趙霞

（舒城縣人民醫(yī)院，安徽 六安 231300）

隨著新醫(yī)改政策的不斷深化，縣級(jí)公立醫(yī)院逐步取消對(duì)藥品和衛(wèi)生材料的加成收入，導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院收入水平的縮減。在總收入一定的前提下，要想增加縣級(jí)公立醫(yī)院的利潤(rùn)，必須合理、有效的使用好每一筆資金，所以加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的資金管理顯得越發(fā)重要。從目前來看，縣級(jí)公立醫(yī)院的資金管理還存在諸多問題，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金的使用效率，為此本文結(jié)合實(shí)際，深入研究在新醫(yī)改背景下如何加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的資金管理，并針對(duì)其可能出現(xiàn)的問題，探尋其解決對(duì)策。

一、資金的內(nèi)涵及資金管理的目標(biāo)

本文所指的資金是貨幣資金，即在縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過程中暫時(shí)停留在貨幣形態(tài)的資金?？h級(jí)公立醫(yī)院的資金主要包括：庫存現(xiàn)金、銀行存款、零余額賬戶用款額度以及其他貨幣資金。其他貨幣資金主要包括支付寶存款和微信存款等。

由于交易性動(dòng)機(jī)和預(yù)防性動(dòng)機(jī)，醫(yī)院需要持有一定數(shù)量的資金。但是，醫(yī)院持有資金要產(chǎn)生相應(yīng)的成本，其持有資金的成本包括管理成本、機(jī)會(huì)成本等，因此醫(yī)院資金管理的目標(biāo)是合理確定資金持有量，使資金收支不但在數(shù)量上，而且在時(shí)間上相互銜接，在保證醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)所需資金的同時(shí)，盡量減少閑置資金，避免在資金來源、資金運(yùn)用和日常管理過程中因管理不善或者難以預(yù)料的因素，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金收支不均衡，從而給醫(yī)院帶來嚴(yán)重?fù)p失的風(fēng)險(xiǎn)，提高資金使用效率。

二、新醫(yī)改背景下縣級(jí)公立醫(yī)院特點(diǎn)分析

首先，收入結(jié)構(gòu)存在差異性。在新醫(yī)改政策實(shí)施之前，縣級(jí)公立醫(yī)院的收入構(gòu)成主要包括：醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入（含藥品加成收入）、耗材收入（含耗材加成收入）、財(cái)政差額補(bǔ)助收入以及其他收入。隨著醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，縣級(jí)公立醫(yī)院的收入構(gòu)成也隨之發(fā)生了改變，取消了藥品和耗材加成收入，雖然縣級(jí)公立醫(yī)院努力通過提升醫(yī)療服務(wù)水平來提高醫(yī)療服務(wù)收入，但仍不足以彌補(bǔ)因取消藥品耗材加成收入而帶來的不利影響，大部分縣級(jí)公立醫(yī)院存在資金短缺的現(xiàn)象。

其次，醫(yī)保資金結(jié)算存在滯后性。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保資金成為縣級(jí)公立醫(yī)院收入的主要來源。為了方便患者，縣級(jí)醫(yī)院先墊付醫(yī)保資金，后與醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算。由于醫(yī)保結(jié)算時(shí)間上的滯后性，導(dǎo)致縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)保資金存在不能及時(shí)到位，出現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)困難的風(fēng)險(xiǎn)。

再次，醫(yī)保資金專項(xiàng)檢查次數(shù)增多。隨著新醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，縣級(jí)醫(yī)院逐漸成立以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭，其他若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位的緊密醫(yī)共體。醫(yī)保資金先整體預(yù)撥給縣級(jí)公立醫(yī)院，然后由縣級(jí)公立醫(yī)院統(tǒng)一將醫(yī)保資金撥付給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。為了確保醫(yī)保資金安全，提高資金使用效率，醫(yī)保局定期或不定期的對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)保資金進(jìn)行專項(xiàng)檢查。檢查的內(nèi)容主要包括：第一，醫(yī)保賬戶資金管理情況。醫(yī)保資金是否專戶管理，是否進(jìn)行?？顚Ｓ?，是否存在挪用醫(yī)保基金等現(xiàn)象；第二，醫(yī)保病人住院報(bào)銷情況。是否存在小病大養(yǎng)、掛床住院，是否存在分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。這就要求醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員以及醫(yī)務(wù)人員必須熟悉最新的醫(yī)保政策，對(duì)于不能觸碰的紅線，堅(jiān)決不予觸碰。

