魯彥 劉景云 張人梟

垂體瘤多發(fā)于蝶鞍部，若瘤體長(zhǎng)大可包繞視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈，從而出現(xiàn)壓迫癥狀，常引起視覺通路傳導(dǎo)障礙及視野缺損，出現(xiàn)頭疼、視力視野障礙等多種臨床癥狀［1］。目前臨床治療垂體瘤的方案包括外科手術(shù)治療、藥物治療及放射治療。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)術(shù)中創(chuàng)面大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展迅速的手術(shù)方式，臨床療效顯著，得到廣大手術(shù)醫(yī)師及患者的認(rèn)可［2］。本研究旨在比較神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)及顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤對(duì)泌乳素（prolactin，PRL）、生長(zhǎng)激素（human growth hormone，HGH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平的影響，以期為臨床治療垂體瘤提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的垂體瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 檢查確診為垂體瘤［3］；②均存在不同程度的頭痛、視野改變等臨床癥狀；③治療依從性好，入院后均進(jìn)行手術(shù)治療；④手術(shù)部位無(wú)炎癥、感染，如活動(dòng)性鼻炎、鼻竇炎等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻腔鼻竇感染者；②蝶竇氣化不良者；③手術(shù)禁忌癥，包括：凝血功能障礙、麻醉藥物過(guò)敏者；④合并其他腦部惡性腫瘤者，包括顱咽管瘤等；⑤排除蝶竇發(fā)育畸形、氣化不良及垂體大腺瘤向顱前窩、顱后窩生長(zhǎng)等。最終選取128 例患者，根據(jù)患者自行選擇手術(shù)方案的差異分為對(duì)照組（顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路）67 例、觀察組（神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路）61 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［n（%），（±s）］

表1 兩組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients［n（%），（±s）］

組別對(duì)照組觀察組χ2/t 值P 值n 性別男32（47.76）29（47.54）0.001 0.980女67 61 35（52.24）32（52.46）平均年齡（歲）47.23±12.15 47.88±12.33 0.300 0.765垂體瘤分類功能性腺瘤31（46.27）28（45.90）0.002 0.967無(wú)功能性腺瘤36（53.73）33（54.10）瘤體直徑（cm）2.12±0.56 2.20±0.54 0.821 0.413

1.2 方法

兩組患者術(shù)前完善相關(guān)檢查和檢驗(yàn)，以確?；颊呖梢阅褪苁中g(shù)，術(shù)前3 天用左氧氟沙星滴眼液滴鼻，術(shù)前1 天修剪兩側(cè)鼻毛。對(duì)照組采用顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)：患者于全麻后，應(yīng)用腎上腺素棉片先收斂右側(cè)鼻腔，10 min 后進(jìn)行擴(kuò)張。在顯微鏡下行黏膜剝離，暴露蝶竇前壁、雙側(cè)蝶竇開口、硬膜等部位。借助環(huán)形刮匙和吸引器逐塊切除腫瘤。通過(guò)顯微鏡檢查，若存在腫瘤殘留，將殘留部位進(jìn)行切除，瘤腔內(nèi)填充自體肌肉明膠海綿，生物膠封底、手術(shù)完畢撤器械，右側(cè)鼻腔填塞油紗。

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。神經(jīng)內(nèi)鏡從右側(cè)鼻孔置于鼻腔中，找到蝶竇隱窩、蝶竇開口，進(jìn)行弧形切口，用剝離子將黏膜向后外翻，做一直徑為2 cm 的骨窗，進(jìn)入蝶竇腔，使用細(xì)長(zhǎng)穿刺針進(jìn)行穿刺，無(wú)出血后進(jìn)行“十”字切開硬腦膜，暴露瘤體，使用刮圈和吸引器切除腫瘤。腫瘤大部切除后處理過(guò)程同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時(shí)間。

1.3.2 腫瘤全切率

垂體瘤切除比例按照術(shù)后MRI 確定，術(shù)后48 h內(nèi)增強(qiáng)MRI 未發(fā)現(xiàn)殘瘤定義為完全切除，反之定義為非完全切除［6］。

1.3.3 兩組PRL、HGH 及ACTh 水平

兩組患者手術(shù)前1 d 及術(shù)后1 d 于早晨8：00 采集空腹靜脈血4 mL，靜置30 min 后3 000 rpm 離心半徑為10 cm 分離血清，10 min 后取出低溫保存。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PRL、HGH 及ACTh 水平，試劑盒由廈門市波生生物技術(shù)有限公司提供。PRL 正常參考值為2.1～22.7 ng/mL［4］；HGH 正常參考值為小于10 ng/mL［5］；ACTh正常參考值為小于20 pmol/L［6］。

1.3.4 癥狀緩解

觀察兩組患者術(shù)后癥狀（視力下降、頭痛、性功能障礙）［7］緩解情況。

1.3.5 手術(shù)不良反應(yīng)觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括：尿崩癥、低血鉀、視力模糊、鼻腔出血［8］等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups（±s）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值n 67 61手術(shù)時(shí)間（min）78.56±15.85 94.23±17.88 5.256＜0.001術(shù)中出血量（mL）76.25±16.96 81.25±17.58 1.638 0.104術(shù)后平均住院時(shí)間（d）10.26±4.25 7.28±3.11 4.490＜0.001

