黃華平，趙文君，陶 丹，黃春華，于 歡，董蕓蕓

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院/綿陽(yáng)市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 綿陽(yáng) 621000)

手術(shù)室作為外科手術(shù)的重要場(chǎng)所，是全院醫(yī)用耗材品種、數(shù)量最多的科室之一。手術(shù)室耗材主要分為高值醫(yī)用耗材和低值醫(yī)用耗材。高值醫(yī)用耗材由于價(jià)格相對(duì)較高、群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)重而成為管理的重要內(nèi)容，并被新增成為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一[1]?；谛畔⒒母咧滇t(yī)用耗材管理模式，可實(shí)現(xiàn)從出庫(kù)、使用及退還的全流程可追溯化管控[2-3]。但對(duì)于使用量大、種類繁多的低值可計(jì)費(fèi)和不可計(jì)費(fèi)醫(yī)用耗材管理存在較大困難，易出現(xiàn)漏計(jì)費(fèi)和浪費(fèi)現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用流失和成本支出增加，特別是新醫(yī)保政策的實(shí)施[4]和醫(yī)療付費(fèi)方式的改革[5]對(duì)醫(yī)療成本管理提出了更高要求。本院作為川西北區(qū)域醫(yī)療中心，年開(kāi)展各類手術(shù)約4萬(wàn)余臺(tái)次，共有600多種品規(guī)的醫(yī)用耗材。2019年7月起，本院手術(shù)室開(kāi)始探索運(yùn)用套包管理模式進(jìn)行低值醫(yī)用耗材管理(即將各種手術(shù)所需低值醫(yī)用耗材進(jìn)行種類和數(shù)量標(biāo)化后打包使用計(jì)費(fèi))，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 利用醫(yī)院采購(gòu)供應(yīng)科提供的醫(yī)用耗材盤(pán)存原始數(shù)據(jù)表，選取2019年1月至2021年7月的低值醫(yī)用耗材領(lǐng)用與計(jì)費(fèi)情況。2019年1-7月采用傳統(tǒng)低值醫(yī)用耗材管理方法；2019年8月以后采用套包模式進(jìn)行低值醫(yī)用耗材管理。

1.2方法

1.2.1術(shù)式套包管理模式

1.2.1.1成立管理小組 手術(shù)室以項(xiàng)目管理的方式，成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各專業(yè)護(hù)理組長(zhǎng)、總務(wù)護(hù)士為組員的低值醫(yī)用耗材管理小組。設(shè)立專業(yè)崗位，并通過(guò)公開(kāi)競(jìng)聘的方式選拔對(duì)各?？茦I(yè)務(wù)精通、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理人員進(jìn)行專人管理，全權(quán)負(fù)責(zé)低值醫(yī)用耗材的申報(bào)、使用、核查和分析。

1.2.1.2制定管理規(guī)范 制定《手術(shù)室醫(yī)用耗材管理規(guī)定》，從制度上加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室低值醫(yī)用耗材的管理；對(duì)于未納入套包管理的不可計(jì)費(fèi)醫(yī)用低值耗材，如手套、縫針、刀片及腦棉等，在手術(shù)間實(shí)行基數(shù)管理，通過(guò)建立路徑式手術(shù)配合表，明確各類術(shù)式所需該類耗材數(shù)量，達(dá)到使用的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。

1.2.1.3建立標(biāo)準(zhǔn)套包 通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取各?？菩g(shù)式近半年來(lái)使用不同類型可計(jì)費(fèi)低值耗材的平均數(shù)量，建立各?？菩g(shù)式使用的初始目錄和數(shù)量。在此基礎(chǔ)上，采用專家咨詢法征求各專科主任及醫(yī)療組長(zhǎng)對(duì)于初始套包目錄的意見(jiàn)，并形成最終套包目錄，包含12個(gè)手術(shù)專業(yè)，共33種術(shù)式套包。見(jiàn)表1。

