潘泓 湖州市第一人民醫(yī)院

引言

自我國(guó)實(shí)行了新醫(yī)改政策一來(lái)，我國(guó)醫(yī)院的整體水平和質(zhì)量就在不斷地上升，對(duì)新醫(yī)改政策的重視度越來(lái)越高，醫(yī)院對(duì)自身的管理體系和管理制度都在不斷地改進(jìn)中，從而達(dá)到符合醫(yī)院各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)與要求。在這些標(biāo)準(zhǔn)和要求之中，就有著重要的部分，那就是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的成本核算和績(jī)效考核部分。在過(guò)去的幾年中，醫(yī)院對(duì)于成本核算和績(jī)效考核的重視程度并不是很高，在這樣的情況下，醫(yī)院整體服務(wù)管理發(fā)展自然受阻，對(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展及高質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)成來(lái)說(shuō)，極為不利。要想跳出這個(gè)困境，推動(dòng)醫(yī)院整體服務(wù)管理質(zhì)量提升，就必須先從醫(yī)院財(cái)務(wù)管理上入手，改善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，從而更好地管理成本和業(yè)績(jī)。此外，還要為醫(yī)院管理人員提供思維和實(shí)踐方面的培訓(xùn)，以確保醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理得到高度重視，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理在新醫(yī)改的背景下更加地規(guī)范科學(xué)與透明。

一、醫(yī)院成本核算與績(jī)效考核現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

新醫(yī)改大環(huán)境下，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)發(fā)展迅猛，醫(yī)院所面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力陡增，基于此，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)高質(zhì)量目標(biāo)，一方面要重視對(duì)服務(wù)管理機(jī)制的優(yōu)化，另一方面還要關(guān)注到成本核算質(zhì)量。如何達(dá)到醫(yī)院的成本核算有效把握，如何為醫(yī)院的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等等，均是在醫(yī)院的成本核算上都是亟待去解決的問(wèn)題?，F(xiàn)如今，不少醫(yī)院依舊未能認(rèn)識(shí)到成本核算的重要性，導(dǎo)致其財(cái)務(wù)核算工作缺乏規(guī)范科學(xué)化，很多負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理的工作人員素質(zhì)不高。事實(shí)上，目前醫(yī)保結(jié)算支付方式下，財(cái)務(wù)管理人員不僅需要具備專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)外，還需要熟練掌握計(jì)算機(jī)操作，懂得一定的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)以及運(yùn)用大數(shù)據(jù)來(lái)比對(duì)找問(wèn)題，還要正確解讀醫(yī)保政策，然而，很多財(cái)務(wù)管理人員并不具備這些能力，這樣一來(lái)，醫(yī)院的成本核算質(zhì)量、效率與水平都受到了一定的影響?？偟膩?lái)說(shuō)，如不能有效解決醫(yī)院當(dāng)前財(cái)務(wù)管理的成本核算方法落后的問(wèn)題，就不能夠適應(yīng)快速發(fā)展的今天，不能與新醫(yī)改政策背景下醫(yī)院的實(shí)際情況相符合，不具備準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范、及時(shí)的精細(xì)化管理特點(diǎn)，最終會(huì)出現(xiàn)計(jì)算與實(shí)際的成本核算有較大的差距。

