程君，朱云竹，馬雪嬌，潘勁勁，王威，孫秋林，葉英，李家斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科，安徽 合肥 230022)

近些年來(lái)，根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署(The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS)發(fā)布的情況調(diào)查報(bào)告，數(shù)據(jù)顯示全球AIDS新發(fā)感染數(shù)量整體呈現(xiàn)下降狀態(tài)[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我國(guó)艾滋病(AIDS)的流行特征出現(xiàn)了整體保持低流行狀態(tài)、但局部地區(qū)流行程度較高，男男同性性傳播比例明顯上升，青年學(xué)生與老年男性患者感染率增加等新變化，防治形勢(shì)更加嚴(yán)峻復(fù)雜[2]。為了解近5年來(lái)AIDS住院患者臨床特征，本研究回顧性分析165例AIDS患者臨床資料，以期提高AIDS的科學(xué)防治水平。

1 資料方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2021年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科收治住院的165例(男性148例，女性17例)AIDS患者為研究對(duì)象，其中147例為入院后初次確診患者。此項(xiàng)研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后開(kāi)展。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國(guó)艾滋病診療指南》AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；結(jié)合患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析并診斷，其中符合下列兩項(xiàng)之一即可診斷人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染：①HIV抗體篩查陽(yáng)性及HIV補(bǔ)充試驗(yàn)陽(yáng)性(抗體確證試驗(yàn)陽(yáng)性或核酸定性檢測(cè)陽(yáng)性或核酸定量>5 000拷貝/毫升)；②HIV分離試驗(yàn)陽(yáng)性。對(duì)于急性期、無(wú)癥狀期及艾滋病期患者分別執(zhí)行相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：流行病與臨床資料不完整者，因機(jī)會(huì)性感染或腫瘤反復(fù)住院治療的患者。

1.3方法 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，回顧性收集患者的相關(guān)流行病與臨床資料：包括流行病學(xué)特征(社會(huì)人口學(xué)信息：性別、年齡、職業(yè)分布與感染途徑)，以及臨床特征(就診科室及首發(fā)癥狀，相關(guān)臨床指標(biāo)：血紅蛋白、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、HIV-RNA載量、機(jī)會(huì)性感染與腫瘤及其他合并癥、抗病毒治療方案)。

2 結(jié)果

2.1社會(huì)人口學(xué)信息 165例AIDS患者中，男女性別比例為8.7∶1。年齡17～80歲，平均(42.57±13.62)歲。發(fā)病年齡分布顯示：各年齡段人群均有發(fā)病，以21～50歲性生活活躍期的青壯年群體為主，共113例患者(68.48%)，見(jiàn)表1。已婚有配偶的患者最多，共87例，占52.73%；其次為未婚患者，共66例，占40.00%；離異患者9例，占5.45%；已婚喪偶患者3例，占1.82%。

表1 不同性別AIDS患者年齡分組

2.2職業(yè)分布與感染途徑 165例AIDS患者中，163例為皖籍患者，另2例為西南省份戶(hù)籍的女性患者；以務(wù)農(nóng)、普通職員及無(wú)業(yè)待業(yè)人員為主，分別占總?cè)藬?shù)的42.40%、24.20%、13.90%。性接觸為主要感染途徑，同性性接觸占39.39%(65/165)，其中普通職員人數(shù)比例最高；異性性接觸占56.97%(94/165)，務(wù)農(nóng)及無(wú)業(yè)待業(yè)的人數(shù)要高于正在接受教育者，均有冶游史。經(jīng)靜脈注射吸毒途徑2例，占1.21%；另有4例患者感染途徑不詳。本組研究中，未見(jiàn)母嬰傳播病例，見(jiàn)表2。

