戴素娟 謝訓(xùn)祿 李俊韜 郭廣秀
(贛州市人民醫(yī)院 江西 贛州 341000)
贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目,編號GZ2018ZSF129
淋巴結(jié)結(jié)核是指感染結(jié)核分枝桿菌所致的淋巴結(jié)炎。包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核,淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多,其次為腋下,深部淋巴結(jié)結(jié)核主要發(fā)生在胸腔、腹腔和盆腔。頸部淋巴結(jié)預(yù)后優(yōu)良,是良性疾病,最不佳的并發(fā)癥是反復(fù)流膿,產(chǎn)生竇道,影響患者生活質(zhì)量[1]。臨床對此病的觀點是系統(tǒng)治療,雖然為良性疾病,但由于其也會播散,嚴(yán)重時會反復(fù)流膿、流水,導(dǎo)致病情遷延不愈,甚至引起慢性竇道。輕者可采用藥物保守治療,嚴(yán)重者需采取手術(shù)治療[2]。此病對人體危害較大,及時準(zhǔn)確的診斷能夠為治療提供有效的依據(jù),而準(zhǔn)確的診斷是治療的基礎(chǔ),當(dāng)下應(yīng)用廣泛的診斷技術(shù)當(dāng)屬細針穿刺細胞學(xué)、抗酸染色檢驗,本研究對收治的患者均應(yīng)用此兩種方式診斷,觀察效果,報道如下。
時間:2019年1月-2020年12月;贛州市人民醫(yī)院收治80例淋巴結(jié)病變患者,男41例,女39例,年齡40~89歲,平均(45.36±4.22)歲。全部患者資料差異不顯著(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理結(jié)果證實為淋巴結(jié)結(jié)核;(2)病歷資料完善;(3)患者與家屬均知情,雙方簽署知情協(xié)議書,經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝、腎、心、腦等嚴(yán)重臟器功能不全者;(2)復(fù)治結(jié)核病與其他慢性傳染性疾病者。(3)精神病史者。
穿刺涂片,采集標(biāo)本,鏡檢全部安排專業(yè)病理醫(yī)師開展,取規(guī)格10mL一次性塑料注射器、一次性7號注射針頭取材,選取腫大淋巴結(jié),對局部消毒,左手對淋巴結(jié)進行固定,右手用注射器經(jīng)皮穿刺,保證針頭刺進腫塊后,拉動活塞,收集適量液體變化方向,抽吸不同方位取材。收集足量材料后將負(fù)壓消除、退針。全部標(biāo)本均開展細針穿刺細胞學(xué)診斷、抗酸染色檢驗。
細針穿刺細胞學(xué):將材料吸出后選一份開展瑞氏染色-吉姆薩復(fù)合染色,安排專業(yè)病理醫(yī)師借助顯微鏡觀察病變細胞形態(tài)學(xué)特異性結(jié)構(gòu)、特點。
抗酸染色檢驗:另一份材料直接涂片完成抗酸染色,安排專業(yè)病理醫(yī)師借助顯微鏡觀察。具體步驟為:待檢涂片置放于玻璃器皿中,加入已配好的0.4%裂解液TritoX-100,冷藏0.5h,取出涂片完成沖洗,晾干;添加5%苯酚(廠家:廣州古德新材料科技有限公司,批號:20180511)復(fù)紅染色15min,水洗到紅色消失;鹽酸酒精脫色2次,水洗。添加堿性美蘭染液(廠家:濟南百博生物技術(shù)股份有限公司,批號:20180522)復(fù)染5min,水洗、晾干檢驗,借助油鏡背景設(shè)置成藍色,抗酸桿菌呈紅色。計算觀察兩種診斷方式及聯(lián)合方式診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。觀察兩種診斷方式下淋巴結(jié)細胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果。
以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn),判定淋巴結(jié)結(jié)核44例,非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù),判斷細針穿刺細胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的價值,其敏感度=36/44=81.81%,特異度16/36=44.44%,準(zhǔn)確度=52/80=65.00%。見表1。
表1 細針穿刺細胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果
