季秋南 張繼舜 袁志芳 段卓洋 尚占民

作者單位：100043 北京 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院區(qū)消化科

結(jié)直腸息肉指突出于結(jié)直腸管腔內(nèi)的隆起性病變，一般來(lái)源于腸黏膜上皮，分為腺瘤性與非腺瘤性。大多數(shù)結(jié)直腸癌由腺瘤性息肉發(fā)展而來(lái)，因而腺瘤性息肉被認(rèn)為是結(jié)直腸癌癌前病變［1］。結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在惡性腫瘤中均位居前5位［2］。結(jié)腸鏡能發(fā)現(xiàn)并于內(nèi)鏡下切除息肉，已被廣泛應(yīng)用以降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率及死亡率［3］。在臨床工作中，內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)息肉大小、形態(tài)、發(fā)生部位以及病理組織學(xué)類型，選用不同的內(nèi)鏡下息肉切除方法。圈套器熱切除術(shù)（hot snare polypectomy，HSP）為常用的息肉切除方法之一。近年來(lái)，圈套器冷切除術(shù)（cold snare polypectomy，CSP）因其操作便捷，出血、穿孔發(fā)生率低，同時(shí)可避免術(shù)后電凝綜合征的發(fā)生，在日本和西方國(guó)家得到逐漸推廣。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南建議采用CSP作為切除直徑≤5 mm息肉的首選方法，同時(shí)提出活檢鉗息肉冷鉗除術(shù)可用于治療直徑1～3 mm的息肉。同時(shí)因CSP操作安全性較高，ESGE還建議采用CSP治療直徑6～9 mm的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉［4］。目前我國(guó)對(duì)于直徑9 mm以下的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉，使用何種切除方法尚無(wú)明確定論。因此，本研究擬對(duì)采用CSP及HSP治療的直徑4～9 mm無(wú)蒂結(jié)直腸息肉進(jìn)行對(duì)比研究，以評(píng)估兩種切除方法的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2021年11月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西院區(qū)消化科接受CSP或HSP治療結(jié)直腸息肉的患者為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者年齡18～80歲；⑵內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)至少有1個(gè)直徑4～9 mm無(wú)蒂結(jié)直腸息肉；⑶未服用抗血小板藥物或抗凝藥物，或已停用抗血小板藥物或抗凝藥物≥7 d?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：⑴患有炎癥性腸病、息肉病、息肉可疑癌變、消化道出血及腸道急性炎癥；⑵患有可導(dǎo)致凝血功能異常的疾病，如肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等；⑶正在服用抗血小板或抗凝藥物或未按上述要求停藥者。息肉納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)CSP或HSP治療的直徑4～9 mm的結(jié)直腸息肉；⑵巴黎分型為Ⅰs型、Ⅰsp型、Ⅱa型的息肉。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終納入145例應(yīng)用CSP治療的息肉（90例患者）及139例應(yīng)用HSP治療的息肉（97例患者）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 器械及腸鏡前準(zhǔn)備

主要器械包括結(jié)腸鏡（Olympus CF-HQ260/290），圈套器（南微醫(yī)學(xué)，直徑2.3 mm），注射治療針（波士頓科學(xué)，M00518311），組織夾（南微醫(yī)學(xué)）?；颊哂诮Y(jié)腸鏡檢查前3 d開(kāi)始進(jìn)食少渣飲食，術(shù)前1 d 19：00開(kāi)始服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑2袋（每袋溶于1 000 mL水），2 h內(nèi)飲用完畢，檢查當(dāng)天6：00服用第3袋聚乙二醇電解質(zhì)散劑，1 h內(nèi)飲用完畢，7：00服用2盒二甲硅油散。患者或其家屬簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)。

