戴素娟 謝訓(xùn)祿 李俊韜 郭廣秀

(贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000)

贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)GZ2018ZSF129

淋巴結(jié)結(jié)核是指感染結(jié)核分枝桿菌所致的淋巴結(jié)炎。包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核，淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多，其次為腋下，深部淋巴結(jié)結(jié)核主要發(fā)生在胸腔、腹腔和盆腔。頸部淋巴結(jié)預(yù)后優(yōu)良，是良性疾病，最不佳的并發(fā)癥是反復(fù)流膿，產(chǎn)生竇道，影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床對此病的觀點(diǎn)是系統(tǒng)治療，雖然為良性疾病，但由于其也會(huì)播散，嚴(yán)重時(shí)會(huì)反復(fù)流膿、流水，導(dǎo)致病情遷延不愈，甚至引起慢性竇道。輕者可采用藥物保守治療，嚴(yán)重者需采取手術(shù)治療[2]。此病對人體危害較大，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷能夠?yàn)橹委熖峁┯行У囊罁?jù)，而準(zhǔn)確的診斷是治療的基礎(chǔ)，當(dāng)下應(yīng)用廣泛的診斷技術(shù)當(dāng)屬細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、抗酸染色檢驗(yàn)，本研究對收治的患者均應(yīng)用此兩種方式診斷，觀察效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

時(shí)間：2019年1月-2020年12月；贛州市人民醫(yī)院收治80例淋巴結(jié)病變患者，男41例，女39例，年齡40～89歲，平均(45.36±4.22)歲。全部患者資料差異不顯著(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理結(jié)果證實(shí)為淋巴結(jié)結(jié)核；(2)病歷資料完善；(3)患者與家屬均知情，雙方簽署知情協(xié)議書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎、心、腦等嚴(yán)重臟器功能不全者；(2)復(fù)治結(jié)核病與其他慢性傳染性疾病者。(3)精神病史者。

1.2 方法

穿刺涂片，采集標(biāo)本，鏡檢全部安排專業(yè)病理醫(yī)師開展，取規(guī)格10mL一次性塑料注射器、一次性7號(hào)注射針頭取材，選取腫大淋巴結(jié)，對局部消毒，左手對淋巴結(jié)進(jìn)行固定，右手用注射器經(jīng)皮穿刺，保證針頭刺進(jìn)腫塊后，拉動(dòng)活塞，收集適量液體變化方向，抽吸不同方位取材。收集足量材料后將負(fù)壓消除、退針。全部標(biāo)本均開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷、抗酸染色檢驗(yàn)。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)：將材料吸出后選一份開展瑞氏染色-吉姆薩復(fù)合染色，安排專業(yè)病理醫(yī)師借助顯微鏡觀察病變細(xì)胞形態(tài)學(xué)特異性結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)。

抗酸染色檢驗(yàn)：另一份材料直接涂片完成抗酸染色，安排專業(yè)病理醫(yī)師借助顯微鏡觀察。具體步驟為：待檢涂片置放于玻璃器皿中，加入已配好的0.4%裂解液TritoX-100，冷藏0.5h，取出涂片完成沖洗，晾干；添加5%苯酚(廠家：廣州古德新材料科技有限公司，批號(hào)：20180511)復(fù)紅染色15min，水洗到紅色消失；鹽酸酒精脫色2次，水洗。添加堿性美蘭染液(廠家：濟(jì)南百博生物技術(shù)股份有限公司，批號(hào)：20180522)復(fù)染5min，水洗、晾干檢驗(yàn)，借助油鏡背景設(shè)置成藍(lán)色，抗酸桿菌呈紅色。計(jì)算觀察兩種診斷方式及聯(lián)合方式診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。觀察兩種診斷方式下淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn)，判定淋巴結(jié)結(jié)核44例，非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù)，判斷細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值，其敏感度=36/44=81.81%，特異度16/36=44.44%，準(zhǔn)確度=52/80=65.00%。見表1。

表1 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

2.2 抗酸染色檢驗(yàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn)，判定淋巴結(jié)結(jié)核44例，非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù)，判斷抗酸染色檢驗(yàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值。其敏感度=38/44=86.36%，特異度20/36=55.56%，準(zhǔn)確度=58/80=72.50%。見表2。

表2 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

2.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合抗酸染色檢驗(yàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn)，判定淋巴結(jié)結(jié)核44例，非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù)，判斷上述兩種方式聯(lián)合診斷淋巴結(jié)結(jié)核效果。其中，敏感度=40/44=90.91%，特異度30/36=83.33%，準(zhǔn)確度=70/80=87.50%。此聯(lián)合診斷方式與細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、抗酸染色檢驗(yàn)差異明顯(X2=0.340、0.889、1.047，P<0.05)。見表3。

表3 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合抗酸染色檢驗(yàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果

