杜 彬 澧縣第三人民醫(yī)院

引言

近年來，醫(yī)保制度的改革成為我國在醫(yī)療體系改革中十分重要的內(nèi)容。2019年國家針對醫(yī)保支付制度進(jìn)行了改革試點(diǎn)工作，提出了通過DGR的支付方式來進(jìn)行醫(yī)保的結(jié)算。DGR制度主要是通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行病種的分組，在分組的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的程度來制定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。DGR醫(yī)保支付改革是目前進(jìn)行醫(yī)療體系改革的十分重要的內(nèi)容，也是提升我國公共衛(wèi)生資源使用效率的十分重要的路徑。因此，積極關(guān)注DGR支付方式改革下醫(yī)院相應(yīng)的財務(wù)管理體系的運(yùn)營，使得DGR支付方式在醫(yī)院逐漸地適應(yīng)，提升公共醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率。

一、DRG醫(yī)保支付制度改革背景

新時期我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、人口不斷增加，先進(jìn)技術(shù)手段層出不窮，在這一背景下進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革具備了一定的條件。具體來講DRG支付方式改革主要是基于經(jīng)濟(jì)、社會、政策、內(nèi)部以及技術(shù)等五方面的因素：第一，經(jīng)濟(jì)因素。隨著我國人均可支配收入的不斷增加，人們的健康意識不斷提升，在醫(yī)療方面的消費(fèi)支出也呈現(xiàn)不斷增長的情況。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年我國人均可支配收入是32 128元，同比增長9.36%，人均消費(fèi)支出為20 153元，同比增長8.13%。人均醫(yī)保醫(yī)療保健支出為2 022元，同比增長18.1%。第二，社會因素。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和我國醫(yī)療水平的提升，我國老年人口的規(guī)模呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢。2020年60周歲以上的人口占總?cè)丝诘谋戎厥?9.13%，較2019年提升了1.2個百分點(diǎn)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在未來老齡化人口的規(guī)模將呈現(xiàn)將呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢。由于社會逐漸在進(jìn)入老齡化，住院率和慢性病等相關(guān)方面的支出將會持續(xù)的增加，這也在一定程度上要求醫(yī)保支付方式制度進(jìn)行必要的改革。第三，政策因素。目前我國針對醫(yī)保的藥品是和衛(wèi)生耗材都實(shí)行零加成，這在一定程度上增加了政府的負(fù)擔(dān)。第四，內(nèi)部因素。隨著財務(wù)體系的管理水平的提升，全面預(yù)算、精細(xì)化預(yù)算等為支付手段改革提供了一定的可能性。第五，技術(shù)因素。大數(shù)據(jù)、人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、云技術(shù)等這些技術(shù)的應(yīng)用，也為進(jìn)行DRG支付手段的改革提供了可能。在當(dāng)下的社會背景下，我國醫(yī)保制度改革勢在必行。一方面，我國目前受疫情的影響經(jīng)濟(jì)下行壓力較大，國家對于醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出呈現(xiàn)出較快增長的趨勢，衛(wèi)生主管部門的資金壓力較大；另一方面，隨著人口老齡化程度的增加，我國醫(yī)保體系需要承擔(dān)的資金費(fèi)用呈現(xiàn)出增長較快的趨勢。在此背景下，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展，必須針對支付方式進(jìn)行改革，爭取從被動買單轉(zhuǎn)為主動作為。

二、DRG支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理影響

DRG支付方式改變了原來的支付方式，將原來的后付制改為預(yù)付制。在這種支付方式的影響下，醫(yī)院在一定程度上增加了運(yùn)營成本，這一方式在一定程度上減輕患者的繳費(fèi)壓力。在這種情況下，醫(yī)院如何進(jìn)行更好地進(jìn)行財務(wù)管理，提升自身適應(yīng)醫(yī)療體系改革的能力和水平是擺在醫(yī)院管理者面前十分重要的課題。DRG支付改革在一定程度上要求醫(yī)院要不斷提升自身的財務(wù)管理的綜合水平，不斷地進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)供給方和患者費(fèi)用支付之間的關(guān)系的管理，不斷的提升資金的利用效率，只有這樣才能更好地為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，才能更好地降低運(yùn)營成本，不斷提升醫(yī)院的財務(wù)管理綜合水平，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院穩(wěn)定長遠(yuǎn)的發(fā)展。因此，DRG支付手段的改革必將會對醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，而這種影響是雙面的，如果能夠及時的根據(jù)DRG支付方式的改革，進(jìn)行醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)的調(diào)整，就能不斷推動醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。如果醫(yī)院墨守成規(guī)，那么在一定程度上就會加大醫(yī)院的運(yùn)營成本，是醫(yī)院的成本陡然增加，使得醫(yī)院的經(jīng)營會陷入困難。因此，積極地探究DRG支付方式改革下對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生的影響，能夠?yàn)獒t(yī)院進(jìn)行財務(wù)管理體系改革提供有效的建議。