以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn),判定淋巴結(jié)結(jié)核44例,非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù),判斷抗酸染色檢驗診斷淋巴結(jié)結(jié)核的價值。其敏感度=38/44=86.36%,特異度20/36=55.56%,準(zhǔn)確度=58/80=72.50%。見表2。
表2 細針穿刺細胞學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果
以結(jié)核分歧桿菌培養(yǎng)作為金標(biāo)準(zhǔn),判定淋巴結(jié)結(jié)核44例,非淋巴結(jié)結(jié)核36例。以此為依據(jù),判斷上述兩種方式聯(lián)合診斷淋巴結(jié)結(jié)核效果。其中,敏感度=40/44=90.91%,特異度30/36=83.33%,準(zhǔn)確度=70/80=87.50%。此聯(lián)合診斷方式與細針穿刺細胞學(xué)、抗酸染色檢驗差異明顯(X2=0.340、0.889、1.047,P<0.05)。見表3。
表3 細針穿刺細胞學(xué)聯(lián)合抗酸染色檢驗診斷淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)果
細針穿刺細胞學(xué)及抗酸染色診斷后:細菌學(xué):萋納氏染色法,均采用熱染法,依據(jù)我國結(jié)核病對細菌學(xué)檢驗流程進行分析,借助油鏡在檢查視野探尋到3條抗酸桿菌,未發(fā)現(xiàn)陰性。兩組診斷方式下淋巴結(jié)細胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果,見表4。
表4 兩組診斷方式下淋巴結(jié)細胞學(xué)分型與抗酸染色結(jié)果[n(%)]
淋巴結(jié)能夠與抗體、淋巴細胞相抗衡,同樣是受抗原刺激造成的免疫應(yīng)答場所。一般情況下,淺表淋巴結(jié)光滑、柔軟,具有較高的質(zhì)感,不會與鄰近組織粘連,常見體征即為淺表淋巴結(jié)腫大,能夠為診斷提供科學(xué)路徑,發(fā)病原因諸多[3]。在各種外界因素的刺激下,淋巴結(jié)中的淋巴細胞迅速增加,最終發(fā)生腫大。所以,明確淋巴結(jié)腫大的病因,臨床意義深遠。
淋巴結(jié)穿刺結(jié)核細胞的具體表現(xiàn)可劃分成5個時期,分別是:(1)增殖性反應(yīng)階段:主要是成熟的淋巴細胞,組織細胞較少,偶爾會發(fā)現(xiàn)原幼淋巴、較少組織細胞。(2)淋巴結(jié)節(jié)階段:主要是成熟的淋巴細胞,組織細胞較少,有部分類上皮細胞。(3)結(jié)核結(jié)節(jié)階段:郎格罕巨細胞中的結(jié)核結(jié)節(jié)較多,清晰可見壞死組織與破碎的細胞。(4)淋巴結(jié)核干酪型:最多的是壞死組織、郎格罕巨細胞,清晰可見類上皮細胞。(5)纖維素增殖階段:經(jīng)對結(jié)核的治療,淋巴結(jié)成分會產(chǎn)生變化,淋巴細胞會被肉芽組織所代替。
細針穿刺細胞學(xué)檢查(FNAC)方式簡單,安全性高,經(jīng)濟價值高,短時間內(nèi)能夠為患者供應(yīng)準(zhǔn)確的細胞學(xué)診斷,患者容易接受。臨床多年開展細針穿刺細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn):液化壞死期淋巴結(jié)核膿腫有以下特點:①淋巴結(jié)結(jié)核很多在腋下、頸部出現(xiàn),幼兒多在腋下。②淋巴結(jié)結(jié)核性膿腫臨床表現(xiàn)為紅腫、痛、發(fā)熱等,一般位于單側(cè),無痛等,部分淋巴結(jié)腫塊長徑達10cm。③穿刺物呈乳白色干酪樣,液化壞死期間以淡黃綠色膿樣呈現(xiàn)。④細胞學(xué)涂片上,會發(fā)現(xiàn)顆粒狀的物質(zhì),顏色為紫紅色,膿細胞較少。并其他感染者會發(fā)現(xiàn)存在不等的膿細胞。⑤由此可見:部分退化的類上皮細胞,主要是依據(jù)細針抽吸膿液性狀來決定,明確結(jié)核判斷,有助于及時診治結(jié)核。FNAC檢查會及時取得標(biāo)本,膿液標(biāo)本含量較高,其含菌量較大。所以,為提高診斷的準(zhǔn)確性,細胞學(xué)醫(yī)師在診斷淋巴細胞方面的疾病時,應(yīng)多加注意,不斷學(xué)習(xí),提高自己的診斷水平。
