劉瑞平,李建新

(1. 中國(guó)人民公安大學(xué) 治安學(xué)院，北京 100038；2. 北京大學(xué) 社會(huì)學(xué)系，北京 100871)

一、引言

根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上的老年人口總量約為2.64億，占比約為18.7%，其中65歲及以上的老年人口規(guī)模約為1.91億，占比約為13.5%。(1)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)務(wù)院第七次全國(guó)人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)(第五號(hào))》.(2021-05-19)[2021-5-11].http://www.stats.gov.cn/ztjc/zdtjgz/zgrkpc/dqcrkpc/ggl/202105/t20210519_1817698.html.根據(jù)聯(lián)合國(guó)2022年人口預(yù)測(cè)的方案結(jié)果，截止到本世紀(jì)中葉2050年，我國(guó)大陸65歲及以上的老年人口總量約為3.95億，其比例約為30.1%，(2)United Nations(UN).Department of Economic and Social Affairs. Population Division.World Population Prospects2022.當(dāng)前的中老年人是進(jìn)入未來(lái)老年群體的主力。老齡化是社會(huì)進(jìn)步的表現(xiàn)，是人類追求長(zhǎng)壽的巨大成就，在平均預(yù)期壽命延長(zhǎng)、人口老齡化加速的背景下，老年群體既收獲了“勝利的效益”，如一些健康指標(biāo)的整體狀況改善，但也付出了“勝利的成本”，另一些健康指標(biāo)的狀況可能變差，這為老年健康保障體系、社會(huì)服務(wù)與家庭支持帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。(3)曾毅等：《中國(guó)高齡老人健康狀況和死亡率變動(dòng)趨勢(shì)》，載《人口研究》2017年第4期。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，改善全體人民的健康水平，促進(jìn)健康公平，我國(guó)相繼出臺(tái)了一系列的戰(zhàn)略規(guī)劃，2016年發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，提出要全方位全周期維護(hù)、保障和改善人民健康。從生命周期來(lái)看，中老年健康狀況應(yīng)該追溯到“上游”，早期生命歷程中的有利于健康的資源優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)累積最終導(dǎo)致不同群體的健康差異，(4)Dannefer D.Cumulative Advantage/Disadvantage and the Life Course: Cross-Fertilizing Age and Social Science Theory.The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 2003, 58(6): S327-S337.世界衛(wèi)生組織的健康社會(huì)決定因素委員會(huì)強(qiáng)調(diào)，兒童生活狀況是晚年健康差異的主要根源。(5)Marmot M, Friel S, Bell R, et al.Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health.The Lancet, 2008, 372(9650):285-286.當(dāng)前中國(guó)進(jìn)入中老年人隊(duì)列的人群，他們的童年成長(zhǎng)于物質(zhì)不充裕、社會(huì)保障體系不健全的時(shí)代，一些人群還曾經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害等重大歷史事件，在這種宏觀背景下，他們的童年經(jīng)歷父母死亡、挨餓等逆境的風(fēng)險(xiǎn)更高。童年時(shí)期經(jīng)歷的逆境，是否對(duì)中老年期的身體和心理健康依然產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響？如果其影響存在，那么由于健康狀況隨時(shí)間的變化，這種影響程度是否會(huì)受到死亡選擇性的弱化作用？為解決以上問(wèn)題，本研究將基于多期追蹤數(shù)據(jù)，探討童年逆境與中老年人健康的關(guān)系。

