李 艷，巴文強，郭 晶，左紅英，李 娜

(1.吉安市第三人民醫(yī)院，江西 吉安 343000；2.吉安市中心人民醫(yī)院，江西 吉安 343000；3.河北醫(yī)科大學精神衛(wèi)生中心/河北省精神心理健康評估與干預技術(shù)創(chuàng)新中心，河北 石家莊 050031)

圍絕經(jīng)期抑郁(PMD)的主要臨床特征是顯著而持久的情緒低落、精神萎靡及思維渙散等，會導致患者生活質(zhì)量及社會支持明顯下降。我國女性PMD發(fā)病率為26.34%～41.07%[1]，隨著人口老齡化的加劇，PMD的發(fā)病率也逐年上升，對女性的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[2]。2018年美國PMD的評估和治療指南將抗抑郁藥和認知行為治療(CBT)列為一線治療方案[3]。艾司西酞普蘭作為一種高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，抗抑郁效果好，對膽堿能受體、組胺受體等無抑制作用，不良反應較小[4]，但單用存在起效慢，患者耐受差等不足。CBT作為心理治療方法之一，是通過識別患者的消極思維，改變錯誤認知，進而改變患者的固有行為和不良情緒，并將學習到的認知行為技術(shù)應用到現(xiàn)實生活中，最終解決存在的問題，提高患者生活質(zhì)量。有研究顯示，CBT能提高治療依從性[5]。本研究旨在觀察草酸艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對PMD患者的療效，并分析不良反應。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2020年3月至2022年3月吉安市第三人民醫(yī)院收治的98例PMD患者的臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為觀察組與對照組，每組49例。觀察組年齡46～58歲，平均(51.79±4.26)歲；病程2～12個月，平均(7.04±3.28)個月。對照組年齡45～57歲，平均(52.06±4.37)歲；病程1～11個月，平均(6.65±3.26)個月。2組年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.587、-0.304，P=0.558、0.762)，具有較高的可比性。本研究經(jīng)吉安市第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，2組患者均簽署了知情同意書。

1.1.2納入與排除標準 (1)納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》第7版中圍絕經(jīng)期綜合征的診斷標準和國際疾病，以及相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類第10版(ICD-10)抑郁發(fā)作的診斷標準；年齡45～60歲；漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分>7分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17項)評分≥17分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分>7分；對治療配合；首次發(fā)病，未服用抗抑郁藥和抗精神病藥。(2)排除標準：既往子宮、卵巢器質(zhì)性病變或手術(shù)史的患者；合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病及甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤等疾病的患者；有嚴重自殺傾向的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均給予草酸艾司西酞普蘭片(國藥準字號H20080788，四川科倫藥業(yè)股份有限公司)口服，起始劑量為10 mg/d，服用1周后，增加至20 mg/d的維持劑量。觀察組在藥物治療基礎上聯(lián)合CBT，每周1次，每次約50 min。CBT的主要內(nèi)容有依據(jù)患者的家庭情況、受教育程度、心理特征等對心理狀況進行評估。運用專業(yè)知識和患者多溝通、多宣教，與患者建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，引導患者積極就醫(yī)，并產(chǎn)生積極情緒。幫助并引導患者發(fā)現(xiàn)自己認知上存在的問題，減輕患者的抑郁、焦慮情緒，并逐步擺脫負面心理，引導患者批判非理性信念，同時建立理性的信念，從而有效地對抗消極情緒和行為。提供支持和放松的心理治療，根據(jù)患者情況制定每周行為計劃，記錄活動情況及相關(guān)情感經(jīng)歷，及時糾正不良認知，建立正確的認知，并身體力行，形成良性循環(huán)。2組連續(xù)治療8周。

1.2.2觀察指標 (1)療效評定：治療前及治療2、4、6、8周末分別進行HAMA評分、HAMD-17評分和PSQI評分。按照HAMD-17量表評分及減分率進行療效評定，HAMD-17評分≤7分或HAMD-17減分率≥75%評定為痊愈，50%≤減分率<75%評定為顯效，25%≤減分率<50%評定為有效，減分率<25%評定為無效[6]。以臨床痊愈、顯效、有效計算HAMD-17總有效率。(2)安全性評定：治療前及治療2、4、6、8周末分別對2組患者進行生命體征評估，如監(jiān)測心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂生化指標，觀察藥物不良反應。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為85.71%，顯著高于對照組的67.35%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.22組患者HAMA評分比較 治療前，2組患者HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、8周末，觀察組HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間因素和分組因素對患者HAMA評分均有影響(P<0.05)，時間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后HAMA評分比較分)