最后，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式到“提升醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)水平”模式的轉(zhuǎn)變。在新醫(yī)改之前，縣級(jí)公立醫(yī)院主要通過藥品和耗材收入來提升醫(yī)院的總體收入水平；在新醫(yī)改之后，逐步取消了藥品和耗材的加成收入，縣級(jí)公立醫(yī)院主要通過提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平來提升醫(yī)院的總體收入水平，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平提出了更高的要求。如，國(guó)內(nèi)某縣級(jí)公立醫(yī)院為了提升醫(yī)療服務(wù)水平，每天從財(cái)務(wù)科輪流抽調(diào)2名財(cái)務(wù)人員到門診自助機(jī)進(jìn)行引導(dǎo)，幫助老弱病殘人員進(jìn)行掛號(hào)、充值、繳費(fèi)等業(yè)務(wù)。此舉不僅能夠提升患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，而且能夠親自監(jiān)管到自助機(jī)的繳費(fèi)情況，有利于加強(qiáng)對(duì)單位的資金管理。

三、新醫(yī)改下縣級(jí)公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）資金管理制度不健全

首先，有少部分縣級(jí)公立醫(yī)院仍存在“坐支”現(xiàn)象。醫(yī)院出納直接用醫(yī)院的現(xiàn)金收入支付現(xiàn)金支出，這樣長(zhǎng)此以往有可能會(huì)導(dǎo)致出納將現(xiàn)金挪為他用，資金賬務(wù)混亂的現(xiàn)象。

其次，部分崗位存在不相容職務(wù)未分離問題。如，某縣級(jí)公立醫(yī)院為了出納去銀行取款方便，將單位的印章和現(xiàn)金支票，交由其一人保管，久而久之有可能會(huì)造成資金被挪用、侵占或抽逃的風(fēng)險(xiǎn)。主要原因是印章管理和票據(jù)管理屬于不相容職務(wù)應(yīng)該交由不同的財(cái)務(wù)人員來管理，不能交由出納一人保管。

最后，對(duì)于支付寶和微信退費(fèi)路徑?jīng)]有建立相應(yīng)的管理制度。如，某縣級(jí)公立醫(yī)院的一名患者在門診窗口辦理支付寶退費(fèi)時(shí)，收費(fèi)員在沒有核實(shí)收款方式的情況下直接選擇了現(xiàn)金結(jié)算方式進(jìn)行退費(fèi)，過了一段時(shí)間該患者以未收到款項(xiàng)為由，到財(cái)務(wù)科又進(jìn)行了一次支付寶結(jié)算方式的退費(fèi)，這樣會(huì)造成醫(yī)院資金的流失。導(dǎo)致結(jié)算重復(fù)退費(fèi)的原因是門診窗口人員與財(cái)務(wù)人員信息不對(duì)稱，未建立有效的支付寶和微信退費(fèi)路徑管理制度。

（二）資金營(yíng)運(yùn)效率低下

首先，資金預(yù)算管理流于形式，預(yù)算執(zhí)行力不強(qiáng)，資金使用比較隨意。對(duì)于年初沒有的預(yù)算采購項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)特批之后可以直接進(jìn)行采購，久而久之會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院年底預(yù)算資金吃緊。

其次，采購存在盲目性，大量流動(dòng)資金被占用。很多縣級(jí)公立醫(yī)院沒有對(duì)藥品、衛(wèi)生材料以及設(shè)備制定一套科學(xué)、有效的采購制度，采購業(yè)務(wù)審批流程不規(guī)范，采購之前也未實(shí)施可行性研究分析，后期造成藥品耗材積壓、設(shè)備閑置，最終會(huì)造成資金使用效率低下。