二、文獻(xiàn)綜述

(一)死亡選擇性、童年逆境與健康的關(guān)系

童年逆境是個(gè)體在兒童時(shí)期所遭受的強(qiáng)烈壓力來(lái)源，一般包括虐待、忽視、家庭功能失調(diào)、較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、較差的健康狀況等。(6)Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, et al.Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.American Journal of Preventive Medicine, 1998,14(4):245-258.(7)Bellis MA, Hughes K, Ford K, et al. Life Course Health Consequences and Associated Annual Costs of Adverse Childhood Experiences across Europe and North America: A Systematic Review and Meta-Analysis.The Lancet Public Health,2019, 4(10):e517-e528.不同類型的童年虐待對(duì)身體健康的影響作用不同，身體虐待不僅會(huì)給兒童的身體健康造成短期的直接傷害，也會(huì)增加其成年期患有糖尿病、癌癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。(8)Morton P M, Schafer MH, Ferraro KF.Does Childhood Misfortune Increase Cancer Risk in Adulthood?.Journal of Aging and Health, 2012,24(6):948-984.心理虐待和忽視會(huì)導(dǎo)致受害者自尊心較低、情緒不穩(wěn)定等，(9)Rohner RP, Khaleque A, Cournoyer DE.Parental Acceptance-Rejection: Theory, Methods, Cross-Cultural Evidence,and Implications.Ethos, 2005, 33(3):299-334.使他們更容易出現(xiàn)危害健康的風(fēng)險(xiǎn)行為，如酗酒、自殺、吸毒等。(10)Flaherty EG, Thompson R, Litrownik A J, et al. Effect of Early Childhood Adversity on Child Health.Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 2006,160(12):1232-1238.童年遭遇家庭功能失調(diào)的逆境(如父母死亡、家庭成員患有身心疾病、家庭暴力等)直接或間接對(duì)成年期的心理或身體健康產(chǎn)生消極影響。(11)Merrick MT, Ports KA, Ford DC, et al.Unpacking the Impact of Adverse Childhood Experiences on Adult Mental Health.Child Abuse & Neglect. 2017, 69:10-19.研究發(fā)現(xiàn)，童年時(shí)期經(jīng)歷了父母任一方死亡可能會(huì)減少促進(jìn)健康發(fā)展的養(yǎng)育資源和家庭收入，從而導(dǎo)致中老年期健康狀況較差。(12)Phillips SP, Carver L. Early Parental Loss and Self-Rated Health of Older Women and Men: A Population-Based, Multi-Country Study. PLoS ONE. 2015,10(4):e0120762.童年挨餓作為童年時(shí)期處于不利生活處境的重要測(cè)量指標(biāo)，其會(huì)對(duì)老年人的自評(píng)健康產(chǎn)生負(fù)面影響。(13)劉亞飛：《童年饑餓經(jīng)歷會(huì)影響老年健康嗎?》，載《經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2018年第6期。童年不利的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與晚年健康存在直接關(guān)系，(14)Schafer MH, Ferraro K F. Childhood Misfortune and Adult Health: Enduring and Cascadic Effects on Somatic and Psychological Symptoms? . Journal of Aging and Health, 2013, 25(1): 3-28.童年處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況劣勢(shì)的個(gè)體在晚年更易于失能(15)Bowen ME, Gonzalez HM. Childhood Socioeconomic Position and Disability in Later Life: Results of the Health and Retirement Study. American Journal of Public Health,2010, 100(S1): S197-S203.和抑郁(16)Angelini V, Howdon DD, Mierau JO. Childhood Socioeconomic Status and Late-Adulthood Mental Health: Results from the Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe. The Journals of Gerontology. Series B, Psychological Sciences and Social Sciences, 2019, 74(1):95-104.。童年健康狀況也是影響中老年期健康狀況的重要遠(yuǎn)端因素，兒童期的健康問(wèn)題會(huì)增加中老年期患有心血管疾病、關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕等慢性病的風(fēng)險(xiǎn)，(17)Blackwell D L, Hayward M D, Crimmins E M. Does Childhood Health Affect Chronic Morbidity in Later Life? . Social Science & Medicine, 2001, 52(8): 1269-1284.加速其身心健康狀況的惡化。(18)Haas S. Trajectories of Functional Health: The ‘Long Arm’ of Childhood Health and Socioeconomic Mactors. Social Science & Medicine, 2008, 66(4): 849-861.

總體異質(zhì)性(Population Heterogeneity)主要是指組成總體的大量個(gè)體差異未被觀測(cè)到，而個(gè)體總是或早或晚地、逐步地經(jīng)歷某事件而退出歷險(xiǎn)人群，比如單身人士結(jié)婚、生病、死亡等，隨著個(gè)體的逐漸退出，異質(zhì)性總體的構(gòu)成也發(fā)生改變：虛弱的個(gè)體較早地死亡，而留下較強(qiáng)壯的個(gè)體，從而隊(duì)列中強(qiáng)壯個(gè)體的比例也相應(yīng)增大。(19)曾毅：《人口分析方法與應(yīng)用》，北京：北京大學(xué)出版社，2011年版。選擇效應(yīng)是總體異質(zhì)性的重要特征。在人口學(xué)領(lǐng)域的研究中，尤其是在死亡和健康不平等研究中，死亡率減速或下降、不同群體間的死亡率交叉或收斂，以及健康不平等的群體倒置，這都可能是受到死亡選擇性的影響。死亡率交叉較早被人口學(xué)所關(guān)注，以往研究發(fā)現(xiàn)美國(guó)黑人和白人在75歲左右出現(xiàn)死亡率交叉現(xiàn)象，即黑人在75歲以前各個(gè)年齡階段的死亡率均高于白人，但在75歲之后，黑人卻擁有比白人更低的死亡率和更高的預(yù)期壽命。(20)Manton K G,Stallard,E.Methods for Evaluating the Heterogeneity of Aging Processes in Human Populations Using Vital Statistics Data: Explaining the Black/White Mortality Crossover by a Model of Mortality Selection.Human Biology,1981,53(1):47-67.

