王福媛 王朝霞 趙樂 辛利清 和思敏 王彤

作者單位：030001 太原 1山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院婦科；2山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）持續(xù)感染可引起宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），其中宮頸高度鱗狀上皮內瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）被認為是宮頸癌的前期病變，而宮頸低度鱗狀上皮內瘤變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）大多會自然消退，僅少部分發(fā)展為高度病變甚至宮頸癌［1］。大量研究表明，由宮頸感染HPV到發(fā)生CIN，再發(fā)展為宮頸浸潤癌，一般需要8～10年時間，因此及時發(fā)現宮頸癌癌前病變并進行針對性干預，可以有效預防宮頸浸潤癌的發(fā)生［2-3］。

隨著宮頸癌早期診斷工作的廣泛開展以及篩查方法的不斷改進，HPV感染患者數量越來越多，尤其是城市職業(yè)女性感染發(fā)現率逐漸升高，其中部分患者為一過性感染，部分患者為持續(xù)性感染并出現宮頸病變［4-5］。目前，HPV感染伴隨的問題也越來越多，例如感染患者的焦慮狀態(tài)、治療與否的艱難抉擇、對HPV性傳播途徑質疑導致的家庭夫妻問題、過度擔心而誤入非正規(guī)治療導致的巨額經濟損失等［6］。因此，如何篩選易感染HPV群體，針對HPV感染人群的合理干預及長期隨訪以及影響HPV清除的因素等越來越受到關注。

有文獻報道，晝夜節(jié)律的紊亂與糖尿病、心臟代謝紊亂和癌癥關系密切［7］。臨床和臨床前證據也顯示生物鐘與腫瘤發(fā)生密切相關［8］。輪班工作、時差、遲到等導致晝夜節(jié)律中斷、夜間光照以及深夜暴飲暴食等與癌癥發(fā)生風險增加有關［9-11］。本課題組前期的臨床觀察和初步調查問卷顯示HPV持續(xù)感染人群大多有夜班、倒班、頻繁起夜等歷史［12］，同時結合前期關于生物鐘節(jié)律對女性生殖系統(tǒng)腫瘤影響的研究［13］，本研究針對HPV感染和LSIL，嚴格按照納入排除標準建立隊列，分析生物鐘節(jié)律相關影響因素對HPV感染和宮頸癌前疾病轉歸的影響，并基于調查問卷分析HPV感染人群焦慮等精神狀態(tài)的改變，同時設置治療干預和隨訪觀察隊列，分析臨床干預對HPV感染人群的貢獻效益以及對疾病轉歸的貢獻度，旨在為指導女性群體規(guī)避HPV感染的生物鐘節(jié)律相關危險因素做好預防，從而降低HPV感染率，提高HPV感染后清除率，減少CIN的發(fā)生，進而預防宮頸高級別病變以及宮頸癌的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，選取2020年1月—2020年2月于本院就診的HPV陽性患者中已通過子宮頸病理活組織學檢查確診為慢性宮頸炎合并HPV感染，CINⅠ級，且婦產科門診體檢既往無宮頸病變病史及腫瘤史的女性患者為研究人群并建立隊列。納入標準：⑴根據臨床TCT和Aptima篩查HPV感染情況并經陰道鏡下活檢證實為單純HPV感染或CINⅠ級的患者；⑵自愿參加本研究的患者。排除標準：⑴既往有HPV感染史的患者；⑵接種過HPV疫苗的患者；⑶并發(fā)精神疾病的患者；⑷由于言語、智力障礙等原因不能理解或不能完成問卷的患者；⑸并發(fā)其他危及生命疾病的患者。

1.2 研究方法

本研究采用面對面調查的方式，調查開始前對參與調查的人員進行培訓，保證調查指導語、答疑句式等客觀統(tǒng)一。調查前告知研究對象本次調查目的，獲得患者及家屬知情同意，并承諾嚴格保密調查內容。在發(fā)放病例組調查表時，調查員說明填寫內容，確保獲得的流行病學資料均為患病前資料。

