)院感染管理辦公室等管理部門及其下屬科室。

（三）業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)責(zé)任書。業(yè)務(wù)科室考核采用定量和定性相結(jié)合，考核指標(biāo)分為關(guān)鍵指標(biāo)和一般指標(biāo)?？己丝剖曳秶ㄅR床科室、門診科室和其他業(yè)務(wù)科室。臨床科室關(guān)鍵指標(biāo)主要包括質(zhì)量安全（病例組合指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、病案首頁、手術(shù)級別、醫(yī)療糾紛、身份識別錯誤、用藥錯誤等）、運(yùn)營效率（平均住院日、床位使用率等）、費(fèi)用成本（衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重等）、基本藥物及集采藥品使用、滿意度評價(jià)、科研教學(xué)等。門診科室關(guān)鍵指標(biāo)包括百元固定資產(chǎn)收入、門診預(yù)約率、滿意度、投訴糾紛等。其他業(yè)務(wù)科室如麻醉手術(shù)科、藥學(xué)部、臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)部等關(guān)鍵指標(biāo)根據(jù)各科室工作內(nèi)容設(shè)定。一般考核指標(biāo)包括醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、門診管理、安全管理、醫(yī)保管理、科室行政管理等。

（四）月度綜合目標(biāo)考核材料。每月的綜合目標(biāo)考核材料按順序歸檔，包括綜合目標(biāo)考核月總結(jié)、管理部門及業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)考核分?jǐn)?shù)、各管理部門對業(yè)務(wù)科室的綜合目標(biāo)考核資料、管理部門和業(yè)務(wù)科室綜合目標(biāo)考核結(jié)果反饋表、管理部門對下屬科室綜合目標(biāo)考核情況、滿意度調(diào)查材料、科室特殊情況申請及部分指標(biāo)修改說明等。

（五）滿意度調(diào)查材料。為不斷提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程、體現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益、提高醫(yī)院管理水平，醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行門診患者、住院患者、出院患者、醫(yī)技科室以及管理部門的滿意度調(diào)查。分別由門診部、護(hù)理部、對外合作與醫(yī)務(wù)社會工作處、質(zhì)量控制與績效管理辦公室等組織實(shí)施，并按時(shí)分析調(diào)查結(jié)果，反饋至相關(guān)管理部門和業(yè)務(wù)科室，相關(guān)部門和科室依據(jù)反饋情況制訂整改措施。

（六）綜合目標(biāo)考核計(jì)劃、總結(jié)、相關(guān)發(fā)文等。包括年度綜合目標(biāo)考核計(jì)劃、年度綜合目標(biāo)考核總結(jié)、月度綜合目標(biāo)考核匯總分析、每季度匯總的《醫(yī)院質(zhì)量控制信息》等。還有比如《關(guān)于調(diào)整醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的通知》等與綜合目標(biāo)考核相關(guān)的發(fā)文以及會議紀(jì)要等。

三、綜合目標(biāo)考核信息化平臺的搭建

2018年4月，在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，質(zhì)量控制與績效管理辦公室牽頭，多部門協(xié)作，建設(shè)符合醫(yī)院情況及需求的質(zhì)控管理平臺《績效評價(jià)系統(tǒng)》。系統(tǒng)遵循“大質(zhì)控”的設(shè)計(jì)理念，通過對數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理、指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測預(yù)警、月度考核及反饋等實(shí)現(xiàn)了以基礎(chǔ)質(zhì)控為重點(diǎn)、終末質(zhì)控為目標(biāo)的全面質(zhì)量管理。每一考核指標(biāo)均有明確的定義、唯一的系統(tǒng)來源、采集點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了“一數(shù)一源一點(diǎn)一碼”，保證了數(shù)據(jù)及結(jié)果的客觀、真實(shí)、規(guī)范、可比。按職責(zé)分級授權(quán)使用，按管理層次分為院、大科、專業(yè)科、病區(qū)、個體五級權(quán)限使用。同時(shí)開發(fā)了手機(jī)APP，隨時(shí)隨地進(jìn)行查詢，并可進(jìn)行同比、環(huán)比等對比分析。

2019年初完成了綜合目標(biāo)關(guān)鍵指標(biāo)及醫(yī)院部分運(yùn)營數(shù)據(jù)指標(biāo)的采集工作。2019年5月開始大部分綜合目標(biāo)定量指標(biāo)由系統(tǒng)自動采集，并逐步增加管理部門定性考核資料，自動生成綜合目標(biāo)考核結(jié)果。2020年2月綜合目標(biāo)考核結(jié)果開始線上反饋，實(shí)現(xiàn)了綜合目標(biāo)考核結(jié)果的線上閉環(huán)管理。通過全面全過程的質(zhì)量管理，從“事后質(zhì)控”向前移到“事前、事中質(zhì)控”，為醫(yī)院、科室精細(xì)化管理提供客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范的支撐和依據(jù)，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。大部分考核指標(biāo)數(shù)據(jù)和臨床科室反饋表由系統(tǒng)電子保存，逐步實(shí)現(xiàn)了綜合目標(biāo)檔案管理由經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理、由傳統(tǒng)的手工管理向信息化管理的轉(zhuǎn)化，同時(shí)為檔案的保存有效節(jié)省了人力、物力和財(cái)力成本。