對(duì)于中國(guó)中老年人健康的研究，也需要關(guān)注死亡選擇性問(wèn)題。例如研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)在 65歲及以上的老年人中，尤其是高齡老人，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的老人擁有相對(duì)較高的日?；顒?dòng)能力。(21)李建新,李毅：《性別視角下中國(guó)老年人健康差異分析》，載《人口研究》2009年第2期。一般而言，早期處于極端不利環(huán)境或受到外部極端負(fù)面事件沖擊的隊(duì)列，其受死亡選擇性效應(yīng)的作用更強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)三年自然災(zāi)害的幸存者的整體健康狀況正常甚至更好。(22)Mu R, Zhang X. Why Does the Great Chinese Famine Affect the Male and Female Survivors Differently? Mortality Selection versus Son Preference. Economics and Human Biology, 2011, 9(1): 92-105.因此，死亡選擇性之所以會(huì)發(fā)生較大作用并造成研究結(jié)果的假象，是因?yàn)樵缙趦?yōu)勢(shì)群體和劣勢(shì)群體呈現(xiàn)較大的不平等，該總體(隊(duì)列)在早期外部沖擊作用下經(jīng)歷的死亡風(fēng)險(xiǎn)差異性較大。經(jīng)過(guò)死亡的篩選機(jī)制，進(jìn)入老年期的劣勢(shì)群體和優(yōu)勢(shì)群體之間的健康差異可能會(huì)被掩蓋，極端不利的生活處境或事件的長(zhǎng)期影響可能變得不再顯著，健康的真正現(xiàn)狀、影響和發(fā)展趨勢(shì)很難估計(jì)，而貌似健康趨同、平等的研究結(jié)果可能隱藏著更大的不平等，這會(huì)給社會(huì)公共政策的制定和實(shí)施提供嚴(yán)重誤導(dǎo)的數(shù)據(jù)和結(jié)論。例如，早期逆境對(duì)老年人健康的有利影響(23)Shen K, Zeng Y. Direct and Indirect Effects of Childhood Conditions on Survival and Health among Male and Female Elderly in China. Social Science & Medicine, 2014, 119: 207-214.以及其影響作用到老年期變小，(24)石智雷, 吳志明：《早年不幸對(duì)健康不平等的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響: 生命歷程與雙重累積劣勢(shì)》，載《社會(huì)學(xué)研究》2018年第3期。這可能都與我國(guó)老年人在早期受到極端環(huán)境或事件后的死亡選擇性的影響有關(guān)。

(二)對(duì)以往研究的評(píng)述

通過(guò)以上對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于童年逆境與中老年健康關(guān)系的研究仍需要關(guān)注以下兩個(gè)問(wèn)題。第一，童年逆境對(duì)中老年人健康影響的群體異質(zhì)性。以往關(guān)于童年逆境與中國(guó)中老年人健康關(guān)系的研究很少關(guān)注到不同性別、年齡、隊(duì)列和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群差異。由于歷史背景下社會(huì)制度的變遷，不同出生隊(duì)列和階層群體，他們所經(jīng)歷的童年逆境種類、性質(zhì)等可能有所不同，這些結(jié)構(gòu)性或情境性因素可能影響到不同人群的童年逆境狀況，其對(duì)中老年人的健康狀況也可能呈現(xiàn)顯著的群體差異。例如，男性和女性所經(jīng)歷的童年逆境類型可能存在差異性，而不同類型的童年逆境經(jīng)歷對(duì)男性和女性的不同維度健康的影響也會(huì)有所不同。(25)Irving SM., Ferraro KF. Reports of Abusive Experiences during Childhood and Adult Health Ratings: Personal Control as a Pathway? . Journal of Aging and Health, 2006, 18(3): 458-485.(26)Kendig H, Gong CH, Yiengprugsawan V, et al. Life Course Influences on Later Life Health in China: Childhood Health Exposure and Socioeconomic Mediators during Adulthood. SSM-Population Health, 2017, 3(12): 795-802.這些生命歷程早期資源累積的性別差異是否能夠解釋中老年人健康的性別差異，目前尚缺少實(shí)證研究的檢驗(yàn)。

第二，死亡選擇性的作用。以往研究較少關(guān)注死亡選擇性在童年逆境與健康關(guān)系中的作用，筆者曾將中老年人分成中年人群和老年人群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)童年逆境對(duì)中年人各個(gè)健康維度都存在負(fù)面效應(yīng)，但在老年群體中卻出現(xiàn)“隊(duì)列倒置”現(xiàn)象，即經(jīng)歷童年逆境的老年人的健康狀況反而好于沒(méi)有經(jīng)歷童年逆境的老年人，通過(guò)童年逆境對(duì)中年人和老年人健康影響的差異性，推測(cè)死亡選擇性可能是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因之一。(27)劉瑞平,李建新：《童年逆境對(duì)我國(guó)中老年人健康的多重影響：?jiǎn)我弧⒗鄯e和組合效應(yīng)》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2021年第3期。以上分析童年逆境對(duì)中老年人的影響，并沒(méi)有控制死亡選擇性的作用，對(duì)于童年逆境與中老年人健康有利影響的反常結(jié)論，是否真的受死亡選擇性的混淆作用，以往研究并沒(méi)有提供充實(shí)的證據(jù)。估計(jì)選擇效應(yīng)較為復(fù)雜，尤其是在運(yùn)用截面數(shù)據(jù)對(duì)中老年人健康分析中，死亡和健康狀況是經(jīng)過(guò)死亡選擇之后的結(jié)果，還是當(dāng)前社會(huì)政策改善生活環(huán)境等因素的結(jié)果，這很難區(qū)分。因此只有利用追蹤數(shù)據(jù)，通過(guò)一些統(tǒng)計(jì)模型對(duì)死亡選擇性進(jìn)行控制，才能真正識(shí)別出童年逆境是否對(duì)中老年人的健康產(chǎn)生影響。鑒于此，在以往研究的基礎(chǔ)上，本文利用多期追蹤數(shù)據(jù)，在探索童年逆境對(duì)中老年人健康影響機(jī)制的過(guò)程中，采用了逆概率加權(quán)方法對(duì)死亡選擇偏差進(jìn)行處理，分析死亡選擇效應(yīng)在不同群體中的作用大小。在控制死亡選擇性的條件下，深入探索童年逆境對(duì)中老年人健康的影響以及群體異質(zhì)性。

