劉 玥，李博森，唐 鵬△

(1.陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，陜西 西安710068；2.西安電力高等?？茖W(xué)校，陜西 西安 710032)

受外部環(huán)境的影響，近來醫(yī)院面臨住院患者減少，帶教師資不足等問題，使得臨床教學(xué)實(shí)踐時間縮短，進(jìn)而造成傳統(tǒng)臨床實(shí)踐培訓(xùn)方式的開展出現(xiàn)困難。為保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科啟用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合基于團(tuán)隊(duì)教學(xué)法(TBL)這一全新教學(xué)方法來迎接挑戰(zhàn)。翻轉(zhuǎn)課堂是指規(guī)培學(xué)員在課前或課外觀看教師的視頻講解，自主學(xué)習(xí)，教師不再占用課堂時間來講授知識，使有限的課堂時間成為教師與學(xué)生之間和學(xué)員與規(guī)培學(xué)員之間互動的場所，包括答疑、合作探究、完成學(xué)業(yè)等，以起到良好的教育效果。翻轉(zhuǎn)課堂可以適當(dāng)縮短教師的臨床帶教時間，同時數(shù)字及網(wǎng)絡(luò)平臺的應(yīng)用可以最大限度地降低感染的風(fēng)險，使規(guī)培學(xué)員能夠安全高效地接受臨床實(shí)踐培訓(xùn)。TBL是一群規(guī)培學(xué)員為了獲取知識、技能并完成教師布置的任務(wù)所組成的團(tuán)隊(duì)小組。在學(xué)習(xí)過程中，小組成員為了共同的目標(biāo)一起合作，彼此信任和尊重。TBL學(xué)習(xí)模式能夠充分利用陜西省人民醫(yī)院的現(xiàn)有教學(xué)資源，以團(tuán)隊(duì)協(xié)作討論的方式，激發(fā)規(guī)培學(xué)員在線教學(xué)的積極性和主動性，在有限的時間內(nèi)進(jìn)行有針對性的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，提高規(guī)培學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作能力及溝通能力，從而提高學(xué)習(xí)效率，也為成為合格的臨床醫(yī)師奠定團(tuán)隊(duì)合作基礎(chǔ)。本項(xiàng)研究通過使用各種互聯(lián)網(wǎng)交互平臺、多媒體教材及課件和數(shù)字學(xué)習(xí)模型，使規(guī)培學(xué)員在準(zhǔn)備階段以團(tuán)隊(duì)合作形式獲取知識，在有限的實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中重點(diǎn)進(jìn)行實(shí)踐操作，然后借助互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行小組討論主動學(xué)習(xí)，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)培目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。本研究重點(diǎn)介紹該教學(xué)模式的實(shí)踐方式和運(yùn)行中取得的實(shí)際效果，并探討其可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2020年3—12月在陜西省人民醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的40名規(guī)培住院醫(yī)師作為教學(xué)對象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為研究組(n=20)和對照組(n=20)。研究組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)模式，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式。研究組中男8例，女12例；年齡22～27歲，平均(24.43±2.33)歲。對照組中男7例，女13例；年齡22～26歲，平均(23.78±3.12)歲。所有學(xué)員均為第1年規(guī)培的住院醫(yī)師，2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法 研究組分為4個團(tuán)隊(duì)小組，每組5名學(xué)員，并設(shè)有1名組長，每組有帶教教師1名，共需要4名帶教教師，培訓(xùn)日早上進(jìn)行4 h臨床實(shí)踐培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，安排學(xué)生進(jìn)行出科考核。(1)準(zhǔn)備階段：按照翻轉(zhuǎn)課堂理念，教師根據(jù)學(xué)員的規(guī)培要求制定學(xué)習(xí)計劃，計劃內(nèi)容包含應(yīng)掌握的病種診斷及治療方案、影像讀片能力、神經(jīng)系統(tǒng)查體及其他操作能力。課前帶教教師將患者信息通過云醫(yī)生、微信及釘釘?shù)染W(wǎng)絡(luò)平臺告知學(xué)員，并提供相關(guān)學(xué)習(xí)資料，學(xué)習(xí)資料包括網(wǎng)絡(luò)視聽課程資料、微課、相關(guān)參考文獻(xiàn)等。組長帶領(lǐng)組員探討培訓(xùn)日需要研究及解決的問題，培訓(xùn)前將需解決的問題匯總。(2)臨床實(shí)踐培訓(xùn)階段：培訓(xùn)日早上進(jìn)行4 h臨床實(shí)踐培訓(xùn)，在實(shí)踐過程中，對課前準(zhǔn)備中提出的問題，有重點(diǎn)、有針對性地進(jìn)行問診、查體、閱片，帶教教師及時對學(xué)員疏漏的部分進(jìn)行補(bǔ)充。(3)討論階段：每天的臨床實(shí)踐培訓(xùn)結(jié)束后，帶教教師安排學(xué)員對實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行討論。討論內(nèi)容主要包括患者疾病的診斷，需要進(jìn)行鑒別診斷的疾病，需要安排的進(jìn)一步輔助檢查，制定治療方案。最終選出學(xué)員代表在微信群講述討論結(jié)果，帶教教師對討論結(jié)果進(jìn)行反饋指導(dǎo)。帶教教師會針對課前預(yù)習(xí)中學(xué)員問題較多的部分進(jìn)行講解。在講解結(jié)束后，帶教教師會針對培訓(xùn)日所進(jìn)行的實(shí)踐活動進(jìn)行隨堂測試，獲得學(xué)員知識掌握情況的及時反饋，并針對學(xué)員學(xué)習(xí)的具體情況及時調(diào)整教學(xué)方式。在鼓勵學(xué)員主動學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，同時注意帶教教師在教學(xué)過程中的督促、組織、檢查，形成即時反饋機(jī)制，根據(jù)課程與學(xué)員特點(diǎn)制定個體化教學(xué)方案。對照組培訓(xùn)學(xué)員按照常規(guī)參加實(shí)踐培訓(xùn)，2人一組，帶教教師1名，共需要10名帶教教師，培訓(xùn)日進(jìn)行8 h常規(guī)臨床實(shí)踐培訓(xùn)。輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行出科考核。研究組和對照組的總觀察時間為1個學(xué)期。