（二）績(jī)效考核現(xiàn)狀

在醫(yī)院成本核算與績(jī)效考核中，績(jī)效考核也是非常重要的一部分，但是在推行新醫(yī)改政策之前，績(jī)效考核并沒(méi)有得到醫(yī)院管理者的關(guān)注與重視，根據(jù)相關(guān)資料可以發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)醫(yī)院的績(jī)效考核中，大多是以事后考核為主，這些考核主要同員工的薪酬有關(guān)，但片面性較為嚴(yán)重，且所采用的相關(guān)數(shù)據(jù)在時(shí)效性上也較差，導(dǎo)致醫(yī)院成本核算與績(jī)效考核的工作不能夠順利的進(jìn)行，沒(méi)有一定的前瞻性，同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的績(jī)效考核整體價(jià)值不能夠完整的體現(xiàn)出來(lái)，在一定程度上，對(duì)新時(shí)期背景下醫(yī)院的發(fā)展造成了阻礙，不能夠去滿(mǎn)足醫(yī)院的真實(shí)核心需求，在新醫(yī)改的推動(dòng)下，部分的公立醫(yī)院在管理層面上有一定的進(jìn)步與發(fā)展，但是究其根本，仍然是有一定的問(wèn)題亟待解決，例如在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)院管理領(lǐng)導(dǎo)層管理方法較為滯后，阻礙了醫(yī)院的整體發(fā)展與進(jìn)步。在現(xiàn)有的情況下，全面的成本會(huì)計(jì)和專(zhuān)業(yè)績(jī)效評(píng)估是最先進(jìn)的管理，以適應(yīng)當(dāng)前“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”的醫(yī)改，能夠進(jìn)行有效的管理，推動(dòng)醫(yī)院獲得進(jìn)一步提升。

二、新醫(yī)改政策下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的新思路

新醫(yī)改推動(dòng)了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改革，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革正在一步步的成為醫(yī)院質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)先事項(xiàng)。財(cái)務(wù)管理不僅對(duì)醫(yī)院成本控制有著重要影響，且能夠提升醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)獲益，因此，推動(dòng)其精細(xì)化管理發(fā)展能夠有效助推醫(yī)院整體發(fā)展?；谛仑?cái)務(wù)管理方法，在進(jìn)行財(cái)務(wù)管理改革時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注以下四點(diǎn)：一是全面的預(yù)算管理系統(tǒng)，即應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)全面和系統(tǒng)的成本會(huì)計(jì)和專(zhuān)業(yè)績(jī)效評(píng)估系統(tǒng)；二是成本合理化管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)將設(shè)計(jì)各類(lèi)成本核算影響因素，而這些因素是探究成本核算質(zhì)量?jī)?yōu)化策略的關(guān)鍵；三是重新審查現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并據(jù)此建立一個(gè)適合當(dāng)前醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)基金清算工作的系統(tǒng)，推行按人頭結(jié)合門(mén)診病例分組（APG）點(diǎn)數(shù)付費(fèi)改革試點(diǎn)，探索發(fā)揮有本院特色的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)；四是財(cái)務(wù)管理方面的革新與進(jìn)步。為了確保財(cái)務(wù)管理滿(mǎn)足醫(yī)院的發(fā)展需要，管理創(chuàng)新不僅限于管理系統(tǒng)、管理方法和管理模式方面的創(chuàng)新，還在于財(cái)務(wù)管理人員培訓(xùn)的創(chuàng)新。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的改革離不開(kāi)具備綜合素養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)人才，能力卓越的財(cái)務(wù)管理人員正是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革得以順利推行的基礎(chǔ)，因此，醫(yī)院要制定科學(xué)合理的培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，從而提升財(cái)務(wù)人員綜合素養(yǎng)和專(zhuān)業(yè)技能，確保財(cái)務(wù)人員在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革中發(fā)揮應(yīng)有效用。綜上，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革具備全面性和系統(tǒng)性特征，涉及內(nèi)容頗多，要用發(fā)展的目光來(lái)看待醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革活動(dòng)。