三、數(shù)據(jù)與方法

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用的數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study, 簡(jiǎn)稱 “CHARLS”)。CHARLS是由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的大型長(zhǎng)期追蹤調(diào)查項(xiàng)目。CHALRS基線調(diào)查于2011 年開(kāi)展，采用分層(依據(jù)區(qū)縣的人均GDP)多階段(縣/區(qū)-村/社區(qū)-家戶)抽樣方法，以縣區(qū)(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村)作為初級(jí)抽樣單位(PSU)，對(duì)45歲及以上中老年住戶人群進(jìn)行調(diào)查，樣本覆蓋了不包括西藏在內(nèi)的中國(guó)大陸28個(gè)省150個(gè)縣區(qū)的450個(gè)村、居，調(diào)查應(yīng)答率超過(guò)80%，樣本加權(quán)后的人口特征與2010年人口普查非常接近，說(shuō)明該數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)中老年群體具有很好的代表性，之后于2013、2015和2018年對(duì)基線樣本進(jìn)行追蹤調(diào)查。此外，2014年CHARLS對(duì)中老年人進(jìn)行了生命歷程專項(xiàng)調(diào)查，用回溯方法記錄受訪者從出生以來(lái)的生活經(jīng)歷，包括個(gè)人童年成長(zhǎng)史、工作史、教育史等，從而彌補(bǔ)新中國(guó)成立以來(lái)歷史數(shù)據(jù)的不足。這項(xiàng)生命歷程專項(xiàng)調(diào)查對(duì)象包括2011年和2013年的大部分受訪者。本文將采用2011～2018年四期追蹤數(shù)據(jù)，以及2014年的生命歷程專項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)。

(二)變量測(cè)量

1. 因變量

本文的因變量健康有四個(gè)，分別是日常生活自理能力(Activity of Daily Living, 簡(jiǎn)稱 “ADL”)、工具型日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living, 簡(jiǎn)稱 “IADL”)、健康自評(píng)和抑郁。ADL的測(cè)量包括6個(gè)指標(biāo)，分別是穿衣、洗澡、吃飯、上下床、如廁、控制大小便，IADL的測(cè)量包括5個(gè)指標(biāo)，分別為做家務(wù)、做飯、購(gòu)物、吃藥、管理財(cái)務(wù)，這兩個(gè)量表的Cronbach’s Alpha都超高了0.8，表明該量表的內(nèi)部一致性較好。ADL和IADL的每個(gè)指標(biāo)的問(wèn)題選項(xiàng)分為“沒(méi)有困難”“有困難但仍可以完成”“有困難，需要幫助”和“無(wú)法完成”，如果有任意指標(biāo)選擇后兩項(xiàng)(“有困難，需要幫助”和“無(wú)法完成”)即為ADL或IADL受損。ADL和IADL是反映中老年人客觀的身體功能指標(biāo)。

健康自評(píng)是一個(gè)被廣泛應(yīng)用的主客觀綜合性健康測(cè)量指標(biāo)，它是發(fā)病率和死亡率的有效和可靠的預(yù)測(cè)因素。(28)Jylh?, M. What is Self-Rated Health and Why Does It Predict Mortality? Towards a Unified Conceptual Model. Social Science & Medicine, 2009, 69(3): 307-316在CHARLS問(wèn)卷中，健康自評(píng)分為“很好”“好”“一般”“不好”“很不好”5個(gè)等級(jí)，本文將其轉(zhuǎn)化為虛擬變量，把“很好”“好”和“一般”合并為自評(píng)健康狀況較好，賦值為0，把“不好”和“很不好”合并為自評(píng)健康狀況較差，賦值為1。

CHARLS問(wèn)卷對(duì)抑郁的測(cè)量使用的是流行病研究中心抑郁量表簡(jiǎn)表(簡(jiǎn)稱CES-D10)，該量表由10個(gè)問(wèn)題組成，分別詢問(wèn)受訪者過(guò)去一周是否因一些小事而煩惱、做事很難集中精力、感到情緒低落、做任何事都很費(fèi)勁、對(duì)未來(lái)充滿希望、感到害怕、睡眠不好、很愉快、很孤獨(dú)、無(wú)法繼續(xù)生活，每個(gè)問(wèn)題分為“很少或者根本沒(méi)有(<1天)”“ 不太多(1～2天)”“ 有時(shí)或者說(shuō)有一半的時(shí)間(3～4天)”“ 大多數(shù)時(shí)間(4～7天)”四個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)這四個(gè)選項(xiàng)分別賦值0、1、2、3，最終抑郁分值區(qū)間為0～30，得分越高，表示抑郁程度越高。CHARLS各期數(shù)據(jù)的CES-D10的Cronbach’s Alpha均超過(guò)了0.7，其信度達(dá)到了統(tǒng)計(jì)分析要求。