抗酸染色檢驗的診斷理念是:分枝桿菌細胞壁中存在大量的脂質(zhì),主要是分枝菌酸,包含肽聚糖的外部,由于此菌不易著色,著色的完成需通過延長染色時間實現(xiàn)。但分枝桿菌中其菌與染料相結(jié)合,酸性脫色劑會脫色,即抗酸染色。齊-尼氏抗酸染色法是在加熱的基礎(chǔ)下使分枝菌酸、石炭酸牢固結(jié)合為復(fù)合物,利用鹽酸酒精處理即不脫色。接著用堿性美浪復(fù)染后,分枝桿菌依然是呈紅色,其余細菌與背景中物質(zhì)均呈藍色。此方法能夠提高病灶檢出率,Triton X-100是一類非離子型表面活性劑,可溶解脂質(zhì),細胞膜比較通透。免疫細胞化學(xué)中Triton X-100一般濃度在0.1%-0.2%,膜通透性較強,會將部分結(jié)合膜溶解,比較適合開展核酸表面抗原的免疫組化,處理時間較長,濃度高,會對染色數(shù)據(jù)造成影響。檢驗時,先用玻片對標(biāo)本進行涂片,滴注石碳酸復(fù)紅2-3滴,在火焰高的部位緩緩加熱,以免其沸騰,產(chǎn)生蒸汽,暫離。發(fā)現(xiàn)染液蒸發(fā)量少時,添加染液,以免染液不足,加熱3-5min,待標(biāo)本降溫后,用水清洗。接著脫色,使用酒精(3%)來脫色,沖洗時間保持在30s-1min。最后復(fù)染,用堿性美蘭溶液復(fù)染1min,用水清洗,吸干水分后用油鏡仔細觀察。
細胞塊技術(shù)在文獻中報道較少,但能夠改善細胞學(xué)涂片的不足,細胞學(xué)涂片開展ICC時傳統(tǒng)涂片收集的細胞少、涂片厚薄不均導(dǎo)致陽性物質(zhì)定位不清呈假陽性,無法依據(jù)需要連續(xù)切片與永久性保留標(biāo)本。細胞塊技術(shù)可彌補上述不足,為淋巴結(jié)結(jié)核診斷提供有利條件。但細胞塊穿刺難度高,需要組織量大,針頭21-22號,存在一定有創(chuàng)性。
結(jié)核桿菌感染淋巴結(jié)時,細胞學(xué)變化特殊,產(chǎn)生的郎格漢巨細胞能夠改善漢巨細胞,淋巴結(jié)中出現(xiàn)類上皮細胞是結(jié)核桿菌繁殖引起的變化,是科學(xué)診斷淋巴結(jié)結(jié)核的方式,然而上皮細胞會有部分發(fā)生炎癥細胞學(xué)改變。所以,僅憑類上皮細胞對淋巴結(jié)核進行診斷,誤診概率較高。另外,因淋巴結(jié)結(jié)核干酪型無細胞學(xué)變化,瘤性、膿性等造成的類別不同的壞死無法區(qū)分,誤診概率極高,需聯(lián)合其余輔助檢查方式來診斷,如:抗酸染色、腺苷脫氨酶等測定,其中,抗酸染色對淋巴結(jié)的診斷迅速、便捷,且具有較高的經(jīng)濟價值,與我國國情相符,適合基層醫(yī)院。涂片染色陽性僅表明其含有抗酸桿菌,無法區(qū)別具體菌體。結(jié)核菌培養(yǎng)法具有較高的敏感性,其效果與涂片鏡檢法高,能夠直接取得菌落,方便判斷非結(jié)核分枝桿菌,是鑒別結(jié)核病的準(zhǔn)則,但培養(yǎng)用時較長,實驗室不便開展常規(guī)檢查。我國因非結(jié)核分枝桿菌類型少,所以檢出抗酸桿菌,有助于結(jié)核病的診斷。所以,穿刺細胞學(xué)在診斷時,常規(guī)檢查可開展直接涂片抗酸染色,方便抗酸桿菌的探查,取得精準(zhǔn)度較高的數(shù)據(jù),尤其是對淋巴結(jié)結(jié)核干酪型判斷,直接采用直接涂片抗酸染色法方能夠清晰鑒別是否為抗酸桿菌。
本研究中,用兩種診斷方式開展不同檢查,從所得結(jié)果來看,借助油鏡在檢查視野探尋到3條抗酸桿菌,未發(fā)現(xiàn)陰性。這可能是由于抗酸桿菌于淋巴結(jié)結(jié)核的不確定性較強,穿刺期間觀察其是否與結(jié)核桿菌位置對應(yīng)。另外,抗酸染色敏感性較高,量小的抗酸桿菌無法檢測出來。除此之外,從診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度來看,明顯是細針穿刺細胞學(xué)聯(lián)合抗酸染色檢驗診斷淋巴結(jié)結(jié)核最高,其次是抗酸染色檢驗,最后是細針穿刺細胞學(xué)診斷。由此得出:兩種方式相結(jié)合在淋巴結(jié)結(jié)核中的診斷準(zhǔn)確度較高,取得數(shù)據(jù)更為精準(zhǔn),能夠為治療提供有效的憑證。
綜上所述,干酪壞死型細胞學(xué)檢驗、直接涂片抗酸染色數(shù)據(jù)相符合,抗酸桿菌陽性率較高。其余各階段直接涂片抗酸染色不容易符合,接近0。更是表明其診斷淋巴結(jié)結(jié)核時,具備類上皮細胞、干酪樣壞死,雖然同樣能夠用于結(jié)核診斷,但抗酸染色于淋巴結(jié)結(jié)核各階段陽性率有差異,懷疑是淋巴結(jié)結(jié)核時,穿刺涂片抗酸染色陰性者,需進一步開展實驗室檢查診斷。