表1 部分專科手術(shù)低值醫(yī)用耗材套包目錄

1.2.1.4實(shí)施套包管理 由低值醫(yī)用耗材管理專崗人員依據(jù)次日的手術(shù)安排，結(jié)合已經(jīng)確立的手術(shù)套包目錄進(jìn)行耗材準(zhǔn)備，按照手術(shù)間擺放于無(wú)菌庫(kù)房貨架上，次日巡回護(hù)士領(lǐng)取至手術(shù)間進(jìn)行使用。若術(shù)中因術(shù)式變化需要額外的低值醫(yī)用耗材，則由巡回護(hù)士在低值耗材崗領(lǐng)取并進(jìn)行登記。低值專崗人員與辦公護(hù)士共同核對(duì)耗材的使用和計(jì)費(fèi)數(shù)量，對(duì)于計(jì)費(fèi)與退回?cái)?shù)量不一致的手術(shù)間，將進(jìn)行原因分析。

1.2.1.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 通過(guò)一段時(shí)間的手術(shù)套包運(yùn)行，由于部分專科手術(shù)如腹腔鏡膽囊切除術(shù)、乳腺包塊切除術(shù)術(shù)中需要耗材數(shù)量較少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短，為節(jié)約耗材準(zhǔn)備時(shí)間，將相同手術(shù)的耗材合并形成套包。同時(shí)，定期對(duì)各?？剖中g(shù)所需低值醫(yī)用耗材的數(shù)量進(jìn)行修訂，以更好地滿足手術(shù)配合需要。

1.2.2傳統(tǒng)耗材管理模式 所有低值醫(yī)用耗材均由器械護(hù)士自行完成，護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)生習(xí)慣進(jìn)行術(shù)前用物準(zhǔn)備。

1.3觀察指標(biāo) 選取手術(shù)室可計(jì)費(fèi)低值醫(yī)用耗材中領(lǐng)用與計(jì)費(fèi)差異較大的前5位耗材，比較實(shí)施前后的損耗率，反映在使用過(guò)程中的耗材漏計(jì)費(fèi)和浪費(fèi)情況，計(jì)算方式為耗材漏計(jì)率=(領(lǐng)用數(shù)量-計(jì)費(fèi)數(shù)量-庫(kù)存數(shù)量)/領(lǐng)用數(shù)量×100%。科室低值醫(yī)用耗材費(fèi)用占比，計(jì)算公式為低值醫(yī)用耗材費(fèi)用占比=低值耗材收入費(fèi)用/科室業(yè)務(wù)收入總費(fèi)用。低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時(shí)間是指器械護(hù)士從開(kāi)始手術(shù)耗材準(zhǔn)備至手術(shù)鋪臺(tái)完成時(shí)間，采用觀察法進(jìn)行連續(xù)收集。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1實(shí)施前后5種可計(jì)費(fèi)低值醫(yī)用耗材的損耗率比較 實(shí)施術(shù)式套包管理模式后，5種可計(jì)費(fèi)低值醫(yī)用耗材的損耗率明顯低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)圖1。

2.2實(shí)施前后科室低值醫(yī)用耗材支出費(fèi)用占比的變化趨勢(shì) 實(shí)施術(shù)式套包后的低值耗材占比低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

2.3實(shí)施前后手術(shù)間器械護(hù)士低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時(shí)間比較 手術(shù)間器械護(hù)士低值醫(yī)用耗材供應(yīng)時(shí)間由實(shí)施前的(10.94±1.14)min縮短至實(shí)施后的(5.01±0.72)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-43.98，P<0.001)。 巡回護(hù)士臨時(shí)增補(bǔ)耗材的頻次下降至1～2次。