2. 自變量和控制變量

童年逆境是本文的關(guān)鍵自變量。基于國(guó)內(nèi)外研究對(duì)童年逆境的測(cè)量指標(biāo)，并充分考慮到我國(guó)社會(huì)變遷中的情境性因素，以及根據(jù)CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)的可得性，對(duì)童年逆境的測(cè)量包括個(gè)人在16歲及以下是否經(jīng)歷父母死亡(父母任一方)、身體虐待、情感虐待、父母患有嚴(yán)重的軀體或精神疾病、父母酗酒、相對(duì)貧困、挨餓、童年健康較差11種逆境，每種童年逆境的測(cè)量都為賦值0/1的虛擬變量，0表示沒(méi)有經(jīng)歷此童年逆境，1表示經(jīng)歷了此童年逆境。(29)各類童年逆境的含義及狀況詳見(jiàn)以往研究(劉瑞平,李建新：《童年逆境對(duì)我國(guó)中老年人健康的多重影響：?jiǎn)我?、累積和組合效應(yīng)》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2021年第3期。)。

本文的控制變量包括基本人口特征(調(diào)查年份、年齡、出生隊(duì)列、性別、婚姻狀況、父母受教育水平、養(yǎng)老保險(xiǎn)、就業(yè)狀況、社交活動(dòng))、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況(戶口、教育、單位類型、人均月消費(fèi)、家庭固定資產(chǎn))、生活方式(吸煙、喝酒、鍛煉)、成年期健康狀況(疾病史、慢性病)。

(三)分析方法

1. 統(tǒng)計(jì)模型

根據(jù)追蹤數(shù)據(jù)的多層次結(jié)構(gòu)以及因變量的特征，本文采用兩層次混合效應(yīng)的線性回歸模型和二分類Logistic回歸模型。以中老年人個(gè)體的觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)為層一單位，表示同一個(gè)體健康狀況隨時(shí)間的變化；以個(gè)體為層二分析單位，表示中老年人群總體健康變化的趨勢(shì)。

以兩層次混合效應(yīng)線性回歸模型為例，其層一(level1)模型如下：

yij=β0j+β1jxij+rij

上式中yij表示第i個(gè)中老年人第j次測(cè)量的健康的觀測(cè)值，假設(shè)中老年人的健康狀況隨自變量xij有線性變化趨勢(shì)，β0j為截距，β1j為斜率，rij表示層一隨機(jī)測(cè)量的誤差。

層二(level2)模型如下：

β0j=γ00+u0j

β1j=γ10+u1j

上式中γ00和γ10分別表示截距和斜率的整體均值，用來(lái)描述總體的變化趨勢(shì)。將level2中的公式帶入level1，得到如下公式：

yij=γ00+u0j+(γ10+u1j)xij+rij

=γ00+γ10xij+u0j+u1jxij+rij

=β1+β2xij+ζ1j+ζ1jxij+?ij

上式中，β1=γ00，β2=γ10，ζ1j=u0j，ζ1j=u1j，?ij=rij，這里的β為固定效應(yīng)，ζ為隨機(jī)效應(yīng)。

2. 死亡選擇性的處理

本文分析童年逆境對(duì)中老年人健康的影響，如果一些中老年人在進(jìn)行隨訪之前便已經(jīng)死去，那么幸存下來(lái)的中老年人群體的健康結(jié)果是不準(zhǔn)確的，因?yàn)槟切┥眢w虛弱度較高的中老年人可能較早死亡，幸存下來(lái)的是較為健康的老年人，并且那些沒(méi)有經(jīng)歷童年逆境的人更有可能幸存下來(lái)，那么利用幸存者樣本來(lái)分析童年逆境對(duì)中老年人的影響的研究結(jié)論很容易受到死亡選擇性的影響。也就是說(shuō)，對(duì)觀測(cè)到的幸存者之間進(jìn)行直接比較并不是真正的因果關(guān)系。(30)Rubin DB. Causal Inference Through Potential Outcomes and Principal Stratification: Application to Studies with ‘Censoring’ Due to Death. Statistical Science, 2006,21(3):299-309.

為了排除或減少中老年健康測(cè)量的時(shí)變混淆因素以及死亡選擇性的影響，分析童年逆境對(duì)中老年人健康影響的真正因果效應(yīng)，本文使用逆概率加權(quán)(Inverse Probability Weights)方法。具體操作是采用邊際結(jié)構(gòu)模型計(jì)算每次追訪者幸存的概率，也就是每個(gè)個(gè)體訪問(wèn)都被視為一個(gè)觀測(cè)結(jié)果，該模型適用于那些在之前的訪問(wèn)中沒(méi)有發(fā)生死亡的個(gè)體，(31)Cole SR, Hernán MA. Constructing Inverse Probability Weights for Marginal Structural Models. American Journal of Epidemiology, 2008,168(6): 656-664.以下表1報(bào)告了基線2011年中老年人的樣本特征，以及2011年至2018年期間中老年人幸存的回歸結(jié)果。從回歸系數(shù)可知，除家庭固定資產(chǎn)、喝酒、社交活動(dòng)參與和抑郁對(duì)中老年人幸存的影響沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)上的顯著水平外，其他變量對(duì)中老年人幸存都有顯著影響。其中，較大的年齡、男性、無(wú)配偶、較短的受教育年限、吸煙、不鍛煉、不在業(yè)、患有慢性病、自評(píng)健康較差、IADL受損、ADL受損能夠顯著減少幸存概率。這說(shuō)明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、健康狀況較差的中老年人更可能因?yàn)樗劳龆^早地退出調(diào)查隊(duì)列。