研究對象基本情況采用自制的問卷進行調查，體育活動采用國際體力活動問卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）測量［14］，焦慮狀態(tài)采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）［15］評估，分別采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［16］和睡眠狀況自評量表（self-rating scale of sleep，SRSS）對患者的長期和近期睡眠質量進行評估。其中自制問卷內容包括一般人口學特征（性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經濟收入、居住情況等），生活方式（生活習慣、飲食習慣、食物攝取情況），健康狀況（患病史、家族史、并發(fā)癥等）和性生活狀況（初次性生活年齡、避孕方式、性伴侶個數、性伴侶性活躍狀況、妊娠次數、分娩方式）等。PSQI問卷由匹茲堡大學編制，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個維度，每個維度按0～3分進行評分，共分為4級（好、較好、差、很差），各維度累計得分為PSQI總分，得分范圍為0～21分，得分越高，代表睡眠質量越差。SRSS由中國心理衛(wèi)生協(xié)會常務理事、中國健康心理學雜志執(zhí)行主編李建明教授編制，并在全國協(xié)作組制定出中國常模（標準）。采用該量表評估患者近1個月的睡眠情況，得分范圍10～50分，總分越低表示睡眠質量越好，以得分＞23分表示近1個月睡眠質量差。

1.3 隨訪方法

根據研究納入排除標準，共有511例受試者完整參與整個調查過程，研究于基線調查后，每4～6個月進行門診隨訪，隨訪截至2020年12月，期間主要記錄研究對象的HPV復查轉陰情況。HPV E6/E7 mRNA檢測所用技術為Aptima HPV檢測技術，檢測限于高危型HPV mRNA檢測，不進行具體型別鑒定。門診就診患者可自主選擇是否用藥，研究納入者為應用干擾素或女性抗毒潔陰復合劑（瑞貝生）或不用藥3組患者，研究將用藥情況作為協(xié)變量納入研究模型，分析生物鐘節(jié)律相關因素的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.0軟件錄入數據，SPSS 21.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。對單因素比較差異有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，確定各因素對HPV轉陰的影響，并計算優(yōu)勢比（odds radio，OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HPV感染后轉陰的單因素分析

本研究共納入511例受試者，平均年齡為（46.04±10.89）歲，其中HPV感染未轉陰組267例（52.25%，267/511），轉陰組244例（47.75%，244/511），生物鐘節(jié)律的關鍵因素（年齡、焦慮狀況和近期睡眠）、性生活頻率、妊娠次數、工作狀態(tài)以及藥物干預與HPV感染后轉陰有關（均P＜0.05），其中轉陰組中61.07%（149/244）的患者近期睡眠質量較差，未轉陰組中81.27%（217/267）的患者報告近期睡眠質量較差，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 HPV感染后轉陰的單因素分析Tab.1 Univariable analysis of influencing factors of negative turn after HPV infection

2.2 HPV感染患者的睡眠質量評估結果

睡眠評估結果顯示，511例患者總體近期睡眠狀況較差，SRSS平均得分為（26.23±5.75）分，其中失眠后的生理心理反應、睡眠時間不足、入睡困難得分較高，分別為（3.66±1.20）分、（2.99±0.83）分、（2.95±1.01）分。中長期睡眠質量評估中，511例患者平均PSQI得分為（7.46±2.73）分，其中入睡時間、睡眠質量和日間功能障礙得分較高，分別為（1.76±0.86）分、（1.67±0.82）分、（1.36±0.63）分。

2.3 HPV感染后轉陰的多因素分析

多因素logistic回歸分析結果（表2）顯示，近期睡眠質量和藥物干預是HPV感染后轉陰的獨立影響因素，其中近期睡眠狀況差是HPV持續(xù)感染的危險因素，睡眠質量好的患者在HPV感染后轉陰的概率較睡眠質量差的患者升高1.861倍（OR=2.861，95%CI：1.735～4.715）。相較于未用藥患者，應用瑞貝生（OR=0.444，95%CI：0.299～0.662）或干擾素（OR=0.080，95%CI：0.031～0.206）治療更有利于HPV感染后轉陰，相比較而言，瑞貝生效果更為理想。

表2 HPV感染后轉陰的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariable logistic regression analysis of influencing factors of negative HPV infection

3 討論

宮頸癌的發(fā)生發(fā)展與HPV持續(xù)感染密切相關［17］。HPV感染后，絕大多數機體可以自主清除，只有小部分人群為持續(xù)攜帶狀態(tài)，繼而發(fā)展為CIN，甚至發(fā)展為癌［18］。既往研究顯示，內蒙古、山西、陜西等地是我國宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，其中山西省的宮頸癌死亡率更是高居全國前列［19］，因此探索本省HPV感染轉歸的影響因素尤為必要。

