李彩新，紀(jì)龍飛，鄧文潔，陳鐘和，藍(lán)艷榮，黃柳華，張莉芳

(右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西 百色 533000)

腦卒中可導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知、運動、感覺及吞咽等多種功能損傷[1]，其中以運動功能障礙最常見，高達(dá)75%[2]，嚴(yán)重影響患者日常生活活動和社會參與。世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾與健康分類》指出環(huán)境，包括住所環(huán)境可影響個體的活動與參與[3]。腦卒中急性期后有90%以上的患者自行居家康復(fù)[4]，無障礙住所環(huán)境可增強(qiáng)患者活動意愿，提高自我照護(hù)能力，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量[5-6]。本研究旨在調(diào)查廣西百色市農(nóng)村腦卒中患者住所環(huán)境狀況，并分析其與日常生活活動與社會參與的關(guān)系，以促進(jìn)相關(guān)人員關(guān)注患者住所環(huán)境，提高患者活動與參與水平。

1 對象與方法

1.1研究對象 于2021年8～11月方便抽取廣西百色市3個縣/區(qū)，每個縣/區(qū)便利抽取3～5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不足5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)則全部納入)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)方便抽取3～5個行政村，整群抽取村內(nèi)所有符合納排標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腦卒中(符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦MRI和/或CT檢查確診的腦卒中患者)；②居住于家中的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者；②短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血者；③有精神病史者；④合并有顱腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦部疾病者。

1.2資料收集 本研究獲得右江民族醫(yī)學(xué)院倫理委員會的審批，批準(zhǔn)號為2021010101。資料由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生收集。收集過程：①與被抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系，由衛(wèi)生院聯(lián)系村醫(yī)；②村醫(yī)篩選自己所管理的符合條件的腦卒中病人，并取得病人和/或家屬的同意；③村醫(yī)帶領(lǐng)調(diào)查員入戶調(diào)查。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 一般資料調(diào)查表由研究者自制，包括社會人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料。社會人口學(xué)資料包括性別、民族、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作情況、月收入、醫(yī)療費用支付形式等。疾病相關(guān)資料包括卒中發(fā)生次數(shù)、性質(zhì)、肢體癱瘓等。

1.3.2住所環(huán)境評估量表 采用住所致跌危險因素評估表(home falling hazards assessment，HFHA)進(jìn)行評定。該量表由尤黎明等[8]翻譯并將其應(yīng)用于城市老年人住所環(huán)境致跌危險因素評定，其Cronbach’s α為0.75。為適應(yīng)桂西地區(qū)農(nóng)村住所環(huán)境，本調(diào)查研究對該量表進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后量表包括5個維度31個條目，分別是居住樓層(1條)、住房大門口(5條)、樓梯(7條)、除衛(wèi)生間外的生活區(qū)域(10條)、衛(wèi)生間(8條)。用“是/否”式記錄住所相關(guān)障礙因素。

1.3.3日常生活活動(basic activities of daily living，BADL) 采用改良Barthel指數(shù)評定，該量表是在Barthel指數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，其Cronbach’s α系數(shù)為0.929[9]。BADL評定內(nèi)容包含進(jìn)食、洗澡、上廁所、小便控制、大便控制、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、修飾、上樓梯10個條目；采用Likert 5級評分法，根據(jù)是否需要幫助評定為完全依賴、較大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立。每個項目的計分不同，最高分100分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越低，依賴程度越嚴(yán)重。

1.3.4社會參與 采用社會功能活動量表(functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)評定。FAQ 是由WANG C C等[10]于2010年翻譯，量表的Cronbach’s α為0.68。其內(nèi)容包括10個條目，分別為平衡收支、工作、購買日用品、娛樂、簡單家務(wù)、烹飪飯菜、了解時事、看電視雜志、記住特殊時間、拜訪鄰居。采用Likert 4級評分，正常或從未做過但能做(0分)，困難但可單獨完成或從未做過(1分)，需要部分幫助(2分)，完全依賴他人(3分)；最高分30分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高，依賴程度越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 核對數(shù)據(jù)后進(jìn)行編碼，采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用EpiData 3.1軟件雙人錄入，計算機(jī)邏輯檢錯后導(dǎo)出數(shù)據(jù)。采用多元線性回歸分析影響B(tài)ADL及FAQ的獨立影響因素；以ɑ=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