最后，設(shè)立多個(gè)銀行賬戶，資金管理分散。許多縣級(jí)公立醫(yī)院開設(shè)多個(gè)銀行賬戶，有的銀行賬戶一年就發(fā)生一兩筆業(yè)務(wù)，不僅不便于單位財(cái)務(wù)部門管理而且每個(gè)月還需要向銀行交納賬戶管理費(fèi)，長(zhǎng)年累月會(huì)造成單位流動(dòng)資金的浪費(fèi)。

（三）應(yīng)收賬款管理缺失

縣級(jí)公立醫(yī)院的應(yīng)收賬款主要包括應(yīng)收醫(yī)?？?、應(yīng)收住院病人醫(yī)療款以及應(yīng)收民政局救助款。

首先，應(yīng)收醫(yī)?？罟芾淼娜笔?。大部分縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保資金都是采取當(dāng)年每月預(yù)撥，次年清算的方式。這樣會(huì)導(dǎo)致縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)保資金不能及時(shí)、足額到賬。對(duì)于應(yīng)收醫(yī)?？钪嗅t(yī)保局核減的部分，縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)保人員和財(cái)務(wù)人員也沒有及時(shí)的與醫(yī)保局進(jìn)行對(duì)賬，造成實(shí)際為病人墊付的醫(yī)?？钆c醫(yī)保局實(shí)際撥入的醫(yī)?？钪g的差距越來越大。

其次，應(yīng)收住院病人醫(yī)療款管理的缺失?？h級(jí)公立醫(yī)院具有公益性，對(duì)于危重癥急診患者一般采取“先診療，后付費(fèi)”的服務(wù)模式。由于對(duì)應(yīng)收住院病人醫(yī)療款管理缺失，造成危重癥急診患者的醫(yī)療費(fèi)很難予以追回，給醫(yī)院帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必會(huì)影響縣級(jí)公立醫(yī)院自身的發(fā)展。

最后，應(yīng)收民政局救助款管理的缺失。對(duì)于“五保戶”“三無人員”以及流浪人員，一般采取先墊付醫(yī)療費(fèi)，后期醫(yī)院與民政局進(jìn)行結(jié)算。由于財(cái)務(wù)人員未能及時(shí)與民政局進(jìn)行對(duì)賬，造成應(yīng)收民政局救助款管理缺失，最終會(huì)給縣級(jí)公立醫(yī)院的資金管理帶來風(fēng)險(xiǎn)，不利于縣級(jí)公立醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制

首先，從內(nèi)部監(jiān)管方面。很多縣級(jí)公立醫(yī)院未專門設(shè)置內(nèi)部審計(jì)部門，由財(cái)務(wù)部門直接兼任內(nèi)部審計(jì)工作，財(cái)務(wù)部門自己監(jiān)督自己，缺乏獨(dú)立性，長(zhǎng)此以往，有可能造成單位的資金被挪用、侵占的風(fēng)險(xiǎn)。如，某縣級(jí)公立醫(yī)院的一名負(fù)責(zé)發(fā)放工資的會(huì)計(jì)，利用職務(wù)之便，偽造工資表，三年之余侵占單位資金20余萬。在一次外部審計(jì)中才將這一重大漏洞予以發(fā)現(xiàn)。

其次，從外部監(jiān)督方面。上級(jí)主管部門由于時(shí)間緊、任務(wù)重，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院貨幣資金的檢查也只是采取抽查的方式，沒有進(jìn)行徹底的清查，也會(huì)有存在疏漏的地方。

（五）財(cái)會(huì)人員綜合素質(zhì)欠缺

首先，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我提升的動(dòng)力。一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員一般年齡偏大，不愿意接受新鮮的事物，喜歡墨守成規(guī)，對(duì)學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性性和積極性；另一方面，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)工作相對(duì)來說工作內(nèi)容比較固定，從而使財(cái)務(wù)人員的思維也變得較為固定，缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，沒有一點(diǎn)自我提升的動(dòng)力。對(duì)于新的資金漏洞防控環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位，久而久之會(huì)造成單位資金的流失。

其次，法律觀念不強(qiáng)，職業(yè)道德水平不高。近年來，縣級(jí)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)人員做假賬，私設(shè)“小金庫”，挪用公款等一系列經(jīng)濟(jì)犯罪行為屢見不鮮。由于縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員直接接觸單位的流動(dòng)資金，誘惑力巨大，具有鋌而走險(xiǎn)、得天獨(dú)厚的條件，所以一旦財(cái)會(huì)人員法律觀念不強(qiáng)，職業(yè)道德水平不高，抵擋不住金錢的誘惑就很有可能走上違法犯罪的道路，給個(gè)人和單位帶來巨大的財(cái)產(chǎn)損失。