2.4 淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)及抗酸染色診斷后：細(xì)菌學(xué)：萋納氏染色法，均采用熱染法，依據(jù)我國結(jié)核病對細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)流程進(jìn)行分析，借助油鏡在檢查視野探尋到3條抗酸桿菌，未發(fā)現(xiàn)陰性。兩組診斷方式下淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果，見表4。

表4 兩組診斷方式下淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 淋巴結(jié)與淋巴結(jié)結(jié)核關(guān)系

淋巴結(jié)能夠與抗體、淋巴細(xì)胞相抗衡，同樣是受抗原刺激造成的免疫應(yīng)答場所。一般情況下，淺表淋巴結(jié)光滑、柔軟，具有較高的質(zhì)感，不會(huì)與鄰近組織粘連，常見體征即為淺表淋巴結(jié)腫大，能夠?yàn)樵\斷提供科學(xué)路徑，發(fā)病原因諸多[3]。在各種外界因素的刺激下，淋巴結(jié)中的淋巴細(xì)胞迅速增加，最終發(fā)生腫大。所以，明確淋巴結(jié)腫大的病因，臨床意義深遠(yuǎn)。

淋巴結(jié)穿刺結(jié)核細(xì)胞的具體表現(xiàn)可劃分成5個(gè)時(shí)期，分別是：(1)增殖性反應(yīng)階段：主要是成熟的淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞較少，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)原幼淋巴、較少組織細(xì)胞。(2)淋巴結(jié)節(jié)階段：主要是成熟的淋巴細(xì)胞，組織細(xì)胞較少，有部分類上皮細(xì)胞。(3)結(jié)核結(jié)節(jié)階段：郎格罕巨細(xì)胞中的結(jié)核結(jié)節(jié)較多，清晰可見壞死組織與破碎的細(xì)胞。(4)淋巴結(jié)核干酪型：最多的是壞死組織、郎格罕巨細(xì)胞，清晰可見類上皮細(xì)胞。(5)纖維素增殖階段：經(jīng)對結(jié)核的治療，淋巴結(jié)成分會(huì)產(chǎn)生變化，淋巴細(xì)胞會(huì)被肉芽組織所代替。

3.2 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)方式簡單，安全性高，經(jīng)濟(jì)價(jià)值高，短時(shí)間內(nèi)能夠?yàn)榛颊吖?yīng)準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)診斷，患者容易接受。臨床多年開展細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：液化壞死期淋巴結(jié)核膿腫有以下特點(diǎn)：①淋巴結(jié)結(jié)核很多在腋下、頸部出現(xiàn)，幼兒多在腋下。②淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫臨床表現(xiàn)為紅腫、痛、發(fā)熱等，一般位于單側(cè)，無痛等，部分淋巴結(jié)腫塊長徑達(dá)10cm。③穿刺物呈乳白色干酪樣，液化壞死期間以淡黃綠色膿樣呈現(xiàn)。④細(xì)胞學(xué)涂片上，會(huì)發(fā)現(xiàn)顆粒狀的物質(zhì)，顏色為紫紅色，膿細(xì)胞較少。并其他感染者會(huì)發(fā)現(xiàn)存在不等的膿細(xì)胞。⑤由此可見：部分退化的類上皮細(xì)胞，主要是依據(jù)細(xì)針抽吸膿液性狀來決定，明確結(jié)核判斷，有助于及時(shí)診治結(jié)核。FNAC檢查會(huì)及時(shí)取得標(biāo)本，膿液標(biāo)本含量較高，其含菌量較大。所以，為提高診斷的準(zhǔn)確性，細(xì)胞學(xué)醫(yī)師在診斷淋巴細(xì)胞方面的疾病時(shí)，應(yīng)多加注意，不斷學(xué)習(xí)，提高自己的診斷水平。

3.3 抗酸染色檢驗(yàn)

抗酸染色檢驗(yàn)的診斷理念是：分枝桿菌細(xì)胞壁中存在大量的脂質(zhì)，主要是分枝菌酸，包含肽聚糖的外部，由于此菌不易著色，著色的完成需通過延長染色時(shí)間實(shí)現(xiàn)。但分枝桿菌中其菌與染料相結(jié)合，酸性脫色劑會(huì)脫色，即抗酸染色。齊-尼氏抗酸染色法是在加熱的基礎(chǔ)下使分枝菌酸、石炭酸牢固結(jié)合為復(fù)合物，利用鹽酸酒精處理即不脫色。接著用堿性美浪復(fù)染后，分枝桿菌依然是呈紅色，其余細(xì)菌與背景中物質(zhì)均呈藍(lán)色。此方法能夠提高病灶檢出率，Triton X-100是一類非離子型表面活性劑，可溶解脂質(zhì)，細(xì)胞膜比較通透。免疫細(xì)胞化學(xué)中Triton X-100一般濃度在0.1%-0.2%，膜通透性較強(qiáng)，會(huì)將部分結(jié)合膜溶解，比較適合開展核酸表面抗原的免疫組化，處理時(shí)間較長，濃度高，會(huì)對染色數(shù)據(jù)造成影響。檢驗(yàn)時(shí)，先用玻片對標(biāo)本進(jìn)行涂片，滴注石碳酸復(fù)紅2-3滴，在火焰高的部位緩緩加熱，以免其沸騰，產(chǎn)生蒸汽，暫離。發(fā)現(xiàn)染液蒸發(fā)量少時(shí)，添加染液，以免染液不足，加熱3-5min，待標(biāo)本降溫后，用水清洗。接著脫色，使用酒精(3%)來脫色，沖洗時(shí)間保持在30s-1min。最后復(fù)染，用堿性美蘭溶液復(fù)染1min，用水清洗，吸干水分后用油鏡仔細(xì)觀察。