1.2.2效果評價 記錄2組學(xué)員的出科考試成績，成績以百分制記錄。記錄2組學(xué)員的教學(xué)滿意度，應(yīng)用本院教學(xué)處使用多年的自制滿意度調(diào)查量表對教學(xué)方式和教學(xué)效果滿意度兩方面進(jìn)行評價。問卷共10個問題，包括教學(xué)占用時長合理性、希望繼續(xù)應(yīng)用該教學(xué)方式的意愿、提高學(xué)習(xí)積極性的程度、增強(qiáng)理論知識及感性認(rèn)識的程度、增強(qiáng)對知識的理解應(yīng)用能力、增強(qiáng)臨床分析問題能力、有效利用學(xué)習(xí)資源、提高自學(xué)能力、提高歸納總結(jié)及表達(dá)能力、培養(yǎng)批判性思維能力等10個方面。由學(xué)員匿名填寫，每項(xiàng)分值0～20分，教學(xué)方式滿意度和教學(xué)效果滿意度每方面總分0～100分，分值越高表示效果越好。

2 結(jié) 果

2.12組學(xué)員出科考試成績比較 研究組基礎(chǔ)知識成績、實(shí)踐操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組學(xué)員出科考試成績比較分)

2.22組學(xué)員對帶教效果的評價比較 研究組學(xué)員對教學(xué)方式、教學(xué)效果的滿意度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組學(xué)員對帶教效果的評價比較分 )

3 討 論

近年來醫(yī)院由于外部環(huán)境的變化，臨床培訓(xùn)時間縮短及師資短缺，如何有效防控又不影響住院醫(yī)師規(guī)培質(zhì)量，順利達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)，是培訓(xùn)基地面臨的重大挑戰(zhàn)[1]。通常情況下，學(xué)習(xí)過程由“信息傳遞”和“吸收內(nèi)化”2個步驟組成。“信息傳遞”是通過教師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間的互動來實(shí)現(xiàn)；學(xué)員在課后自主完成“吸收內(nèi)化”。而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對學(xué)習(xí)過程進(jìn)行重構(gòu)?！靶畔鬟f”在課前進(jìn)行，而“吸收內(nèi)化”在課堂上通過互動來完成。教師能夠提前了解學(xué)員的學(xué)習(xí)困難，以學(xué)員為主導(dǎo)，教師在課堂上給予有效的輔導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)員的互動能力。這種教學(xué)模式使知識的吸收內(nèi)化過程更加高效，“翻轉(zhuǎn)”了以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)模式[2]。翻轉(zhuǎn)課堂借助現(xiàn)代化的教育技術(shù)手段，突破了時間及空間限制，對教學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建。課前學(xué)生通過教師提供的個性化協(xié)作方式的學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行自學(xué)，課堂上學(xué)生匯報、討論，教師指導(dǎo)、答疑，以促進(jìn)學(xué)生知識的內(nèi)化[3-5]。這種教學(xué)模式可為學(xué)生提供多種學(xué)習(xí)途徑及個性化的學(xué)習(xí)空間，學(xué)生可根據(jù)自身情況合理地安排課前學(xué)習(xí)方式，從而更有效地實(shí)現(xiàn)知識掌握[6]。翻轉(zhuǎn)課堂是一種完全有別于傳統(tǒng)教學(xué)模式的全新教學(xué)模式，其中最重要的為角色改變，教師從原本教學(xué)模式中的主導(dǎo)者、傳授者、講授者向教學(xué)過程的設(shè)計者進(jìn)行轉(zhuǎn)變，讓學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主導(dǎo)者，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動性[7]。