1.3 操作方法

采用常規(guī)方法進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，當(dāng)內(nèi)鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)目標(biāo)息肉時(shí)，將活檢鉗張開(kāi)以測(cè)量息肉的大小，同時(shí)以巴黎分型為標(biāo)準(zhǔn)定義息肉形態(tài)，經(jīng)HSP或CSP切除息肉。部分HSP過(guò)程為先行黏膜下注射美蘭生理鹽水隆起息肉后，連接高頻電切裝置，用圈套器完整套取息肉，逐漸收緊套圈，經(jīng)高頻電切除。部分HSP過(guò)程為直接用圈套器完整套取息肉，逐漸收緊套圈，經(jīng)高頻電切除。CSP過(guò)程為應(yīng)用圈套器完整套取息肉及周邊部分正常黏膜，不使用黏膜下注射及電切，逐漸收緊圈套器將息肉機(jī)械切除。上述兩種方法切除的息肉均被吸到吸引管與內(nèi)鏡連接處紗布以回收。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要終點(diǎn)為息肉完整切除率，完整切除定義為病理標(biāo)本切緣干凈。次要終點(diǎn)為標(biāo)本回收率、操作時(shí)間、治療費(fèi)用及住院時(shí)間。標(biāo)本回收定義為切除的息肉被吸入容器中回收；操作時(shí)間定義為從圈套器插入內(nèi)鏡到息肉切除結(jié)束；治療費(fèi)用定義為切除息肉所產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)及耗材費(fèi)總和。并發(fā)癥包括術(shù)中出血、遲發(fā)出血、術(shù)中穿孔、遲發(fā)穿孔。術(shù)中出血定義為息肉切除過(guò)程中發(fā)生的出血；遲發(fā)出血定義為退鏡后出血并需要內(nèi)鏡下止血治療；術(shù)中穿孔定義為息肉切除過(guò)程中發(fā)生的穿孔；遲發(fā)穿孔定義為術(shù)后超過(guò)6 h發(fā)生的穿孔。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸比較兩組息肉切除方法的完整切除率，校正性別、年齡、息肉位置、息肉形態(tài)、息肉直徑、波士頓腸道準(zhǔn)備量表（boston bowel preparation scale，BBPS）評(píng)分等。以雙側(cè)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入了187例患者，共284例息肉，其中145例息肉采用CSP治療，139例息肉采用HSP治療。在CSP組中，男性59例，女性31例，平均年齡（56.2±10.6）歲，患者BBPS評(píng)分平均（6.7±1.1）分，Ⅰs型息肉104例，Ⅰsp型息肉41例，息肉平均直徑（5.57±1.50）mm，息肉位于回盲部3例、升結(jié)腸24例、橫結(jié)腸40例、降結(jié)腸32例、乙狀結(jié)腸34例以及直腸7例；HSP組中，男性51例，女性46例，平均年齡（57.5±11.6）歲，患者BBPS評(píng)分平均（6.9±1.3）分，Ⅰs型息肉98例，Ⅰsp型息肉41例，息肉平均直徑（5.81±1.53）mm，息肉位于回盲部6例、升結(jié)腸22例、橫結(jié)腸36例、降結(jié)腸26例、乙狀結(jié)腸35例以及直腸14例。兩組患者性別、年齡、BBPS評(píng)分、息肉類型、息肉直徑、息肉位置差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者及息肉的一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups

2.2 主要研究終點(diǎn)

CSP組完整切除息肉131例，完整切除率為90.34%，HSP組完整切除息肉128例，完整切除率為92.09%。兩組的完整切除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.336），見(jiàn)表2。

表2 兩組息肉切除方法的完整切除率比較Tab.2 Comparison of the complete resection rate between two groups

2.3 次要研究終點(diǎn)

所有息肉切除所獲標(biāo)本均成功收回。CSP組平均操作時(shí)間為70.6 s，HSP組平均操作時(shí)間為75.2 s，CSP組操作時(shí)間明顯短于HSP組（P＜0.001）。CSP組息肉切除治療的平均費(fèi)用為1 371.00元，HSP組息肉切除治療的平均費(fèi)用為2 434.90元，CSP組的花費(fèi)少于HSP組（P＜0.001）。CSP組患者平均住院天數(shù)為2.9 d，HSP組患者平均住院天數(shù)為3.6 d，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組息肉切除方法操作時(shí)間、標(biāo)本回收率、治療費(fèi)用及住院天數(shù)的比較Tab.3 Comparison of the procedure time,polyp retrieval rate,cost of polypectomy and length of hospital stays between two groups

2.4 并發(fā)癥

CSP組發(fā)生7例術(shù)中出血，HSP組發(fā)生5例術(shù)中出血，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.606）。CSP組出現(xiàn)1例遲發(fā)出血，HSP組無(wú)遲發(fā)出血，兩組均未發(fā)生穿孔。見(jiàn)表4。

表4 兩組息肉切除方法并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of complications between two groups

3 討論

本研究證實(shí)，對(duì)于直徑4～9 mm的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉，CSP的完整切除率及并發(fā)癥發(fā)生率與HSP相當(dāng)，但CSP操作時(shí)間較短，患者住院時(shí)間及花費(fèi)相對(duì)更少。因此，CSP在切除直徑4～9 mm無(wú)蒂結(jié)直腸息肉方面較HSP具有更優(yōu)的治療效果。