表1 基線中老年人的樣本特征及2011-2018年中老年人幸存的混合Logistic回歸模型

四、實(shí)證結(jié)果

(一)童年逆境、死亡選擇性與中老年人健康狀況

通過(guò)比較加權(quán)前后總體中老年人健康狀況的變化，分析死亡選擇性的作用。如下表2所示，相比于加權(quán)前的各健康指標(biāo)，加權(quán)之后的中老年人的IADL受損、ADL受損和健康自評(píng)較差的比例更高，抑郁平均得分更大。從加權(quán)之后的增長(zhǎng)率來(lái)看，ADL的變化最大，其次是IADL，而抑郁的變化最小。這說(shuō)明，由于中老年人總體異質(zhì)性，那些虛弱度更高、健康狀況較差的中老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，更容易較早地退出調(diào)查隊(duì)列，而那些虛弱度更低、身體更強(qiáng)健的中老年人群更容易幸存下來(lái)，從而導(dǎo)致現(xiàn)存中老年人的整體健康水平提高，并且越是客觀的身體功能健康指標(biāo)，如ADL、IADL，其受到死亡選擇性的影響越大。

比較經(jīng)歷不同種類童年逆境的中老年人群的健康狀況及其變化，相比于加權(quán)前，加權(quán)之后的經(jīng)歷不同類型童年逆境的中老年人的整體健康水平較差。從各健康指標(biāo)加權(quán)后增長(zhǎng)率來(lái)看，比較不同童年逆境類型中老年人的各個(gè)健康指標(biāo)在追蹤期間受死亡選擇性影響，基本與總體樣本相似。整體而言，加權(quán)后的不同種類童年逆境的中老年人ADL受損比例的增長(zhǎng)率最大，說(shuō)明其受到死亡選擇性的影響最大，而抑郁得分加權(quán)后的增長(zhǎng)率最低，受死亡選擇性的影響最小。比較各個(gè)健康指標(biāo)，可以看出童年時(shí)期自評(píng)健康較差、父母經(jīng)常吵架、父母任一方死亡、挨餓的中老年人，其ADL受損的比例在加權(quán)后的增長(zhǎng)幅度相對(duì)較高；童年期經(jīng)歷父母酗酒、父母任一方死亡、自評(píng)健康較差、出現(xiàn)嚴(yán)重健康問(wèn)題的中老年人IADL受損比例增長(zhǎng)率更高；父母身體殘疾/精神失常、父母任一方死亡、自評(píng)健康較差、父母經(jīng)常吵架、挨餓等童年逆境的中老年人的自評(píng)健康較差的比例增長(zhǎng)率相對(duì)較高。

表2 加權(quán)前后經(jīng)歷不同類型童年逆境的中老年人的健康狀況(%；均值)

(二)童年逆境對(duì)中老年人健康的影響

下表3展示了累積童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人四個(gè)健康指標(biāo)影響的回歸模型。結(jié)果顯示，在控制其他變量和死亡選擇性的條件下，童年逆境與中老年人的健康狀況之間呈現(xiàn)顯著的“劑量-反映”關(guān)系，即經(jīng)歷童年逆境的數(shù)量越多，中老年人的身體和心理健康狀況越差。具體而言，經(jīng)歷的童年逆境數(shù)量每增加1種，中老年ADL受損、IADL受損的發(fā)生比分別增加12.2%(exp(0.115)-1)和12.4%(exp(0.117)-1)，自評(píng)健康狀況較差的發(fā)生比增加26.6%(exp(0.236)-1)，其抑郁得分增加0.662分。

表3 童年逆境對(duì)中老年人健康影響的兩層次混合效應(yīng)回歸結(jié)果

為了分析死亡選擇性在童年逆境與中老年人健康關(guān)系中的作用大小，本文比較加權(quán)前后童年逆境在回歸中的系數(shù)變化。如下表4所示，第二列是在未控制死亡選擇性條件下的童年逆境的回歸系數(shù)，第三列為在控制死亡選擇性條件下的童年逆境的回歸系數(shù)(即上表3中結(jié)果)。從系數(shù)變化來(lái)看，相比于加權(quán)之前，加權(quán)之后的童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人各維度健康的影響系數(shù)更大，也就是說(shuō)，當(dāng)控制住追蹤時(shí)期的死亡選擇性后，童年逆境對(duì)中老年人各健康維度的不利作用增強(qiáng)。比較各個(gè)維度健康的系數(shù)變化，可以發(fā)現(xiàn)，抑郁在加權(quán)前后的系數(shù)變化最小，基本是穩(wěn)定的，而最為客觀的健康指標(biāo)，即ADL的系數(shù)變化最大，其增長(zhǎng)率超過(guò)了30%；其次是IADL的系數(shù)，其增長(zhǎng)率約為18%?？傮w而言，越是身體受限較為嚴(yán)重的客觀性健康指標(biāo)，童年逆境對(duì)中老年人健康的影響受死亡選擇性的作用越強(qiáng)。以上結(jié)果證明，如果不對(duì)死亡選擇性進(jìn)行控制，則會(huì)低估童年逆境對(duì)中老年人健康的影響效應(yīng)。