1970年，由俄克拉荷馬大學(xué)管理學(xué)教授MICHAELSEN開創(chuàng)了TBL學(xué)習(xí)模式[8]，其主要特點(diǎn)是通過學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通，提高其學(xué)習(xí)能力。TBL教學(xué)模式注重自主學(xué)習(xí)討論的重要性，帶教教師發(fā)揮輔助指導(dǎo)的作用。TBL教學(xué)模式可充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)共同學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，克服教學(xué)師資匱乏，在國內(nèi)外已得到廣泛認(rèn)可[9-13]。直到1998年還沒有醫(yī)學(xué)院校使用TBL教學(xué)模式，但醫(yī)學(xué)教育天然地依賴團(tuán)隊(duì)合作的特殊性，使得TBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中存在極大的優(yōu)勢。到了2014年，全球已有100余所學(xué)校在一定程度上使用了TBL[14]，說明TBL這種以團(tuán)體合作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，很好地幫助醫(yī)學(xué)生盡快適應(yīng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的合作關(guān)系。研究顯示，TBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校教學(xué)以后，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、溝通交流能力明顯增強(qiáng)，考試成績得以提高[15]。我國學(xué)者2010年首次提出在循證醫(yī)學(xué)教育中引入TBL教學(xué)模式后[16]，TBL逐步應(yīng)用于我國醫(yī)學(xué)教育的各領(lǐng)域，并取得良好的教學(xué)效果[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，研究組采取翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)模式，以提出問題、解決問題為導(dǎo)向，在帶教教師引導(dǎo)下規(guī)培學(xué)員自行分配學(xué)習(xí)資源，合理安排學(xué)習(xí)時間，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作，調(diào)動了學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，提高了學(xué)員溝通協(xié)作能力。在新的疾病流行期間師資減少60%、臨床培訓(xùn)實(shí)踐時間縮短50%的情況下，研究組學(xué)員依然獲得了更好的實(shí)踐操作能力，并提高了學(xué)員的教學(xué)滿意度。

但翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL同時也對帶教教師提出了更高的要求，需要帶教教師及時更新教學(xué)理念，增加更多的教學(xué)準(zhǔn)備時間，同時對所教授知識點(diǎn)的系統(tǒng)性、條理性有更高的要求。帶教教師要根據(jù)教學(xué)大綱結(jié)合多種教學(xué)方式，鼓勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)。結(jié)合TBL的每一步教學(xué)設(shè)計及實(shí)踐操作，都是在帶教教師組織和指導(dǎo)下進(jìn)行的。課前準(zhǔn)備過程中，帶教教師選擇與制作教學(xué)視頻、選擇參考文獻(xiàn)，并應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將學(xué)習(xí)資料與學(xué)員共享。在實(shí)踐教學(xué)過程中，帶教教師需要帶教教師改變灌輸式教學(xué)的習(xí)慣，引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員在實(shí)踐學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，適時地加以糾正、指導(dǎo)。在實(shí)踐教學(xué)活動中，通過帶教教師有針對性地指導(dǎo)，才能更好地提高教學(xué)效率。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL雖然強(qiáng)調(diào)學(xué)員的主觀能動性，但帶教教師依然在教學(xué)實(shí)施過程中起到關(guān)鍵作用。因此，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)雖然能在減少師資和縮短實(shí)踐時間的情況下獲得滿意的教學(xué)成果，但在一定程度上增加了帶教教師的工作負(fù)擔(dān)。作者需要進(jìn)一步探討如何合理組織和管理教學(xué)工作，使翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL能更好地應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中。

綜上所述，本研究所探索的翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合TBL教學(xué)法正是適應(yīng)疾病流行的新形勢下對規(guī)培醫(yī)師臨床帶教所進(jìn)行的一種新的嘗試，并取得了一定的效果，可以在有限時間內(nèi)達(dá)到神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培效果，并提高教學(xué)滿意度，值得推廣應(yīng)用。