3.4 分析兩種檢驗(yàn)方式對淋巴結(jié)結(jié)核的應(yīng)用

細(xì)胞塊技術(shù)在文獻(xiàn)中報(bào)道較少，但能夠改善細(xì)胞學(xué)涂片的不足，細(xì)胞學(xué)涂片開展ICC時(shí)傳統(tǒng)涂片收集的細(xì)胞少、涂片厚薄不均導(dǎo)致陽性物質(zhì)定位不清呈假陽性，無法依據(jù)需要連續(xù)切片與永久性保留標(biāo)本。細(xì)胞塊技術(shù)可彌補(bǔ)上述不足，為淋巴結(jié)結(jié)核診斷提供有利條件。但細(xì)胞塊穿刺難度高，需要組織量大，針頭21-22號(hào)，存在一定有創(chuàng)性。

結(jié)核桿菌感染淋巴結(jié)時(shí)，細(xì)胞學(xué)變化特殊，產(chǎn)生的郎格漢巨細(xì)胞能夠改善漢巨細(xì)胞，淋巴結(jié)中出現(xiàn)類上皮細(xì)胞是結(jié)核桿菌繁殖引起的變化，是科學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的方式，然而上皮細(xì)胞會(huì)有部分發(fā)生炎癥細(xì)胞學(xué)改變。所以，僅憑類上皮細(xì)胞對淋巴結(jié)核進(jìn)行診斷，誤診概率較高。另外，因淋巴結(jié)結(jié)核干酪型無細(xì)胞學(xué)變化，瘤性、膿性等造成的類別不同的壞死無法區(qū)分，誤診概率極高，需聯(lián)合其余輔助檢查方式來診斷，如：抗酸染色、腺苷脫氨酶等測定，其中，抗酸染色對淋巴結(jié)的診斷迅速、便捷，且具有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，與我國國情相符，適合基層醫(yī)院。涂片染色陽性僅表明其含有抗酸桿菌，無法區(qū)別具體菌體。結(jié)核菌培養(yǎng)法具有較高的敏感性，其效果與涂片鏡檢法高，能夠直接取得菌落，方便判斷非結(jié)核分枝桿菌，是鑒別結(jié)核病的準(zhǔn)則，但培養(yǎng)用時(shí)較長，實(shí)驗(yàn)室不便開展常規(guī)檢查。我國因非結(jié)核分枝桿菌類型少，所以檢出抗酸桿菌，有助于結(jié)核病的診斷。所以，穿刺細(xì)胞學(xué)在診斷時(shí)，常規(guī)檢查可開展直接涂片抗酸染色，方便抗酸桿菌的探查，取得精準(zhǔn)度較高的數(shù)據(jù)，尤其是對淋巴結(jié)結(jié)核干酪型判斷，直接采用直接涂片抗酸染色法方能夠清晰鑒別是否為抗酸桿菌。

本研究中，用兩種診斷方式開展不同檢查，從所得結(jié)果來看，借助油鏡在檢查視野探尋到3條抗酸桿菌，未發(fā)現(xiàn)陰性。這可能是由于抗酸桿菌于淋巴結(jié)結(jié)核的不確定性較強(qiáng)，穿刺期間觀察其是否與結(jié)核桿菌位置對應(yīng)。另外，抗酸染色敏感性較高，量小的抗酸桿菌無法檢測出來。除此之外，從診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度來看，明顯是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)聯(lián)合抗酸染色檢驗(yàn)診斷淋巴結(jié)結(jié)核最高，其次是抗酸染色檢驗(yàn)，最后是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。由此得出：兩種方式相結(jié)合在淋巴結(jié)結(jié)核中的診斷準(zhǔn)確度較高，取得數(shù)據(jù)更為精準(zhǔn)，能夠?yàn)橹委熖峁┯行У膽{證。

綜上所述，干酪壞死型細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、直接涂片抗酸染色數(shù)據(jù)相符合，抗酸桿菌陽性率較高。其余各階段直接涂片抗酸染色不容易符合，接近0。更是表明其診斷淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，具備類上皮細(xì)胞、干酪樣壞死，雖然同樣能夠用于結(jié)核診斷，但抗酸染色于淋巴結(jié)結(jié)核各階段陽性率有差異，懷疑是淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)，穿刺涂片抗酸染色陰性者，需進(jìn)一步開展實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。