表2 不同感染途徑患者中職業(yè)分布

2.3臨床特征

2.3.1首發(fā)癥狀與就診科室 165例AIDS患者分別首診于我院12個(gè)不同臨床科室，最常見(jiàn)的科室為感染科，共118例，占71.52%，多因發(fā)熱、肺部感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、黏膜念珠菌感染及肝臟疾病等收?。黄浯螢楹粑?7例(16.36%)，主要因肺部感染(間質(zhì)性肺炎為主)收??；神經(jīng)科8例(4.85%)，門(mén)診擬診斷病毒性腦膜炎收??；皮膚科1例(0.61%)，因全身斑丘疹收?。欢呛砜?例(0.61%)，因反復(fù)咽痛收??；風(fēng)濕科及急診科各1例(0.61%)，因不同熱型的發(fā)熱癥狀收??；腎內(nèi)科1例(0.61%)，因慢性腎臟病5期并發(fā)腹瀉收??；血液科1例(0.61%)，因血常規(guī)結(jié)果顯著異常，考慮淋巴瘤收??；消化科4例(2.42%)，因反復(fù)便血、反復(fù)臍周或右下腹疼痛、進(jìn)食吞咽時(shí)胸骨后疼痛收??；放療科1例(0.61%)，因反復(fù)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴瘤收?。荒[瘤科1例(0.61%)，因反復(fù)臍周疼痛伴間斷性黑便，考慮消化道腫瘤收住。

2.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.2.1血紅蛋白(Hb) 165例患者中，72例(43.64%)Hb均值為[105(92)] g/L；11例(6.67%)Hb均值為[75(66)] g/L；重度貧血3例，占1.82%，其中1例(Hb值為58 g/L)考慮由慢性消化道出血引起。本組病例中無(wú)極重度貧血患者，貧血程度與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈一致性變化。其中18例院外已接受抗病毒治療的患者，16例輕度貧血，Hb均值為[109(94)]g/L；1例中度貧血，Hb值為72 g/L；1例重度貧血，Hb值為31 g/L，病情評(píng)估后考慮系服用齊多夫定后引起的不良反應(yīng)，由于藥物導(dǎo)致骨髓抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血，見(jiàn)表3。

表3 165例艾滋病患者血紅蛋白水平與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率

2.3.2.2CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 165例患者中157例行外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/微升 4例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200～500個(gè)/微升 13例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/微升 140例；CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均值為[93(78)]個(gè)/微升。18例院外已接受抗病毒治療患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中17例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/微升，1例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/微升。在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)極低(<20個(gè)/微升)的58例入院后篩查實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的患者中，48例標(biāo)本在CDC進(jìn)行確證實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果均為不確定；其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與入院后確證實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性組相比較，兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異(Z=-5.715，P<0.05)。

2.3.2.3HIV-RNA 165例患者中153例患者行血清HIV-RNA載量檢測(cè)(combas ampliperp)，平均載量為[1.52×105(1.95×105)]拷貝/毫升。18例在院外已接受抗病毒治療的患者中，HIV-RNA平均載量為[6.27×103(6.64×103)]拷貝/毫升；入院時(shí)14例低于104拷貝/毫升中有6例低于檢測(cè)下限，3例介于104拷貝/毫升～<105拷貝/毫升之間，1例介于105拷貝/毫升～<106拷貝/毫升之間。135例患者為入院后初次確診AIDS，HIV-RNA平均載量為[3.68×105(3.95×105)]拷貝/毫升；其中48例入院后確證實(shí)驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果為不確定的患者，HIV-RNA結(jié)果均為陽(yáng)性，平均載量為[4.54×105(4.87×105)]拷貝/毫升，見(jiàn)表4。