四、完善縣級(jí)公立醫(yī)院資金管理的對(duì)策建議

（一）健全資金管理制度

首先，縣級(jí)公立醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線。按照現(xiàn)金管理?xiàng)l例的規(guī)定，縣級(jí)公立醫(yī)院必須支付現(xiàn)金的業(yè)務(wù)支出，可以通過開取現(xiàn)金支票的方式去銀行支取，不得直接從本單位的現(xiàn)金收入中直接支出。對(duì)于超過1000元以上的業(yè)務(wù)支出，必須通過轉(zhuǎn)賬的方式進(jìn)行結(jié)算。

其次，建立、健全資金活動(dòng)環(huán)節(jié)的內(nèi)控制度，實(shí)行不相容崗位相分離。縣級(jí)公立醫(yī)院在辦理資金業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守現(xiàn)金和銀行存款管理的有關(guān)規(guī)定，不得由一人辦理貨幣資金的全過程，嚴(yán)禁將辦理資金業(yè)務(wù)的相關(guān)印章和票據(jù)集中一個(gè)保管。

最后，對(duì)于支付寶和微信等移動(dòng)支付方式退費(fèi)路徑實(shí)行原路返還的管理制度。通過在HIS系統(tǒng)中設(shè)置退費(fèi)路徑，不僅能夠減少人為失誤操作的風(fēng)險(xiǎn)還能縮減病人的等待時(shí)間，提高整體服務(wù)效率。

（二）提高資金運(yùn)營(yíng)效率

首先，嚴(yán)格執(zhí)行資金預(yù)算管理制度。縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照預(yù)算要求組織協(xié)調(diào)資金調(diào)度，確保資金及時(shí)收付，實(shí)現(xiàn)資金的合理占用和營(yíng)運(yùn)的良性循環(huán)。對(duì)于年初沒有的預(yù)算項(xiàng)目堅(jiān)決不予支付，保證資金的使用嚴(yán)格按照預(yù)算程序來執(zhí)行。縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)成立預(yù)算管理部門，定期組織對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核，對(duì)于預(yù)算執(zhí)行不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行懲罰，對(duì)于預(yù)算執(zhí)行達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行有獎(jiǎng)有懲、獎(jiǎng)懲分明的管理制度。

其次，規(guī)范采購業(yè)務(wù)審批流程。對(duì)于藥品、衛(wèi)生材料以及設(shè)備的采購應(yīng)該制定一套科學(xué)、合理的采購制度，尤其是對(duì)于大型醫(yī)療設(shè)備的采購，在采購之前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三重一大”制度以及聘請(qǐng)第三方進(jìn)行可行性研究分析，提高資金的使用效率。

最后，根據(jù)業(yè)務(wù)需要設(shè)立銀行賬戶。對(duì)于不經(jīng)常發(fā)生銀行賬戶以及臨時(shí)性的賬戶應(yīng)當(dāng)予以銷戶，此舉不僅能為縣級(jí)公立醫(yī)院減少貨幣資金的流出而且能便于縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門加強(qiáng)對(duì)銀行賬戶的管理。

（三）加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收賬款的監(jiān)管

首先，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收醫(yī)保款的管理。一方面縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門應(yīng)按月或者按季定期與醫(yī)保局進(jìn)行對(duì)賬，對(duì)于醫(yī)保局核減的部分應(yīng)及時(shí)查找原因；另一方面縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保部門須熟悉最新的醫(yī)保政策，哪些費(fèi)用醫(yī)保可以報(bào)銷，哪些費(fèi)用醫(yī)保不能報(bào)銷必須熟練掌握。