(一)加大了財務(wù)管理風(fēng)險

在傳統(tǒng)的醫(yī)院的管理模式下，醫(yī)院的財務(wù)管理的風(fēng)險是可以有效控制的，不同的支付方式對醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險的影響是不同的，在傳統(tǒng)的支付方式下，主要是采用醫(yī)療保險支付中，可以根據(jù)病人在醫(yī)院期間的實(shí)際交用的費(fèi)用情況來進(jìn)行財務(wù)管理的風(fēng)險控制，這種財務(wù)管理的風(fēng)險控制是較小的，醫(yī)院財務(wù)管理風(fēng)險是可控的。但是DRG支付方式下，需要根據(jù)疾病的病種來進(jìn)行費(fèi)用的控制。在這種情況下，財務(wù)管理部門是不需要針對風(fēng)險進(jìn)行專門的控制，而是將相關(guān)的風(fēng)險下放給具體的負(fù)責(zé)治療的科室，而這些科室需要根據(jù)患者費(fèi)用級別和劃分的疾病病種來提供有效的治療方案，而這一治療方案需要保證能夠進(jìn)行有效的成本控制，否則就會造成醫(yī)院的虧損。在這種情況下需要進(jìn)行各個科室針對財務(wù)風(fēng)險進(jìn)行控制，這在無形中加大了醫(yī)院進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險控制的壓力。一旦個別科室出現(xiàn)了成本控制不利的情況，就會在無形中加大醫(yī)院整體的財務(wù)風(fēng)險。所以相對以往來講，DRG支付方式在無形中加大了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險控制，對于醫(yī)院的整體的財務(wù)管理水平提出了更高的要求。

(二)對醫(yī)院預(yù)算管理產(chǎn)生較大影響

以往醫(yī)院在制定財務(wù)預(yù)算的時候，主要是資金來源有兩個方面，一方面是由醫(yī)院開展相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)活動獲得的營業(yè)收入，另一方面主要是國家財政予以的補(bǔ)貼，這兩方面收入構(gòu)成醫(yī)院財務(wù)收入的重要的來源。以往在進(jìn)行預(yù)算管理的時候，主要是注重進(jìn)行預(yù)算的制定，根據(jù)上一年的財務(wù)收支狀況來制定下一年的財務(wù)預(yù)算，對于在預(yù)算制定完成后的執(zhí)行以及評價過程是缺失的，這就使得以往的預(yù)案在預(yù)算管理方面存在著一定的弱點(diǎn)和缺陷。而且醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)在一定程度上需要依賴于政府給予的財政補(bǔ)貼和支持，這對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展來講是十分不利的。