三、財(cái)務(wù)管理中全成本核算與績(jī)效考核一體化的實(shí)施對(duì)策

（一）將全成本核算思想融入績(jī)效考核

目前，在我國(guó)的大部分行業(yè)和領(lǐng)域中，信息技術(shù)都得到了有效應(yīng)用，醫(yī)療行業(yè)自然也不例外，很多較為先進(jìn)的醫(yī)院均在管理活動(dòng)中融入了信息技術(shù)，并致力于探尋出一條信息化發(fā)展的道路。為了提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，契合當(dāng)前醫(yī)院信息化管理模式，醫(yī)院可以基于總體成本和業(yè)績(jī)而創(chuàng)設(shè)財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)，這樣便可在有效反映出醫(yī)院內(nèi)部情況的同時(shí)，為各個(gè)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)的開(kāi)展提供信息參考。在構(gòu)建財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)的時(shí)候，必須尤其注意評(píng)估專(zhuān)業(yè)行為的成效。評(píng)估專(zhuān)業(yè)行為是一個(gè)出發(fā)點(diǎn)，重在數(shù)據(jù)進(jìn)行徹底分析、整合與核實(shí)，是確認(rèn)基準(zhǔn)的關(guān)鍵影響因素。此外，綜合成本核算還有兩個(gè)重要要求，即“全成本”和“全過(guò)程”。所謂“全成本”，指的就是醫(yī)院需要將成本核算的內(nèi)容擴(kuò)大到所有與業(yè)務(wù)有關(guān)的部分。事實(shí)上，那些與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成本相聯(lián)系的部分，不論是直接的、間接的經(jīng)濟(jì)，還是可以控制的經(jīng)濟(jì)，都應(yīng)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整個(gè)成本計(jì)算之中，且均反映在醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估結(jié)果中。而所謂“全過(guò)程”，指的就是醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保成本核算貫穿整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的過(guò)程。主要注意到，此處涉及醫(yī)院招標(biāo)、材料選擇等活動(dòng)的成本核算，而這些方面的成本核算非?？简?yàn)會(huì)計(jì)人員的專(zhuān)業(yè)能力，會(huì)計(jì)人員要基于成本分析結(jié)果來(lái)選擇最佳成本節(jié)約策略，從而降低招標(biāo)、材料選擇等活動(dòng)的成本耗費(fèi)。

（二）基于績(jī)效考核的全成本核算方法

對(duì)醫(yī)院的一些專(zhuān)業(yè)行為進(jìn)行檢查也引起了許多問(wèn)題，相關(guān)調(diào)查顯示，很多醫(yī)院的核查活動(dòng)并不規(guī)范，缺乏科學(xué)性和合理性，管理過(guò)程不合理，沒(méi)有明確的指標(biāo)，且目標(biāo)較為單一，僅僅落于獎(jiǎng)勵(lì)之上，忽視了醫(yī)院的日常工作。此外，醫(yī)院管理目標(biāo)并沒(méi)有成為公立醫(yī)院的主要管理目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院管理服務(wù)水平低下，在這樣的情況下，不少醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)信息難以及時(shí)上傳，極大影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。所以，提出以下幾點(diǎn)方法：第一，將全成本核算概念納入專(zhuān)業(yè)更新評(píng)估。在此處，所謂的全成本，指的是整個(gè)醫(yī)院的成本耗費(fèi)，換句話(huà)說(shuō)，只要同醫(yī)院相關(guān)的成本，都應(yīng)當(dāng)納入全成本核算范圍。值得一提的是，在醫(yī)院業(yè)務(wù)處理環(huán)節(jié)，如果有與成本有關(guān)的內(nèi)容，包括直接成本、間接成本等，也應(yīng)列入全成本核算范圍。以現(xiàn)實(shí)和準(zhǔn)確的方式反映在專(zhuān)業(yè)更新評(píng)估的結(jié)果中。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)時(shí)，倘若要完成某個(gè)項(xiàng)目，則醫(yī)院運(yùn)作過(guò)程的全部耗費(fèi)必須按成本計(jì)算。不論是醫(yī)院招標(biāo)，還是設(shè)備使用等活動(dòng)，均會(huì)耗費(fèi)較高的成本，會(huì)計(jì)人員應(yīng)當(dāng)基于成本分析來(lái)探求節(jié)約成本之法，盡可能降低醫(yī)院在這些活動(dòng)中的耗費(fèi)。將全成本核算理念納入專(zhuān)業(yè)活動(dòng)評(píng)估，并納入所有的共同費(fèi)用、人事費(fèi)用和設(shè)備費(fèi)用。提供數(shù)據(jù)庫(kù)，用于制定和應(yīng)用醫(yī)院專(zhuān)業(yè)更新評(píng)估指標(biāo)。全成本核算方法可以使醫(yī)院成本核算更加全面和系統(tǒng)化，并有助于提高財(cái)務(wù)管理水平。第二，從目前醫(yī)院運(yùn)作的市場(chǎng)環(huán)境來(lái)看，應(yīng)用專(zhuān)業(yè)績(jī)效評(píng)估必須符合“戰(zhàn)略發(fā)展方向”的原則，這無(wú)疑增加了成本核算的要求，而管理的合理化已成為一種不可避免的趨勢(shì)。在實(shí)際工作活動(dòng)中，會(huì)計(jì)人員要想核算項(xiàng)目成本，應(yīng)當(dāng)以業(yè)務(wù)成本為基礎(chǔ)，并采用一個(gè)基于軌道的單一會(huì)計(jì)系統(tǒng)，這不僅能夠有效簡(jiǎn)化核算流程，且對(duì)提升成本核算效率也有著良好促進(jìn)作用。因此，采用全成本核算方法時(shí)，需要關(guān)注業(yè)務(wù)成本，并對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)管控，從而盡可能使得成本降低。實(shí)踐證明，分階段成本核算與業(yè)務(wù)成本法的有效結(jié)合不僅是提升成本核算質(zhì)量的重要措施，也是節(jié)約成本核算耗時(shí)的有效手段，所以，醫(yī)院要積極探索此二者的融合之法，以此提升成本核算質(zhì)量。