共調(diào)查廣西百色市3個縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)60個行政村的273例腦卒中患者，其中剔除無效問卷2例，有效病例數(shù)為271例。

2.1研究對象一般社會人口學(xué)及疾病狀況 腦卒中患者平均年齡為(60.62±12.30)歲，一般社會人口學(xué)及疾病狀況，見表1。

表1 研究對象一般社會人口學(xué)及疾病狀況

2.2研究對象住所環(huán)境狀況 31個住所環(huán)境障礙條目中，超過30%的患者住所門前有影響出行的斜坡、室內(nèi)或室外有樓梯；一半以上的患者住所房屋與地面有梯級、衛(wèi)生間無扶手、衛(wèi)生間無坐廁或坐便椅。研究對象住所環(huán)境障礙狀況，見表2。

表2 研究對象住所環(huán)境障礙狀況

2.3影響腦卒中患者日常生活活動與社會參與能力的相關(guān)因素分析 對影響腦卒中患者日常生活活動與社會參與能力的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，經(jīng)t檢驗或單因素方差分析篩選出對影響腦卒中患者日常生活活動有顯著差異的變量共6個(P<0.05)，分別為床墊太軟、無坐廁及坐便椅、月收入、卒中次數(shù)、年齡、文化程度，見表3；經(jīng)以上檢驗方法篩選出對影響腦卒中患者社會參與能力有顯著差異的變量共9個(P<0.05)，分別為樓梯梯級過高、邊緣無防滑鏈、樓道堆放雜物、衛(wèi)生間梯級過高、衛(wèi)生間通道無雜物、衛(wèi)生間不平、月收入、年齡、文化程度，見表4。

表3 腦卒中患者日常生活活動能力的單因素分析結(jié)果

2.4腦卒中患者日常生活活動與社會參與能力的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，無坐廁或坐便椅、卒中次數(shù)、年齡、文化程度是腦卒中患者日常生活活動能力的獨立影響因素(P<0.05)；樓梯梯級過高、年齡、文化程度是腦卒中患者社會參與能力的獨立影響因素(P<0.05)。結(jié)果見表5、表6。

表4 腦卒中患者社會參與能力的單因素分析結(jié)果

表5 研究對象日常生活活動能力多元線性回歸分析結(jié)果

表6 研究對象社會參與能力多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究調(diào)查了廣西百色市農(nóng)村地區(qū)居家腦卒中患者住所環(huán)境障礙狀況，并分析其與腦卒中患者日常生活活動與社會參與的關(guān)系，結(jié)果顯示患者住所環(huán)境障礙因素較為普遍，障礙發(fā)生率較高的因素為衛(wèi)生間無扶手、無坐廁或坐便椅、房屋與地面有梯級等，其中無坐廁或坐便椅、樓梯梯級過高和患者日常生活活動與社會參與相關(guān)。