在傳統(tǒng)的模式下，醫(yī)院的成本管理是比較粗放的，主要是針對整體的醫(yī)療管理成本進(jìn)行控制，對于各個科室以及各個疾病病種的成本管理并未做到精細(xì)化管理，很少針對單一病種或者是單一類別的患者來進(jìn)行成本的管制，這在一定程度上使得傳統(tǒng)方式下的醫(yī)院成本管理并未做到精細(xì)化的管理。在DRG支付方式下，醫(yī)院需要根據(jù)疾病分組，需要根據(jù)患者在預(yù)知的費(fèi)用范圍內(nèi)來提供醫(yī)療治療的方案，在這種程度上需要進(jìn)行精細(xì)的成本化管理，只有這樣才能夠在患者預(yù)付的范圍內(nèi)提供有效的治療方案，盡可能地壓低醫(yī)療治理的成本，獲得較大的利潤空間，只有這樣才能夠使得醫(yī)院利潤不斷地增加。DRG支付方式下，需要醫(yī)院的各個科室都要關(guān)注成本管理的問題，需要醫(yī)院根據(jù)每個病種核定的總額費(fèi)用下開展醫(yī)療活動，如果醫(yī)療活動開展的好，成本費(fèi)用較低，那么醫(yī)院就能盈利。如果醫(yī)療活動開展的差，成本較高，那么醫(yī)院就可能出現(xiàn)虧損的情況。所以在DRG支付方式下，對于醫(yī)院的成本管理提出了更高的要求，需要醫(yī)院能夠根據(jù)患者的疾病情況和預(yù)設(shè)的醫(yī)療費(fèi)用情況來進(jìn)行提供準(zhǔn)確的治療方案和有效的成本控制。只有這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院不斷盈利的目的，才能推動醫(yī)院持續(xù)健康地發(fā)展。

(三)對醫(yī)院成本管理產(chǎn)生較大影響

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和新冠肺炎疫情的爆發(fā)，我國針對許多的企業(yè)和單位實(shí)行了減稅降費(fèi)政策，為了充分地調(diào)動企業(yè)市場主體的活力，國家在稅收方面給予了大量的優(yōu)惠政策和減免政策，這在一定程度上可能會造成我國財政收入的減少，而醫(yī)院的收入在很大程度上依賴于國家的財政收入，那么在未來國家對于醫(yī)院的財政補(bǔ)貼力度也會受到經(jīng)濟(jì)下行壓力的影響予以減少，在這種情況下未來醫(yī)院應(yīng)該如何進(jìn)行預(yù)算管理來維持醫(yī)院的正常運(yùn)營，這是擺在醫(yī)院發(fā)展中的十分重要的難題。DRG支付方式下，要求醫(yī)院的患者有原先的后付制改成了預(yù)付制，這在一定程度上會加大醫(yī)院的資金運(yùn)轉(zhuǎn)的壓力，而且在DRG支付方式改革下，要求醫(yī)院將從前的有一個科室進(jìn)行預(yù)算管理和編制的制度予以改變，需要在DRG支付的過程中，將預(yù)算制定的科室、疾病的分組科室、具體的主管疾病的科室三者建立有效的統(tǒng)一，能夠有效地進(jìn)行患者醫(yī)療費(fèi)用的控制，只有這樣才能夠使得患者的消費(fèi)在預(yù)算管理的水平上，才能夠使得醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)預(yù)算管理的目的。除此之外，在預(yù)算管理的過程中還需要進(jìn)行全過程的管理和監(jiān)督，如果沒有進(jìn)行全過程的管理和監(jiān)督，那么后期的預(yù)算管理必然是失效的。所以在DRG支付方式下，要求能夠建立有效的全程的預(yù)算管理體制，要求建立“結(jié)余留用，留之承擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，只有這樣才能夠改變原先的依靠數(shù)量付費(fèi)的方式，建立以質(zhì)量付費(fèi)為主的預(yù)算管理體制，不斷提升醫(yī)院的預(yù)算管理水平。

我國人口眾多，資源有限，建立一個完善、成熟的工傷保險管理體系，對國家發(fā)展和社會進(jìn)步、穩(wěn)定具有重要意義。本人業(yè)務(wù)水平有限，僅結(jié)合工作體會談了自己理想中的工傷保險管理發(fā)展，希望可以利用有限的資源去解決更多的問題，讓更多的勞動者受益，使工傷保險真正成為保護(hù)國家、企業(yè)、個人的鎧甲。