其次，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收住院病人醫(yī)療款管理。縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)加快信息化平臺(tái)建設(shè)，推進(jìn)社會(huì)就醫(yī)付費(fèi)誠(chéng)信系統(tǒng)建設(shè)，將醫(yī)療服務(wù)與社會(huì)誠(chéng)信分級(jí)管理，引導(dǎo)廣大患者誠(chéng)信守法，按時(shí)結(jié)清住院費(fèi)用，對(duì)于惡意欠費(fèi)、拒不結(jié)清住院費(fèi)用的患者，拉入醫(yī)院的誠(chéng)信系統(tǒng)黑名單，結(jié)清欠款之后，下次才能辦理住院。

最后，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收民政局救助款管理。一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)按月或者按季加強(qiáng)與民政局之間的對(duì)賬，縮短與民政局之間的對(duì)賬周期；另一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)協(xié)同縣財(cái)政、民政部門對(duì)“五保戶”“三無人員”以及流浪人員設(shè)立“先診療，后付費(fèi)”的專項(xiàng)資金，形成財(cái)政、民政、醫(yī)院“三位一體”的支付結(jié)算機(jī)制，用于補(bǔ)償防范縣級(jí)公立醫(yī)院因“五保戶”“三無人員”以及流浪人員因無力支付醫(yī)療費(fèi)，而給縣級(jí)公立醫(yī)院帶來的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（四）建立有效的內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制

首先，在內(nèi)部監(jiān)督層面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)部審計(jì)部門。內(nèi)審部門定期、不定期對(duì)單位的庫存現(xiàn)金、銀行存款以及其他貨幣資金進(jìn)行盤點(diǎn)。對(duì)于賬實(shí)不相符的情況，及時(shí)查明原因，能夠落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人的，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

其次，在內(nèi)部監(jiān)督層面，上級(jí)主管部門可以聘請(qǐng)注冊(cè)會(huì)計(jì)師，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的資金賬目進(jìn)行徹底清查。審計(jì)完成后，注冊(cè)會(huì)計(jì)師將清查結(jié)果反饋給上級(jí)主管部門。清查結(jié)果若存在賬實(shí)不相符的情形，則須立即查找原因，進(jìn)行追責(zé)，并限期進(jìn)行整改。

（五）提升財(cái)會(huì)人員綜合素質(zhì)

首先，提高競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，強(qiáng)化專業(yè)技能。一方面，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該引進(jìn)一至兩個(gè)專業(yè)的會(huì)計(jì)人員對(duì)單位的財(cái)務(wù)工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；另一方面，加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員教育培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能。如，上級(jí)主管部門通過集中組織培訓(xùn)方式，加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院與其他縣域公立醫(yī)院之間的交流與學(xué)習(xí)，提高財(cái)會(huì)人員的專業(yè)能力。

其次，增強(qiáng)法律意識(shí)，提升職業(yè)道德水平。一方面，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自身的法律意識(shí)。如，縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)定期組織財(cái)務(wù)人員觀看有關(guān)資金貪污方面的警示教育片，旨在提醒單位的財(cái)會(huì)人員牢牢記住法律這條紅線千萬不能逾越；另一方面，秉承愛崗敬業(yè)的奉獻(xiàn)精神，提升自身的職業(yè)道德水平。愛崗敬業(yè)是會(huì)計(jì)職業(yè)道德的核心，會(huì)計(jì)人員既然選擇了會(huì)計(jì)這個(gè)崗位，就要熱愛自己的工作崗位，只有熱愛這個(gè)崗位才能把財(cái)務(wù)工作做好。

五、結(jié)束語

資金是縣級(jí)公立醫(yī)院流動(dòng)資產(chǎn)最重要的組成部分，資金管控不嚴(yán)，可能導(dǎo)致資金被挪用、侵占、抽逃的風(fēng)險(xiǎn)。所以加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院資金管理顯得異常重要。本文主要從新醫(yī)改背景下縣級(jí)公立醫(yī)院特點(diǎn)、新醫(yī)改下縣級(jí)公立醫(yī)院資金管理存在的問題以及完善縣級(jí)公立醫(yī)院資金管理的對(duì)策建議等方面進(jìn)行了詳細(xì)的闡述。希望通過本篇文章的研究，能夠?yàn)樾箩t(yī)改背景下縣級(jí)公立醫(yī)院的資金管理提供有價(jià)值的參考，為縣級(jí)公立醫(yī)院的健康發(fā)展貢獻(xiàn)出一份微薄的力量。