2.32組患者HAMD-17評分比較 治療前，2組患者HAMD-17評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療6、8周末，觀察組HAMD-17評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間因素和分組因素對患者HAMD-17評分均有影響(P<0.05)，時間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后HAMD-17評分比較分)

2.42組患者PSQI評分比較 治療前2組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4、6、8周末，觀察組PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。時間因素和分組因素對患者PSQI評分均有影響(P<0.05)，時間×分組因素之間的交互作用有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后PSQI評分比較分)

2.5不良反應 2組患者不良反應多發(fā)生在服藥的第1周，其中觀察組主要不良反應為惡心7例，口干5例，頭暈4例，便秘6例；對照組為惡心8例，口干6例，頭暈3例，便秘5例。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組癥狀均較輕，未經(jīng)治療均能夠緩解。治療前和治療第8周末，2組患者血常規(guī)、肝腎功能等檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

PMD是指初次發(fā)生于圍絕經(jīng)期的抑郁障礙，發(fā)作的特點是感到抑郁、絕望，有時有自殺的念頭。PMD常伴有內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導致失眠、食欲減退、認知能力下降、異常情緒等一系列臨床癥狀，還常伴有潮熱、盜汗、睡眠困難、性欲減退、體重等的波動，嚴重影響了圍絕經(jīng)期婦女的身心健康。圍絕經(jīng)期是女性特殊的生理期，大量證據(jù)表明圍絕經(jīng)期是女性抑郁癥發(fā)作的敏感窗口期之一，女性在此期間出現(xiàn)抑郁癥狀的風險會增加2～3倍[7]。目前認為，圍絕經(jīng)期女性抑郁風險的增加是因為卵巢功能減退和激素波動，但仍存在爭議。易感因素包括社會人口因素、社會心理因素、更年期癥狀的發(fā)生及婚姻和家庭狀況等。有研究表明，PMD癥狀與性激素水平之間沒有直接關(guān)系，但與性激素水平波動有關(guān)[8]，抑郁癥狀嚴重程度與圍絕經(jīng)期婦女睪酮水平降低有關(guān)[9]。

目前，對于PMD的治療方案主要有抗抑郁藥物、雌激素治療和非藥物治療等。雌激素在抑郁癥患者中的療效不一致，目前仍存在爭議。一項雌激素治療PMD癥狀的meta分析顯示，雌激素治療PMD患者抑郁癥狀沒有明顯作用，還需要大型的臨床試驗進一步研究[10]?？挂钟羲幒虲BT已被指南列為PMD的一線治療方案[3,11]。艾司西酞普蘭作為一種高選擇性SSRIs，能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元對5-羥色胺的再攝取，從而增強中樞5-羥色胺能神經(jīng)功能產(chǎn)生抗抑郁作用，對去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取影響較小，不良反應小。已有多項研究表明，艾司西酞普蘭可有效改善圍絕經(jīng)期女性抑郁癥狀[12-13]。但單獨的藥物治療雖能改善抑郁癥狀，卻難以改善患者的應對方法和認知。CBT是一種包含認知與行為治療2個方面的心理治療方法，通過指導患者識別、糾正與問題相關(guān)的負性思維，增加正向行為為切入點，幫助患者改變不良情緒，積極學習各項符合需求的認知、行為，在情緒、行為及認知方面形成良性互動，其特點是安全性高，雖起效較慢，但可減少抑郁癥狀[14]。有研究顯示，CBT對PMD患者的療效不錯，聯(lián)合抗抑郁藥還能夠顯著改善患者的功能性失調(diào)認知[15-16]。另有研究表明，CBT聯(lián)合抗抑郁藥對抑郁患者療效顯著，還能改善患者的抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量、認知及社會功能[17]。

本研究觀察艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對PMD患者的療效。結(jié)果顯示，治療8周后，2組患者HAMD-17、HAMA及PSQI評分均較治療前顯著降低；治療6、8周末，觀察組HAMD-17、HAMA及PSQI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT與單用艾司西酞普蘭治療PMD均具有較好的療效，而艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT的療效更佳，且CBT能進一步改善患者睡眠質(zhì)量，促進藥物的療效。本研究結(jié)果與以往研究相一致[15-18]。2組的不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以惡心、口干、頭暈、便秘多見，均能自行緩解。因此，本研究表明，艾司西酞普蘭聯(lián)合CBT對PMD患者安全有效，值得推廣。