HPV長期以來以多種策略逃避人類免疫系統(tǒng)的識別和消除，具有獨特生命周期的HPV超過真皮，遠離免疫細胞［20-21］，但影響機體免疫機能的因素如睡眠、體育鍛煉等對HPV感染人群的疾病轉歸貢獻度尚需深入探討。生物鐘是機體必不可缺的生物學功能，控制機體24 h晝夜節(jié)律性，也是影響生理學和行為學的重要功能。生物鐘系統(tǒng)不僅在產生生物節(jié)律方面起重要作用，還參與細胞增殖和凋亡的周期過程［22］，晝夜節(jié)律的改變與人類和其他哺乳動物的腫瘤形成有關［23］。夜班/倒班等晝夜節(jié)律紊亂的腫瘤患者，機體免疫性因子表達改變，整體處于免疫功能下降狀態(tài)［24］，與無節(jié)律異常的患者相比，臨床分期更晚，惡性程度更高，預后更差［12，25］。節(jié)律紊亂患者術后的免疫相關蛋白表達也明顯減少，這也證實生物鐘節(jié)律紊亂會影響機體免疫功能從而影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展［12，26］。生物鐘節(jié)律在女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生發(fā)展和治療也有重要的調控作用。有研究指出晝夜節(jié)律周期、腫瘤大小和褪黑素水平可能影響宮頸癌對輻射的反應［27］。既往研究顯示，內源性的晝夜節(jié)律改變會引起睡眠障礙，這可能是由生物鐘調節(jié)或捕獲機制的慢性變化引起的［28］；碎片化和斷斷續(xù)續(xù)的睡眠會影響免疫系統(tǒng)，使其抗癌能力減弱［29］。在婦科腫瘤患者研究中發(fā)現該群體存在較明顯的焦慮和抑郁情緒表現［30］。在乳腺癌患者中，細胞免疫功能減退可能與焦慮合并抑郁程度相關［31］。而有研究顯示，睡眠障礙的存在可能足以改變免疫功能，即使在沒有抑郁癥的情況下也是如此，而這一過程反過來可能會促進宮頸疾病的進展［32］。在HIV+合并HPV感染女性的一項研究中，即使使用包括健康行為和醫(yī)學控制變量的非常保守的中介模型，睡眠困難依然是影響HPV病毒感染后清除的重要中介因素，這一發(fā)現對研究此類患者睡眠障礙在病毒清除中的作用具有重要貢獻［33］。但是目前生物鐘節(jié)律相關影響因素對HPV感染轉歸的作用尚不明確，為此本研究基于本團隊前期有關HPV持續(xù)感染人群特征以及生物鐘節(jié)律與女性生殖系統(tǒng)腫瘤關系的相關研究結果，進一步分析了HPV感染人群的睡眠質量以及影響HPV轉陰的因素，結果發(fā)現511例患者的總體睡眠狀況較差，其中生理心理反應、睡眠時間不足、入睡困難表現較明顯，而且未轉陰組高達81.27%（217/267）的患者報告近期睡眠質量較差，明顯高于轉陰組的61.07%（149/244），由此可見，HPV感染患者普遍存在近期睡眠質量較差的現象。同時本研究的單因素分析發(fā)現生物鐘節(jié)律關鍵因素（年齡、睡眠質量、焦慮狀態(tài)）以及性生活頻率、妊娠次數、工作狀態(tài)等與HPV感染后轉陰有關，多因素logistic回歸結果顯示，近期睡眠質量和藥物干預是HPV感染后轉陰的獨立影響因素，其中近期睡眠質量好是HPV感染后轉陰的一個獨立保護因素，說明睡眠質量對HPV感染后的轉歸具有重要作用。本研究結果有助于指導女性群體規(guī)避HPV持續(xù)感染的危險因素，提高HPV感染后清除率從而預防宮頸病變的發(fā)生。同時本課題組目前正在開展生物鐘節(jié)律對機體免疫機能影響的基礎研究，今后將進一步揭示生物鐘節(jié)律對宮頸病變發(fā)生發(fā)展的分子作用機制。