三、DRG支付方式改革下醫(yī)院財務(wù)管理應(yīng)對策略

(一)提升財務(wù)風(fēng)險防控能力

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，要想不斷提升醫(yī)院的盈利能力，需要針對醫(yī)院的預(yù)算管理進(jìn)行科學(xué)化和規(guī)范化，不斷提升醫(yī)院的預(yù)算管理的水平。具體來講要想提升預(yù)算管理的水平需要從以下四個方面入手：第一，需要提升財務(wù)管理人員預(yù)算管理的能力和水平。財務(wù)管理人員是直接進(jìn)行全員預(yù)算管理工作的具體負(fù)責(zé)人員。要想真正地做好財務(wù)管理工作，需要及時地轉(zhuǎn)變財務(wù)管理人員的預(yù)算管理觀念，能夠及時地結(jié)合最先進(jìn)的預(yù)算管理進(jìn)行預(yù)算的計(jì)劃制定和執(zhí)行的管理，只有這樣才能夠樹立全面的預(yù)算管理體系，才能夠從整體上制定科學(xué)地預(yù)算管理規(guī)劃。第二，要不斷地提升財務(wù)管理人員對數(shù)據(jù)的分析能力，全面的預(yù)算管理和高質(zhì)量的預(yù)算管理需要相關(guān)的財務(wù)人員能夠從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)中分析出潛在的問題，并針對這些潛在的問題科學(xué)的進(jìn)行預(yù)算管理計(jì)劃的調(diào)整，從而能夠使得預(yù)算管理更好地適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，而且能夠更好地為醫(yī)院的臨床決策提供有效的參考價值參考。第三，為了更好地提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平，需要醫(yī)院及時地引進(jìn)最先進(jìn)的預(yù)算管理軟件，只有這樣才能更好地利用最先進(jìn)的技術(shù)來進(jìn)行醫(yī)院的財務(wù)管理，才能更好地提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，才能不斷地推進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。第四，為了更好地提升預(yù)案的財務(wù)預(yù)算管理水平，需要將預(yù)算管理與各個科室的疾病控制相結(jié)合，將每個科室都設(shè)立相關(guān)的預(yù)算管理人員，將財務(wù)科室的預(yù)算管理與具體的業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理相結(jié)合，不斷的提高具體科室進(jìn)行醫(yī)療成本控制和收入管理的能力，從而在整體上提升醫(yī)院的預(yù)算管理水平。

小學(xué)生處于成長的關(guān)鍵時期，對各種事物有強(qiáng)烈的好奇心。小學(xué)教育如果缺乏新穎性，教師只是單純地進(jìn)行知識講解，會使學(xué)生在課堂中常常出現(xiàn)學(xué)習(xí)興趣下降及注意力不集中的情況。為了實(shí)現(xiàn)小學(xué)德育與心理教育的整合，就需要教師在教學(xué)中做到寓教于樂，積極創(chuàng)設(shè)輕松幽默的學(xué)習(xí)氛圍，不斷豐富教育載體，鼓勵學(xué)生自我探索小學(xué)德育、心理健康學(xué)習(xí)，真正做到寓教于樂，整合德育教學(xué)及心理健康教育，提升小學(xué)語文教育效果。

(二)提升醫(yī)院預(yù)算管理能力

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)的發(fā)展，需要在發(fā)展的過程中關(guān)注這一改革方式下引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險增加的因素。如果在醫(yī)院發(fā)展的過程中注重財務(wù)管理工作，那么就會在一定程度上降低醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險。一旦財務(wù)管理工作出現(xiàn)不到位的情況，很可能給醫(yī)院帶來極大的經(jīng)濟(jì)損失，甚至在有的時候可能影響醫(yī)院的聲譽(yù)。因此，在醫(yī)保支付方式改革的背景下，醫(yī)院需要關(guān)注財務(wù)風(fēng)險的防控工作。為了加強(qiáng)醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險防控，可以從以下三個方面入手：第一，需要及時地加強(qiáng)財務(wù)人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，讓財務(wù)人員能夠?qū)W習(xí)先進(jìn)的財務(wù)管理理念和知識，使得財務(wù)管理人員能夠及時地轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，能夠樹立全全局的管理立場，從而能夠有效地進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險的控制和管理。第二，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身的發(fā)展?fàn)顩r，建立科學(xué)的財務(wù)管理制度，定期做好醫(yī)院醫(yī)保的相關(guān)資金的回籠管理工作，一旦出現(xiàn)相關(guān)的問題，能夠建立有效的應(yīng)對機(jī)制，有效的解決可能在資金使用中存在的問題，這樣能夠不斷提升資金的使用效率，能夠?yàn)獒t(yī)院的健康發(fā)展提供充足的資金支持。第三，醫(yī)院應(yīng)該與相關(guān)的質(zhì)量管理部門相結(jié)合，讓全員樹立預(yù)算和成本管理的意識，使得各個崗位的工作人員都能夠加入到醫(yī)院財務(wù)管理防控體系當(dāng)中。對于及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)管理風(fēng)險的人員予以獎勵，調(diào)動全員參與財務(wù)管理風(fēng)險控制的積極性，不斷提升醫(yī)院綜合的財務(wù)管理水平和防范財務(wù)風(fēng)險的能力。