馬杰等［5］進(jìn)行的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下切除直徑3～9 mm結(jié)直腸息肉的完全切除率在CSP組和HSP組間無(wú)差異。隨后，KAWAMURA等［6］在日本進(jìn)行的一項(xiàng)非劣性研究亦得出同樣結(jié)論，對(duì)于直徑4～9 mm的結(jié)直腸息肉，CSP完整切除率不劣于HSP。王妍等［7］的研究得出了與上述一致的結(jié)論。同時(shí)有學(xué)者對(duì)兩種息肉切除方法的切除寬度及深度進(jìn)行比較，結(jié)果表明對(duì)于直徑≤10 mm的息肉，CSP可以達(dá)到足夠的切除寬度及深度以完全切除息肉，且比HSP更安全。本研究結(jié)果顯示，CSP組完整切除率為90.34%，HSP組完整切除率為92.09%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，對(duì)于直徑4～9 mm結(jié)直腸息肉，CSP與HSP的完整切除率相當(dāng)。無(wú)論采用何種方法，在使用圈套器閉合時(shí)應(yīng)盡量獲取息肉基底部邊緣的少量正常黏膜組織，從而保證息肉的完整切除。但CSP切緣無(wú)電灼痕跡，更有利于后續(xù)病理評(píng)估。

雖然兩組完整切除率相當(dāng)，但是本研究發(fā)現(xiàn)CSP較HSP具有操作時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究［6，8-9］也顯示，CSP治療的平均耗時(shí)短于HSP。原因可能在于CSP操作過(guò)程避免了反復(fù)更換內(nèi)鏡附件，提高了內(nèi)鏡醫(yī)師的工作效率。本研究同時(shí)還比較了兩組不同切除方法的治療費(fèi)用及患者住院時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSP的治療費(fèi)用較HSP明顯降低，可能與CSP操作中應(yīng)用的器械較少有關(guān)。同時(shí)CSP未進(jìn)行高頻電切，避免了息肉術(shù)后電凝綜合征的發(fā)生，縮短了患者需住院觀察的時(shí)間。

內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血、穿孔。其中，出血又可分為術(shù)中出血與遲發(fā)出血。術(shù)中出血可及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，因出血部位明確、處理及時(shí)，大多能成功止血，對(duì)患者預(yù)后影響較小。而遲發(fā)出血常發(fā)生在息肉切除術(shù)后，再次進(jìn)鏡后視野不佳，止血難度增加。REPICI等［10］研究納入了823例患者，CSP切除了共1 015例直徑＜10 mm的結(jié)直腸息肉，無(wú)遲發(fā)出血的發(fā)生。HORIUCHI等［11］在服用華法林的患者中進(jìn)行了CSP治療，遲發(fā)出血率為0。在本研究中，CSP組發(fā)生1例遲發(fā)出血，HSP組沒(méi)有出現(xiàn)遲發(fā)出血，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，上述兩種息肉切除方式的遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。但也有研究認(rèn)為CSP的遲發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)更小，TAKAYANAGI等［12］對(duì)比了HSP術(shù)后與CSP術(shù)后創(chuàng)面組織學(xué)上的區(qū)別，結(jié)果顯示HSP的損傷可貫穿固有肌層，從而損傷固有肌層深層的大血管，導(dǎo)致術(shù)后出血的發(fā)生，而CSP導(dǎo)致的損傷僅累及固有肌層淺層，因而出血風(fēng)險(xiǎn)更小。關(guān)于術(shù)中出血，KAWAMURA等［6］對(duì)直徑4～9 mm的結(jié)直腸息肉進(jìn)行的研究顯示，CSP組術(shù)中出血發(fā)生率高于HSP組（7.1%vs3.5%），但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張黎明等［9］的研究亦得出同樣結(jié)論。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，CSP組術(shù)中出血率雖高于HSP組，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在以下局限性。⑴本研究為回顧性研究，而且未納入無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤（sessile serrated polyps/adenoma，SSA/P）。POHL等［13］研究結(jié)論顯示SSA/P的息肉是息肉切除術(shù)不完整切除的相關(guān)因素之一。因而，本研究結(jié)果還有待前瞻性大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。⑵納入的病例由不同年資的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，息肉的完整切除率及并發(fā)癥發(fā)生率在一定程度上可能受到醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的影響。

綜上，對(duì)于直徑4～9 mm的無(wú)蒂結(jié)直腸息肉，CSP與HSP相比完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，而CSP操作時(shí)間較HSP縮短，且無(wú)電凝損傷，降低了治療成本的同時(shí)縮短了患者住院時(shí)間，值得臨床推廣。