表4 初診艾滋病患者病毒載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率

2.3.2.4機(jī)會(huì)性感染或腫瘤以及合并癥 165例患者中，140例發(fā)生了機(jī)會(huì)性感染或腫瘤。71例(50.71%)并發(fā)肺孢子菌肺炎，治愈率達(dá)88.70%?？谇荒钪榫腥?5例，食道念珠菌感染2例，念珠菌肺炎2例，治愈率達(dá)93.10%。肺結(jié)核12例，結(jié)核性胸膜炎1例，非結(jié)核分枝桿菌感染3例，治愈率達(dá)68.80%。肺隱球菌病1例，隱球菌腦膜炎8例，中樞與肺同時(shí)隱球菌感染4例，治愈率達(dá)61.50%。巨細(xì)胞病毒性肺炎18例，治愈率達(dá)77.80%。6例并發(fā)機(jī)會(huì)性腫瘤，其中胃腸道彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤4例，第5例為胸水脫落細(xì)胞檢測(cè)時(shí)找到高度疑似的淋巴瘤細(xì)胞，第6例為胸部CT示縱膈淋巴結(jié)腫大，疑似淋巴瘤；4例確診患者經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后，其中3例給予R-CHOP方案化療后腫瘤消失，目前繼續(xù)隨訪中；1例因化療后出現(xiàn)反復(fù)消化道出血，雖經(jīng)積極對(duì)癥支持處理，但治療效果不佳，最終死亡；后2例患者由于病情進(jìn)展迅速，自動(dòng)出院。2例反復(fù)發(fā)作帶狀皰疹。39例患者合并梅毒，占27.85%；5例合并尖銳濕疣，占12.82%。

2.3.2.5抗病毒治療方案 165例AIDS患者中，院外已接受高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)18例，其中17例為院外初次確診AIDS患者，僅在此次入院前1～3周內(nèi)啟動(dòng)抗病毒治療；另有1例患者入院前行拉米夫定+齊多夫定+奈韋拉平方案治療11個(gè)月。此次入院后相關(guān)機(jī)會(huì)性感染控制穩(wěn)定后啟動(dòng)HAART 117例，平均啟動(dòng)HAART治療時(shí)間為篩查實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后(38.69±19.75) d。其中接受拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫治療117例(70.91%)；拉米夫定+替諾福韋+拉替拉韋/多替拉韋治療11例(6.67%)；拉米夫定+齊多夫定+依非韋倫治療5例(3.03%)；拉米夫定+替諾福韋+洛匹那韋/利托那韋治療2例(1.21%)。在接受抗病毒治療患者的隨訪中，有2例接受拉米夫定+齊多夫定+依非韋倫治療的患者，在啟動(dòng)抗病毒治療1年時(shí)復(fù)查HIV-RNA和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，未能實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)與免疫學(xué)應(yīng)答，因而調(diào)整為拉米夫定+替諾福韋+洛匹那韋/利托那韋方案，并加強(qiáng)患者宣教，提高治療依從性。另有1例接受拉米夫定+替諾福韋+多替拉韋的患者出現(xiàn)持續(xù)的血清肌酐值升高與血磷代謝異常，尿常規(guī)正常，將替諾福韋替換為丙酚替諾福韋后患者腎功能與血電解質(zhì)恢復(fù)正常。30例未接受HAART的患者中，7例患者拒絕行抗病毒治療，其余23例患者由于確診時(shí)間較晚，合并機(jī)會(huì)性感染且合并癥多，病情進(jìn)展迅速，沒(méi)有機(jī)會(huì)接受HAART。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、對(duì)外交流增多、人口流動(dòng)加速以及性觀念改變，AIDS中青年患者比例增加，尤以男性青年經(jīng)同性性傳播群體為主[5-6]，其次老年群體的患病率增加[7]。本組研究中，隨著網(wǎng)絡(luò)交友的發(fā)展、性觀念的改變及Gay社區(qū)發(fā)展成熟，導(dǎo)致受教育程度較高的青年群體感染人數(shù)不斷增加，迫于家庭及社會(huì)輿論壓力，亦有人選擇與異性同居或組成家庭，使得此群體不再具有特定標(biāo)識(shí)。有研究指出[8-9]，即使經(jīng)過(guò)6個(gè)月的HARRT且外周血液中無(wú)法檢測(cè)到HIV-RNA，但仍有少數(shù)病人可以在精液中檢測(cè)到HIV-RNA與前病毒HIV-DNA，同時(shí)也為感染的播散埋下極大隱患。本研究中雖然老年患者群體比例較低，這可能由于安徽為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村人口較多、受教育程度不高，接受知識(shí)能力較弱，對(duì)老年群體有關(guān)艾滋病防控知識(shí)宣傳不到位，自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，AIDS病人污名化與歧視廣泛存在[10]，導(dǎo)致高危性行為后主動(dòng)檢測(cè)比例低，因而老年群體AIDS確診率低。因而應(yīng)重視青年與老年群體的AIDS防控知識(shí)宣傳講解，內(nèi)容簡(jiǎn)單易懂，增強(qiáng)科學(xué)、規(guī)范防護(hù)的意識(shí)，努力消除社會(huì)對(duì)AIDS患者的歧視；故而在臨床診療中，應(yīng)仔細(xì)辨別和篩查高危人群，不能對(duì)青少年或老年群體放松警惕。