2.2 兩組腫瘤全切率比較

對(duì)照組完全切除44 例（65.67%），非完全切除23 例（34.33%）；觀察組完全切除52 例（85.25%），非完全切除9 例（14.75%）。觀察組完全切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.525，P=0.011）。

2.3 兩組PRL、HGH 及ACTh 水平比較

術(shù)后，兩組PRL、HGH 及ACTh 水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PRL、HGH 及ACTh 水平比較（±s）Table 3 Comparison of PRL，HGH and ACTh levels between the two groups（±s）

表3 兩組PRL、HGH 及ACTh 水平比較（±s）Table 3 Comparison of PRL，HGH and ACTh levels between the two groups（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值n 67 61 PRL（ng/mL）術(shù)前61.21±18.75 60.89±18.41 0.097 0.923術(shù)后27.65±8.56a 18.61±6.11a 6.816＜0.001 HGH（ng/mL）術(shù)前18.46±5.25 18.97±5.56 0.534 0.595術(shù)后10.79±4.18a 7.56±3.26a 4.841＜0.001 ACTh（pmol/L）術(shù)前42.96±8.15 42.18±7.89 0.549 0.584術(shù)后21.09±5.12a 16.48±3.56a 5.860＜0.001

2.4 兩組術(shù)后癥狀緩解情況

觀察組視力下降、頭痛、性功能障礙緩解率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 緩解率差異［n（%）］Table 4 Differences in remission rates［n（%）］

2.5 兩組手術(shù)不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)不良反應(yīng)比較［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions of surgery between two groups［n（%）］

3 討論

垂體瘤是一種良性的顱內(nèi)內(nèi)分泌腫瘤，該病會(huì)引起垂體卒中、視力視野障礙、下丘腦功能障礙等，對(duì)患者正常生活、工作及學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響［8］。采用有效的手術(shù)方案治療垂體瘤，是保障患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)均為微創(chuàng)入路手術(shù)，當(dāng)前應(yīng)用較為廣泛，本研究旨在比較兩種手術(shù)方式在垂體瘤患者中的應(yīng)用效果。

顯微鏡經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)手術(shù)需建立硬性通道，手術(shù)需切除骨性鼻中隔，從而容易引起鼻腔結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷、蝶竇炎性反應(yīng)。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)可在內(nèi)鏡下觀察蝶竇內(nèi)全貌，對(duì)腫瘤完整切除的同時(shí)保護(hù)患者鼻腔、鼻竇、鼻中隔等部位，減少過(guò)分切除風(fēng)險(xiǎn)，有利于維持術(shù)后鼻腔、垂體的正常生理功能［9-10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，但兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)治療垂體瘤較顯微鏡手術(shù)更利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究中，觀察組完全切除率高于對(duì)照組，與黃進(jìn)興等［11］人所得結(jié)果一致。分析觀察組完全切除率更高的原因：顯微鏡下的“管狀”結(jié)構(gòu)給手術(shù)醫(yī)師造成視野盲區(qū)，特別是手術(shù)醫(yī)師對(duì)鞍上及后外側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，蝶骨平臺(tái)因視野受限而無(wú)法完全顯露解剖結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致術(shù)后完全切除率不理想［12］。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)鏡下視野更為廣闊，且較顯微鏡視野可提高至2.5 倍，鏡下可清晰顯示鞍內(nèi)硬膜分界、垂體柄、供血?jiǎng)用}等解剖結(jié)構(gòu)節(jié)，規(guī)避了顯微鏡手術(shù)的視野盲區(qū)，能顯著提高手術(shù)完全切除率。故神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)對(duì)垂體瘤手術(shù)治療效果更佳。

PRL、HGH 及ACTh 均是體內(nèi)分泌的重要激素。既往文獻(xiàn)指出，不同激素類型垂體瘤分泌激素均呈異常高表達(dá)狀態(tài)，手術(shù)切除的目的在于徹底清除腫瘤組織的同時(shí)使患者激素水平恢復(fù)正常［13］。有文獻(xiàn)報(bào)道，在垂體瘤患者血清中PRL、HGH 及ACTh 水平呈明顯升高狀態(tài)［14］。本次研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后PRL、HGH 及ACTh 水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組，觀察組患者PRL、HGH及ACTh 水平已恢復(fù)至正常范圍內(nèi)?？梢钥闯錾窠?jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)可以更好地改善垂體瘤患者血清激素水平，原因可能為：顯微鏡下手術(shù)視野受限，垂體瘤完全切除率低，患者機(jī)體仍存在激素代謝紊亂。而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)只需擴(kuò)大蝶竇開口就可以完全暴露蝶鞍區(qū)，術(shù)中完整切出瘤體，使得垂體瘤患者激素水平得到有效控制［15］。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組視力下降、頭痛、性功能障礙緩解率均高于對(duì)照組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)對(duì)垂體瘤患者臨床癥狀緩解率更高，主要原因可能為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)術(shù)中腫瘤全切率更高。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組中仍有不良反應(yīng)（尿崩癥、低血鉀、視力模糊、鼻腔出血）發(fā)生，但尿崩癥、低血鉀、視力模糊均呈一過(guò)性改變，可見兩組手術(shù)方案安全性較高。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)治療垂體瘤療效確切，更有效地促進(jìn)PRL、HGH 及ACTh 水平恢復(fù)到正常范圍，且安全性較好，臨床應(yīng)用前景廣闊。