四、醫(yī)院綜合目標(biāo)考核檔案管理的意義

醫(yī)院綜合目標(biāo)考核檔案除電腦及軟件系統(tǒng)保存的電子檔案外，需要在醫(yī)院檔案科存檔的紙質(zhì)材料，由質(zhì)量控制與績效管理辦公室檔案管理員每月將綜合目標(biāo)考核資料及時(shí)打印、整理編頁，每年按照醫(yī)院檔案科的要求，將全年資料收集齊全，做好統(tǒng)一編碼、裝訂及歸檔等工作。醫(yī)院綜合目標(biāo)考核檔案管理的意義主要體現(xiàn)在：

（一）有利于醫(yī)院規(guī)范化管理。通過對綜合目標(biāo)考核檔案的建立，醫(yī)院對管理部門和業(yè)務(wù)科室的綜合目標(biāo)管理能夠獲得真實(shí)可靠的原始資料。為不斷健全醫(yī)院、部門及科室綜合目標(biāo)考核指標(biāo)體系、完善考核辦法提供檔案依據(jù)，能夠提高考核質(zhì)量，強(qiáng)化考核導(dǎo)向，能夠提升醫(yī)院質(zhì)量安全，提高運(yùn)行效率，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，從而促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為患者提供更滿意的醫(yī)療服務(wù)。

（二）有利于考核指標(biāo)設(shè)計(jì)更科學(xué)規(guī)范。通過對綜合目標(biāo)考核檔案的建立，為醫(yī)院階段性指標(biāo)的制訂提供翔實(shí)的歷史數(shù)據(jù)，是科室發(fā)展的信息來源。醫(yī)院通過制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)、體系架構(gòu)和實(shí)現(xiàn)路徑，抓住重點(diǎn)，逐級考核，能夠形成醫(yī)院管理提升的動力機(jī)制。同時(shí)依據(jù)醫(yī)院分工和實(shí)際情況，對不同類別、不同部門，設(shè)置不同的考核指標(biāo)和考核權(quán)重，提升考核的針對性和精準(zhǔn)度。

（三）有利于考核結(jié)果的真實(shí)客觀。綜合目標(biāo)考核嚴(yán)格按照存檔的《綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》及其考核細(xì)則進(jìn)行評價(jià)考核，不得隨意放寬考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁編造、篡改考核資料，嚴(yán)禁利用考核謀取個人利益，以確?？己丝陀^公正。同時(shí)通過優(yōu)化《績效評價(jià)系統(tǒng)》平臺建設(shè)，提高綜合目標(biāo)考核數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性，保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)自動生成、不可更改，堅(jiān)持信息化支撐、數(shù)字化管理，確?？己私Y(jié)果真實(shí)客觀以及數(shù)據(jù)信息安全。

（四）有利于提高資源的利用效率。依靠計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)考核檔案的快速收集、整理、檢索，實(shí)現(xiàn)了綜合目標(biāo)檔案管理的網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化。同時(shí)《績效評價(jià)系統(tǒng)》與醫(yī)院信息系統(tǒng)、運(yùn)營管理系統(tǒng)、耗材供應(yīng)鏈系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)、消毒供應(yīng)系統(tǒng)、能源監(jiān)測系統(tǒng)等無縫銜接，達(dá)到數(shù)據(jù)充分共享和有效利用的目的，提高了信息資源的利用效率。

（五）有利于提高檔案員業(yè)務(wù)素質(zhì)。檔案管理要求檔案員愛崗敬業(yè)、忠于職守、遵紀(jì)守法、廉潔勤政，積極參加檔案法律法規(guī)和檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，在部門領(lǐng)導(dǎo)和綜合檔案科業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好檔案管理工作。同時(shí)做好保密工作，防止檔案材料損毀、遺失和泄密。檔案管理信息化還要求相關(guān)人員熟悉系統(tǒng)操作以提升檔案管理的效率和成果。

五、結(jié)語

檔案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，其最終目的是提供檔案信息為醫(yī)院管理服務(wù)。檔案管理技術(shù)的升級，能夠?qū)崿F(xiàn)對傳統(tǒng)檔案內(nèi)容的補(bǔ)充和升級，將單一化的檔案內(nèi)容進(jìn)行有效充實(shí)，同時(shí)還能夠?qū)崿F(xiàn)檔案數(shù)據(jù)的多元化和高效化。醫(yī)院綜合目標(biāo)考核檔案是綜合目標(biāo)考核的重要組成部分，對綜合目標(biāo)管理乃至整個醫(yī)院管理都有著積極的促進(jìn)作用。特別是結(jié)合傳統(tǒng)模式與信息化模式的多元化檔案管理，實(shí)現(xiàn)了綜合目標(biāo)考核檔案管理效果的升級，保證了考核結(jié)果的真實(shí)客觀以及數(shù)據(jù)信息的安全，為綜合目標(biāo)管理的延續(xù)提供了翔實(shí)的歷史數(shù)據(jù)。同時(shí)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提高了信息資源的利用率，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。