3 討 論

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)耗材的種類和消耗量也在不斷增加。對(duì)于高值醫(yī)用耗材，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)該類耗材的數(shù)據(jù)可視化管理[6-8]。但對(duì)涉及規(guī)格型號(hào)較多、價(jià)格較低的低值醫(yī)用耗材仍然采用傳統(tǒng)人工管理方式[9]，即由手術(shù)間護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)自行領(lǐng)用和準(zhǔn)備，容易造成管理者對(duì)每日低值醫(yī)用耗材的消耗量和去向難以追溯，出現(xiàn)漏計(jì)費(fèi)和浪費(fèi)現(xiàn)象；護(hù)士手術(shù)物品準(zhǔn)備錯(cuò)誤或不充分，可能影響手術(shù)進(jìn)程和運(yùn)行效率；耗材效期管理能力差，存在院感風(fēng)險(xiǎn)；庫(kù)存量無(wú)法與醫(yī)院一級(jí)庫(kù)聯(lián)動(dòng)，盤(pán)庫(kù)的誤差率較高。為盡量避免以上問(wèn)題，陳榮珠等[10]探索基于單病種的智能型術(shù)式套包，并運(yùn)用機(jī)器人配送，實(shí)現(xiàn)了高低值耗材的標(biāo)準(zhǔn)化和智能化管理。對(duì)于手術(shù)室耗材信息化建設(shè)不完善或無(wú)專人管理的醫(yī)院，有研究者建議采用看板管理方式[11]。以上2種模式存在著一定缺陷，前者需要強(qiáng)大的物流信息網(wǎng)作為支撐；后者主要涉及醫(yī)用耗材的庫(kù)存管理，對(duì)于使用環(huán)節(jié)的管理較為薄弱。本研究中采用術(shù)式套包管理模式具備如下優(yōu)勢(shì)。首先，在基于前期各專業(yè)術(shù)式低值醫(yī)用耗材使用種類和數(shù)量的基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，由專職人員負(fù)責(zé)低值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)備和發(fā)放，對(duì)使用后的計(jì)費(fèi)和耗材退還情況進(jìn)行核實(shí)，與實(shí)施前相比，明顯降低了漏計(jì)費(fèi)和非正常損耗，節(jié)約了科室成本；其次，在形成標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式套包的過(guò)程中，充分征求了專業(yè)主任和醫(yī)療組長(zhǎng)的建議并進(jìn)行修訂，有效避免了用物準(zhǔn)備不全現(xiàn)象發(fā)生，手術(shù)間巡回護(hù)士臨時(shí)增補(bǔ)耗材的頻次也隨之下降；再次，醫(yī)生對(duì)相同手術(shù)方式的患者手術(shù)所使用的醫(yī)用耗材更加規(guī)范，有利于手術(shù)室新進(jìn)護(hù)士在配合?？剖中g(shù)時(shí)更快熟悉手術(shù)用物的準(zhǔn)備。雖然術(shù)式套包有助于低值醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，仍存在著依靠人工計(jì)費(fèi)和核對(duì)的情況，在今后的研究中還需要進(jìn)一步探索借助信息化手段，逐步形成低值耗材包條碼管理，實(shí)施“打包式”計(jì)費(fèi)方式，保障低值耗材的“進(jìn)銷存”數(shù)量的一致性。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用PDCA循環(huán)等質(zhì)量工具[12]，不斷改進(jìn)低值耗材管理中存在的不足，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

綜上所述，采取術(shù)式套包的低值醫(yī)用耗材管理，有利于促進(jìn)低值醫(yī)用耗材的規(guī)范化管理，降低漏計(jì)率，減少低值醫(yī)用耗材的非正常損耗，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生和護(hù)士的耗材使用行為，為實(shí)現(xiàn)手術(shù)室二級(jí)庫(kù)管理打下基礎(chǔ)，建議在手術(shù)室中推廣使用該管理模式。本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)了實(shí)施前后部分耗材的損耗率，但低值耗材的品種繁多，還需要借助“二級(jí)庫(kù)房”的管理模式全面分析各類低值耗材的動(dòng)態(tài)變化，便于進(jìn)行原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。