3.1腦卒中患者住所環(huán)境障礙狀況 住所環(huán)境問題普遍存在于腦卒中患者及其他失能老人居住環(huán)境中。本研究顯示，廣西百色市農(nóng)村腦卒中患者住所環(huán)境障礙各條目發(fā)生率在1.11%～64.21%不等，最高的住所障礙條目為衛(wèi)生間無扶手，其次為房屋與地面有梯級。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，老年居家環(huán)境不安全因素主要集中于地面不平、地面易滑、無固定扶手、照明不足等[11]，這與本研究結(jié)果相似。另一項針對廣東省農(nóng)村腦卒中患者住所環(huán)境調(diào)查研究(n=818)顯示，超1/5的腦卒中患者住所共存在18項障礙，1/2及以上的患者住所存在門口及衛(wèi)生間無扶手、樓梯梯級過高等5項障礙[12]。因此，需采取積極有效的措施，改善腦卒中患者住所環(huán)境。發(fā)達(dá)國家為殘疾個體改造住所環(huán)境較為普遍。丹麥一項研究顯示，有3/4腦卒中患者出院早期對住所環(huán)境進(jìn)行改造，3～5年后其住所改造率達(dá)100%[13]。美國的一項研究報告中顯示患有殘疾相關(guān)疾病的老年婦女的住所環(huán)境改造率達(dá)55%，環(huán)境改造項目包括增加照明、扶手、防滑地面、調(diào)整水槽高度及減少通道雜物等9項[14]。張莉芳等[12]研究顯示廣東農(nóng)村腦卒中患者住所環(huán)境改造率為5.7%，本研究中衛(wèi)生間安裝扶手率僅為35.79%，這與我國醫(yī)護(hù)人員及患者對腦卒中康復(fù)和治療關(guān)注點不同有關(guān)，醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者原發(fā)病的治療情況[15]，康復(fù)治療師聚焦于具體功能如吞咽、言語、運動功能等康復(fù)效果[16]，患者則更關(guān)注自身軀體活動情況[17]，而忽略了住所環(huán)境障礙對腦卒中患者日常生活活動與社會參與造成的影響。為改善腦卒中等活動障礙者的住所環(huán)境及提高其日常生活活動和社會參與，政府也采取了相關(guān)措施，如補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)、發(fā)放輪椅、創(chuàng)立住宅專項維修基金等[18-19]，但仍存在輔助器具供需不匹配、貧困救助與扶持供需不平衡、無政府統(tǒng)一配套補(bǔ)貼、精準(zhǔn)扶持欠缺等問題[19-20]。因此，未來國家仍需加大扶持力度，根據(jù)需求精準(zhǔn)扶持，切實有效地減輕腦卒中等活動障礙者的家庭負(fù)擔(dān)。

3.2住所環(huán)境與腦卒中患者日常生活活動及社會參與的關(guān)系 住所環(huán)境與腦卒中等行動不便者日常生活活動與社會參與關(guān)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)，有樓梯梯級過高和無坐側(cè)或坐便椅住所環(huán)境障礙的腦卒中患者和無住所障礙的患者相比，日常生活活動與社會參與度較低。有研究顯示住所環(huán)境障礙如家中房門過窄，可降低輪椅使用者的出門意愿，減少外出次數(shù)，增加沐浴難度[21-22]。SUMATHIPALA K等[23]研究表明，不防滑的地板使腦卒中患者活動恐懼感和意外摔倒風(fēng)險增加，導(dǎo)致其外出活動減少?？梢?，無障礙住所環(huán)境對提高腦卒中患者日常生活活動與社會參與具有重要意義，相關(guān)人員應(yīng)重視住所環(huán)境與日常生活活動與社會參與的關(guān)系，為腦卒中患者探索切實可行的住所環(huán)境改造策略。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、卒中發(fā)生次數(shù)≥2次及文化程度較低的腦卒中患者的日常生活活動和社會參與水平較低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[24-26]。醫(yī)院、社區(qū)等相關(guān)人員應(yīng)多關(guān)注高齡、文化程度較低的腦卒中患者，并給予積極、有效的幫助，同時應(yīng)加強(qiáng)腦卒中高危人群的教育，如對糖尿病、高血壓等慢性病患者實行早期、嚴(yán)格、規(guī)范用藥及培養(yǎng)良好生活習(xí)慣的指導(dǎo)，對首發(fā)腦卒中患者及時進(jìn)行卒中知識的再教育，對預(yù)防腦卒中的發(fā)生或再發(fā)具有重要意義。

4 結(jié)論

腦卒中患者住所環(huán)境障礙主要表現(xiàn)為無坐廁或坐便椅及樓梯梯級過高，嚴(yán)重影響個體的日常生活活動能力與社會參與水平。因此，清除或減少住所環(huán)境障礙或一定程度提高腦卒中患者日常生活活動能力與社會參與。應(yīng)提升住所環(huán)境改造的全民認(rèn)知度，明確個體日常生活活動、社會參與、生存質(zhì)量等因素與住所環(huán)境改善之間的關(guān)系，集國家、醫(yī)院、社區(qū)、家庭之力，為腦卒中患者實現(xiàn)個體化的住所環(huán)境。