本組165例AIDS患者中，大多數(shù)首診于感染科、其次為呼吸科與神經(jīng)科，這與既往研究結(jié)果有所差異[11]，此可能與患者起病后首發(fā)癥狀相關(guān)，因而選擇首診科室也有所差異。大多數(shù)患者因發(fā)熱起病，多就診于感染科門(mén)診，在查找引起發(fā)熱原因過(guò)程中，明確HIV感染；另有一部分患者因肝病就診于感染科，診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HIV感染進(jìn)而進(jìn)行評(píng)估診療。除此之外，不少患者因出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促癥狀，伴有肺間質(zhì)性病變首診于呼吸科；因劇烈頭痛、或伴有視物模糊首診于神經(jīng)科，因合并其他性傳播疾病(梅毒、尖銳濕疣)或反復(fù)發(fā)作的帶狀皰疹首診于皮膚科[11]。因此，相關(guān)交叉學(xué)科的臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)AIDS的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，積極尋找出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染深層次的原因，避免延誤治療。

本研究中AIDS患者合并貧血較常見(jiàn)，占總?cè)藬?shù)的52.10%，貧血患者機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率上升。首先，可能由于合并各種機(jī)會(huì)性感染的患者出現(xiàn)腸道功能紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，從而引起貧血；其次，造血微環(huán)境骨髓基質(zhì)細(xì)胞可被HIV感染，致使生成紅細(xì)胞的能力顯著降低，出現(xiàn)貧血癥狀。應(yīng)用基于AZT的HAART方案時(shí)，也可增加罹患貧血的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中有1例重度貧血患者，進(jìn)行相關(guān)檢查評(píng)估病情后，考慮系應(yīng)用齊多夫定導(dǎo)致骨髓抑制引起。國(guó)外一項(xiàng)臨床隊(duì)列研究結(jié)果顯示[12]：CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、HIV-RNA載量>400拷貝/毫升、eGFR降低及合并丙肝感染等為AIDS患者出現(xiàn)貧血癥狀的危險(xiǎn)因素。貧血常發(fā)生于啟動(dòng)抗病毒治療后的前3個(gè)月內(nèi)，多為大細(xì)胞性貧血，且發(fā)生率與CD4+T淋巴細(xì)胞水平較低有關(guān)[13-14]。因此，AIDS患者并發(fā)貧血時(shí)，積極分析病因與高危因素，采取積極有效的對(duì)癥治療，必要時(shí)調(diào)整抗病毒治療方案。