表4 在加權(quán)和未加權(quán)下童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人健康影響的回歸系數(shù)

(三)童年逆境對(duì)中老年人健康影響的群體異質(zhì)性

1.童年逆境數(shù)量對(duì)中老年健康影響的性別、年齡和隊(duì)列差異

本文通過(guò)加入童年逆境與各個(gè)結(jié)構(gòu)性因素的交互項(xiàng)的方法，分析童年逆境對(duì)中老年人健康影響的群體異質(zhì)性。如下表5的結(jié)果所示，童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人各維度的健康均具有正向影響力，即經(jīng)歷童年逆境數(shù)量越多的中老年人的心理和身體健康狀況越差。然而，童年逆境和各變量的交互項(xiàng)系數(shù)呈現(xiàn)較大差異。性別與童年逆境的交互項(xiàng)系數(shù)均為負(fù)數(shù)，相比于女性，童年逆境數(shù)量對(duì)男性中老年人的自評(píng)健康和抑郁的不利影響作用更小。年齡與童年逆境數(shù)量的交互項(xiàng)系數(shù)同樣為負(fù)值，這說(shuō)明，年齡越大越能夠縮小經(jīng)歷不同童年逆境數(shù)量的中老年人之間的健康差距，年齡增長(zhǎng)掩蓋了童年逆境數(shù)量所帶來(lái)的中老年人群健康不平等。出生隊(duì)列與童年逆境數(shù)量的交互項(xiàng)系數(shù)顯著為正，表示相比于1940年及之前出生的老年人群，1940年及以后出生的中老年人群的各個(gè)健康指標(biāo)受童年逆境數(shù)量的不利影響更大。

2.童年逆境數(shù)量對(duì)中老年健康影響的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差異

童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人各個(gè)健康維度的影響也受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位因素的調(diào)節(jié)作用，但不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)對(duì)其調(diào)節(jié)的作用方向具有差異性。由表5結(jié)果可知，除了受教育年限，其他所有社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)對(duì)童年逆境與各個(gè)維度健康的顯著調(diào)節(jié)基本都為負(fù)向作用，即說(shuō)明社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位能夠有效緩沖童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人健康的不利影響。

在ADL方面，相比于第一份工作為其他工作單位，童年逆境對(duì)第一份工作單位為政府/國(guó)企事業(yè)單位的中老年人ADL受損的影響作用較弱。但值得注意的是，受教育年限與童年逆境數(shù)量的交互項(xiàng)系數(shù)為正值，即表示當(dāng)受教育年限越長(zhǎng)，則童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人ADL受損的正向影響逐漸升高，當(dāng)受教育年限越短時(shí)，童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人ADL受損的正向影響力逐漸降低甚至轉(zhuǎn)為負(fù)向影響。在IADL方面，工作單位與童年逆境數(shù)量的交互項(xiàng)系數(shù)為負(fù)值，這說(shuō)明，第一份工作單位為政府/國(guó)企事業(yè)單位以及主要工作單位等級(jí)越高越能夠減緩?fù)昴婢硨?duì)中老年人IADL的不利影響。

在抑郁方面，戶籍、受教育年限、第一份工作單位與童年逆境數(shù)量的交互項(xiàng)系數(shù)顯著為負(fù)值，相比于非農(nóng)業(yè)戶口、受教育年限較長(zhǎng)和第一份工作為政府/國(guó)企事業(yè)單位的中老年人群，經(jīng)歷更多童年逆境的農(nóng)業(yè)戶口、受教育年限較短、第一份工作為非政府/國(guó)企事業(yè)單位的中老年人的抑郁水平更高。在自評(píng)健康方面，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位各指標(biāo)在童年逆境數(shù)量與自評(píng)健康的關(guān)系中都沒(méi)有起到顯著的調(diào)節(jié)作用。

表5 童年逆境與結(jié)構(gòu)性因素的交互作用對(duì)中老年人健康的影響

五、結(jié)論與討論

本文采用我國(guó)中老年人專項(xiàng)縱向調(diào)查數(shù)據(jù)，為了控制以及分析死亡選擇性對(duì)童年逆境與健康關(guān)系的影響，采用逆概率加權(quán)方法，比較了加權(quán)和未加權(quán)的單一童年逆境中老年人的健康狀況。研究發(fā)現(xiàn)，相比于加權(quán)前，加權(quán)后童年時(shí)期經(jīng)歷父母任一方死亡、父母經(jīng)常吵架、挨餓、自評(píng)童年健康較差等逆境的中老年人，其ADL受損、IADL受損和自評(píng)健康較差的比例出現(xiàn)較大幅度提高，這說(shuō)明這些童年逆境經(jīng)歷的中老年人在追蹤調(diào)查期間受到死亡選擇性的作用較強(qiáng)。本文通過(guò)采用逆概率加權(quán)后的兩層次混合效應(yīng)模型，進(jìn)一步分析了累積童年逆境數(shù)量與中老年人各健康維度的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，童年逆境與中老年人的健康呈現(xiàn)為“劑量-反應(yīng)”模式，即經(jīng)歷童年逆境的數(shù)量越多，中老年人的各個(gè)維度的健康狀況越差。