（三）構(gòu)建全成本核算與績(jī)效考核一體化的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)

信息化時(shí)代的來(lái)臨推動(dòng)了醫(yī)院的信息化建設(shè)，很多醫(yī)院逐步引入了現(xiàn)代化信息設(shè)備，這些設(shè)備不僅不受醫(yī)院繁瑣的工作影響，而且還能夠提升醫(yī)院服務(wù)部門(mén)和就診科室的工作質(zhì)量與水平。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)當(dāng)運(yùn)用現(xiàn)代化的信息設(shè)施去創(chuàng)建適合醫(yī)院相應(yīng)的一套體系，以滿(mǎn)足工作需要。在構(gòu)建體系之前，醫(yī)院需要全面了解各個(gè)方面的財(cái)務(wù)信息，以此為成本核算和成果評(píng)估的高質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。根據(jù)當(dāng)前醫(yī)院的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，醫(yī)院管理系統(tǒng)以后將以財(cái)務(wù)成本管理為核心而構(gòu)建，且應(yīng)當(dāng)具備評(píng)估專(zhuān)業(yè)人員行為的功能。此外，醫(yī)院管理系統(tǒng)家包含醫(yī)院成本管理數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院成本管理數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析和計(jì)量，能夠?yàn)楣芾聿块T(mén)決策提供參考。，這也意味著醫(yī)院管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展有著重要影響。據(jù)此，醫(yī)院要關(guān)注到管理系統(tǒng)同醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的契合度，并在構(gòu)建管理系統(tǒng)前，在三個(gè)領(lǐng)域做好準(zhǔn)備工作：（1）必須編制具有識(shí)別作用的編碼，且由于醫(yī)院存在多個(gè)部門(mén)，應(yīng)當(dāng)為各個(gè)部門(mén)設(shè)置相應(yīng)的特殊編碼；此外，還必須對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)有資產(chǎn)進(jìn)行全面監(jiān)督與核查，明確所有部門(mén)工作人員的薪金，從而為后續(xù)工作做好準(zhǔn)備。（2）整體設(shè)計(jì)。該科的任務(wù)主要是根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)作需要確定管理系統(tǒng)的內(nèi)容。成本收集、費(fèi)用分?jǐn)偂⒊杀緯?huì)計(jì)方法和成本會(huì)計(jì)制度均應(yīng)在設(shè)計(jì)中得到有效體現(xiàn)，此外，還應(yīng)當(dāng)確保計(jì)算機(jī)化的成本會(huì)計(jì)公式的可行性和靈活性。根據(jù)管理系統(tǒng)的目標(biāo)，可以在系統(tǒng)中創(chuàng)設(shè)多個(gè)功能模塊，包括分析模塊、數(shù)據(jù)處理模塊等，這些功能模塊是業(yè)務(wù)開(kāi)展的重要基礎(chǔ)，也是確保整個(gè)管理系統(tǒng)全面性和系統(tǒng)性的關(guān)鍵。（3）提升醫(yī)院管理人員的專(zhuān)業(yè)能力。在財(cái)務(wù)管理工作中，財(cái)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力是影響管理效率與質(zhì)量的決定性因素，所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視對(duì)醫(yī)院管理人員進(jìn)一步培養(yǎng)，從而確保醫(yī)院管理人員具備運(yùn)用系統(tǒng)完成相關(guān)工作的能力。