對(duì)于部分CD4+T淋巴細(xì)胞水平極低的患者，HIV確證實(shí)驗(yàn)常為可疑而無(wú)法確診，致使患者無(wú)法及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能由于HIV侵犯機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫功能?chē)?yán)重缺損，無(wú)法產(chǎn)生足夠量的抗體；或由于病毒大量復(fù)制，出現(xiàn)抗原抗體結(jié)合，形成免疫復(fù)合物，無(wú)法得到陽(yáng)性結(jié)果[15]。因此，HIV補(bǔ)充試驗(yàn)對(duì)于確證試驗(yàn)可疑的人群非常重要，能夠幫助患者及時(shí)確診，盡快啟動(dòng)HAART[3-4]。AIDS患者中，機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生部位以呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)最常見(jiàn)，其中肺孢子菌肺炎為發(fā)病率最高的機(jī)會(huì)性感染疾病，此與既往報(bào)道相似[16-18]。這可能因?yàn)楹粑兰跋琅c外界環(huán)境相通，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，更易受到外界條件致病的病原體侵犯；同時(shí)定植于呼吸道及消化道的菌群，發(fā)生移位后出現(xiàn)菌群失調(diào)，從而引起機(jī)會(huì)性感染。

現(xiàn)階段越來(lái)越多的研究報(bào)道顯示：患者一旦確診HIV感染，無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高低，啟動(dòng)抗病毒治療時(shí)機(jī)應(yīng)越早越好，如患者不存在嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染與既往慢性疾病急性發(fā)作期，均建議立即行HAART[3-4，19]。但18例于院外接受HAART的患者中，仍有10例因并發(fā)機(jī)會(huì)性感染入院，且CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較低，考慮以下兩方面原因：①患者治療依從性差，服藥不規(guī)律，病毒對(duì)原治療方案產(chǎn)生耐藥性；②HAART指征掌握不準(zhǔn)確，過(guò)早啟動(dòng)抗病毒治療，致使出現(xiàn)免疫重建炎性綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極宣教，促使其建立良好的治療依從性，減少HIV產(chǎn)生耐藥性。在行HAART前，積極治療急性機(jī)會(huì)性感染，尋找發(fā)現(xiàn)潛伏的機(jī)會(huì)性感染，有效控制既往慢性疾病的臨床進(jìn)展，提高免疫應(yīng)答，降低IRIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4，20]?？共《局委熯^(guò)程中應(yīng)在關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)估HIV-RNA載量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4/CD8比值以判斷抗病毒療效[21-22]；并且密切觀察抗病毒藥物的不良反應(yīng)與藥物間相互作用，給予必要的對(duì)癥治療；療效不佳時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)估、分析原因，必要時(shí)行病毒基因耐藥變異檢測(cè)，以明確是否需要調(diào)整抗病毒治療方案[2]。

近些年來(lái)隨著研究的深入，AIDS被認(rèn)為是一種經(jīng)規(guī)范治療后可控制穩(wěn)定的慢性疾病，但長(zhǎng)期服藥治療可能會(huì)出現(xiàn)患者用藥的依從性下降，藥物潛在不良反應(yīng)與耐藥性出現(xiàn)，與年齡相關(guān)的合并癥出現(xiàn)與監(jiān)測(cè)、篩查、管理，治療合并癥或并發(fā)癥藥物與抗病毒藥物之間可能出現(xiàn)的相互作用。故而，在對(duì)已行抗病毒治療患者的隨訪過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育與心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理藥物不良反應(yīng)、藥物間相互作用以及耐藥性，研發(fā)出高耐藥屏障、強(qiáng)抗病毒作用、低不良反應(yīng)、弱藥物之間相互作用、簡(jiǎn)單便捷的藥物治療方案，以提高患者對(duì)抗病毒治療的接受度、依從性與舒適性。因此，在臨床實(shí)踐工作中，對(duì)于近年來(lái)患病率逐年增長(zhǎng)的青少年男男性行為群體、有冶游史的中老年男性群體，應(yīng)加強(qiáng)AIDS防治相關(guān)知識(shí)宣傳教育，常規(guī)行HIV抗體篩查，促進(jìn)HIV感染患者早期診斷、規(guī)范治療，提高患者抗病毒治療依從性，防范職業(yè)暴露。重視CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與HIV-RNA載量的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)有效的控制機(jī)會(huì)性感染與腫瘤，密切關(guān)注藥物副作用與IRIS，有助于迅速遏制疾病傳播蔓延，提高患者生存率與生活質(zhì)量。