通過(guò)把童年逆境與各個(gè)結(jié)構(gòu)性因素的交互項(xiàng)分別加入回歸，分析童年逆境對(duì)中老年人健康影響的群體異質(zhì)性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)童年逆境數(shù)量對(duì)中老年人ADL、IADL、自評(píng)健康和抑郁的影響受到一些結(jié)構(gòu)性因素調(diào)節(jié)作用，但健康指標(biāo)不同，則調(diào)節(jié)效應(yīng)不同。相比于女性中老年人，童年逆境對(duì)男性中老年人健康自評(píng)和抑郁的不利影響作用更小，這與其他研究結(jié)果相似。(32)Falkingham J, Evandrou M, Qin M, et al. Accumulated Lifecourse Adversities and Depressive Symptoms in Later Life Among Older Men and Women in England: A Longitudinal Study.Ageing and Society, 2020, 40(10):2079-2105.相比于男性，女性經(jīng)歷童年逆境對(duì)其中老年時(shí)期的心理健康的不利影響更大，主要是因?yàn)榕越?jīng)歷童年逆境的風(fēng)險(xiǎn)和沖擊性程度可能高于男性;(33)Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, et al. Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1995, 52(12): 1048-1060.女性對(duì)人際關(guān)系破裂等事件壓力更敏感，從而降低壓力事件對(duì)心理健康負(fù)面影響的反應(yīng)閾值;(34)Rudolph K D, & Flynn M. Childhood Adversity and Youth Depression: Influence of Gender and Pubertal Status. Developmental Psychopathology, 2007,19(2): 497-521.女性經(jīng)歷童年逆境事件更易于把原因歸結(jié)于內(nèi)因，從而增加心理負(fù)擔(dān)。(35)Andrews B. Bodily Shame as a Mediator Between Abusive Experiences and Depression. Journal of Abnormal Psychology,1995,104(2): 277-285.但以上這三種原因解釋僅僅歸結(jié)于女性個(gè)體本身，而忽略了深層因素，尤其在中國(guó)，中老年人的童年生長(zhǎng)環(huán)境受到重男輕女等思想的影響更為嚴(yán)重，女童可能會(huì)經(jīng)歷比男童更多、沖擊性更強(qiáng)的虐待、忽視等，不利于后續(xù)的生活機(jī)遇以及社會(huì)資源獲取的積累，也會(huì)增加成年期遭受更多逆境的風(fēng)險(xiǎn)，這種多重累積劣勢(shì)，對(duì)女性健康產(chǎn)生更大的不利影響。

值得注意的是，本文雖然通過(guò)逆概率加權(quán)對(duì)死亡選擇性進(jìn)行了一定的控制，但結(jié)果仍然出現(xiàn)童年逆境對(duì)健康有利的反常現(xiàn)象，例如比較加權(quán)和未加權(quán)的童年逆境與中老年人健康關(guān)系，發(fā)現(xiàn)那些經(jīng)歷更為嚴(yán)重的童年逆境，如父母酗酒等，其加權(quán)后的自評(píng)健康較差的比例增長(zhǎng)幅度相對(duì)較小。筆者猜想，這可能是因?yàn)橥昴婢车臉O端事件會(huì)使人群受死亡選擇性作用的年齡提前，那些經(jīng)歷童年逆境更強(qiáng)烈或更多、虛弱度較高的人群可能在還未進(jìn)入45歲就已經(jīng)死亡，而那些經(jīng)歷童年逆境較少的人群的死亡選擇性在45歲以后才體現(xiàn)出來(lái)。對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的正向調(diào)節(jié)，可能是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位更低的較虛弱的人群也較早地受死亡選擇性作用，幸存的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群是身體更為強(qiáng)健的人群，而那些社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的人群對(duì)童年逆境的緩沖作用出現(xiàn)在45歲之前，即使經(jīng)歷了較多的童年逆境，由于他們擁有較多的社會(huì)資源，仍然能夠帶病幸存，然而到了45歲以后，身體虛弱度更高，其死亡風(fēng)險(xiǎn)反而比社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的中老年人更高。但由于數(shù)據(jù)的可得性，本文所采用的追蹤數(shù)據(jù)受研究對(duì)象的限制，無(wú)法得知經(jīng)歷童年逆境的中老年人在45歲之前的健康和死亡狀況，因此不能夠控制更早隊(duì)列的死亡選擇性。另外,調(diào)查數(shù)據(jù)追蹤時(shí)間較短，可能死亡選擇性的作用還沒(méi)有完全顯現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)果對(duì)死亡選擇性的控制力度較小。為解答以上尚未明確的問(wèn)題，未來(lái)需要納入全生命周期視角，研究童年逆境對(duì)個(gè)體不同生命歷程的健康和死亡的影響。