(三)提升醫(yī)院成本管理的能力

DRG支付方式在一定程度上對醫(yī)院的成本管理造成了不同程度的影響。為了不斷地提高醫(yī)院的財務(wù)管理的質(zhì)量和水平，需要在新的醫(yī)保支付方式改革下不斷地創(chuàng)新成本核算的方式，只有這樣才能促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。具體來講，要提高醫(yī)院的成本管理的能力和水平可以從以下三個方面入手：第一，要建立健全成本預(yù)算的全面管理體制。以往的時候，醫(yī)院針對成本管理主要是由財務(wù)部門來負(fù)責(zé)完成的，財務(wù)部門主要來負(fù)責(zé)進(jìn)行預(yù)算的管理和成本的核算。但是在DRG支付方式下，成本的控制，不單一依靠醫(yī)院的財務(wù)部門管理能夠完成，需要具體的疾病治療的科室也參與成本核算，只有這樣才能夠?qū)⒒颊咧Ц兜馁M(fèi)用和治療方案需要支出的成本相結(jié)合，才能有效地進(jìn)行成本的控制。因此，要想推動醫(yī)院的不斷發(fā)展，需要建立全面的成本管理體系，需要將財務(wù)管理部門和具體的業(yè)務(wù)科室相結(jié)合，建立全面的成本管理體系。第二，創(chuàng)新醫(yī)療治療方案，在具體的患者治療的過程中，需要具體的業(yè)務(wù)科室能夠根據(jù)患者的病情來提供有針對性的治療方案，只有提供合適的治療方案，才能在一定程度上實(shí)現(xiàn)成本控制的目的。因此，這就要求業(yè)務(wù)科室為了更好地實(shí)現(xiàn)降低成本的目的，需要提供有效的成本控制下的患者治療方案，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院降低成本的目的，才能保證醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。第三，積極地引進(jìn)先進(jìn)的成本管理的軟件系統(tǒng)和硬件設(shè)備，不斷地針對成本核算的方式進(jìn)行創(chuàng)新和完善，只有這樣才能利用當(dāng)下大數(shù)據(jù)等先進(jìn)的技術(shù)進(jìn)行成本準(zhǔn)確的核算和管理，不斷地提升醫(yī)院的成本核算的水平，滿足醫(yī)院的發(fā)展趨勢，更好地提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平，推動醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

而梁朝劉孝標(biāo)注《世說新語》至此，提到了兩個早期故事版本中的一個：《語林》曰：“機(jī)為河北都督，聞警角之聲，謂孫丞曰：‘聞此不如華亭鶴唳?！惫逝R刑而有此嘆。[注] 《世說新語箋疏》卷《尤悔第三十三》第3條，第1050頁。本處標(biāo)點(diǎn)與原文微有異，原因詳見第三節(jié)。

四、結(jié)語

2019年國家針對醫(yī)保支付制度進(jìn)行了改革試點(diǎn)工作，提出了通過DGR的支付方式來進(jìn)行醫(yī)保的結(jié)算。DGR制度主要是通過大數(shù)據(jù)進(jìn)行病種的分組，在分組的基礎(chǔ)上根據(jù)病情的程度來制定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。DRG支付方式在財務(wù)風(fēng)險控制、預(yù)算管理和成本管理上會對醫(yī)院財務(wù)管理產(chǎn)生一定的影響，在DRG支付方式改革下，醫(yī)院可以從提升財務(wù)風(fēng)險防控能力、提升醫(yī)院預(yù)算管理能力、提升醫(yī)院成本管理的能力三個方面來提升醫(yī)院的財務(wù)管理能力，研究對于提升DRG支付方式改革下醫(yī)務(wù)財務(wù)管理能力具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。