（四）提高財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)水平

在醫(yī)療改革大環(huán)境下，醫(yī)院成本核算應(yīng)當(dāng)具備真實(shí)性和有效性，這是推動(dòng)醫(yī)院有序、穩(wěn)定發(fā)展的重要基礎(chǔ)，然而，實(shí)際情況中，由于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員工作素質(zhì)低下，且會(huì)計(jì)能力不符合標(biāo)準(zhǔn)，常常會(huì)出現(xiàn)工作錯(cuò)誤，因此醫(yī)院成本核算質(zhì)量很難得到保證。此外，不少醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員人數(shù)有限，且未能采用會(huì)計(jì)軟件，同樣影響了醫(yī)院成本核算的質(zhì)量，在此類(lèi)醫(yī)院中，成本核算錯(cuò)漏的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。據(jù)此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立科學(xué)合理的管理制度，積極引入符合醫(yī)院實(shí)際需求的核算軟件，并推動(dòng)醫(yī)院管理人員不斷自我提升，從而在整體上優(yōu)化整個(gè)醫(yī)院成本核算效率，增強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力。須知，實(shí)際工作環(huán)境中，管理系統(tǒng)不僅是提供成本信息的來(lái)源，也是完成自動(dòng)化成本核算的主要場(chǎng)所，因此，醫(yī)院管理人員的系統(tǒng)操作能力極大影響了醫(yī)院成本核算質(zhì)量，從這個(gè)方面來(lái)看，醫(yī)院管理人員的信息化技術(shù)應(yīng)當(dāng)維持在較高水平才可。

總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)院必須提高財(cái)務(wù)人員的工作水平以及綜合素養(yǎng)，此處的綜合素養(yǎng)不僅包括財(cái)務(wù)知識(shí)與技能，還包括信息化技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等技術(shù)的掌握水平。財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)對(duì)財(cái)務(wù)管理水平的提升有著重要意義，只有高素質(zhì)的財(cái)務(wù)人員，才能夠有效應(yīng)對(duì)當(dāng)前愈加復(fù)雜的工作環(huán)境，從而提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量與效率，確保醫(yī)院穩(wěn)定、長(zhǎng)久地運(yùn)營(yíng)下去。在這樣的情況下，我們就不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的管理活動(dòng)已經(jīng)成為“三個(gè)單位”，相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員可以有效地利用所有費(fèi)用的數(shù)據(jù)，然后選擇所有可用的數(shù)據(jù)，以便不斷提高醫(yī)院工作的質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

總之，如果醫(yī)院管理系統(tǒng)能夠有效地運(yùn)作，那么成本核算和專(zhuān)業(yè)績(jī)效評(píng)估是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分，因此也是實(shí)際進(jìn)程中的一個(gè)重要組成部分。建立基于業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估和成本核算的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，加強(qiáng)基于業(yè)績(jī)管理的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，以期實(shí)現(xiàn)成本核算和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)估的相互優(yōu)化，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行審計(jì)和專(zhuān)業(yè)行為進(jìn)行評(píng)估已成為醫(yī)院目前正在開(kāi)展的一項(xiàng)重要工作，這對(duì)有效控制醫(yī)院成本支出和提升醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力來(lái)說(shuō)，都具備重要意義。在這樣的情況下，醫(yī)院管理人員就必須根據(jù)自身發(fā)展的現(xiàn)實(shí)和需要，為醫(yī)院的發(fā)展建立合理的科學(xué)對(duì)策。