高洪朱

(濟南市槐蔭人民醫(yī)院 山東 濟南 250000)

我國已經(jīng)對部分臨床常用的醫(yī)保藥品試點帶量采購，在保證中標藥品質量和供應條件下，將價格降低50%左右，通過實際藥品帶量采購使藥品的虛高價值降低，緩解了患者面對的藥費負擔，也制約了藥品帶金銷售，保證醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定、健康發(fā)展。

1 集中帶量采購背景下藥品集中采購的工作實踐

我國在2018年正式開啟了國家集采工作，近幾年，從4+7城市試點逐漸擴圍全國，實現(xiàn)了常態(tài)化發(fā)展，從國家到地方、從藥品到高值醫(yī)用耗材跨越，利用豐富的實踐經(jīng)驗、平臺技術，制定了藥品分類采購機制，積極探索了有關于藥品集中議價采購試點，實現(xiàn)了多方面結合的藥品集中采購格局。

1.1 確保我國集采結果更穩(wěn)定

第一，維護中選結果執(zhí)行。根據(jù)我國集采中選藥品的質量控制、采購以及使用和貸款支付環(huán)節(jié)，要結合經(jīng)驗制定豐富的配套政策，保證中選藥品質量更可靠，采購的更穩(wěn)定。為了予以質量的控制，要進行全過程監(jiān)督，在市藥監(jiān)部門的有效跟蹤下，確保每批藥品質量的穩(wěn)定。對于供應方面，醫(yī)療機構需要將采購的流程簡化，確保采購渠道更暢通。對于藥物的合理使用方面，要優(yōu)先使用中選藥品政策通道，避免因為“藥占比”等原因影響中選藥品的合理使用，這樣臨床藥物不僅得到合理使用，也減少了原研藥斷供“一刀切”的現(xiàn)象。對于貸款支付方面，基于貸款預付方式能夠使企業(yè)的資金成本有效節(jié)約。

第二，重視醫(yī)保支付協(xié)同。為了促使醫(yī)保支付價格協(xié)調作用的發(fā)揮，需要將中選價格作為基礎，在對未中選品種梯度降價的同時，要對未中選“價高藥”個人自負比例增加，保證集采降價效應得到擴大，相同名藥品的價格也會降低，這樣群眾對藥品集采滿意度也會逐漸提高。醫(yī)療機構在中選品種使用中節(jié)省的費用，基于預付制，對年度醫(yī)保總預算額度不調減。按照醫(yī)保局、財政部門的相關意見，定點醫(yī)療機構在進行國家集采中選結果結余醫(yī)保資金考核期間，要按照一定的比例留用，以促使醫(yī)療機構積極性的提升。

第三，將信息平臺作為支撐。利用陽光平臺，將其與采購數(shù)據(jù)交換平臺相互結合，且集合了各個試點的藥品采購、流通、使用和庫存等數(shù)據(jù)信息，解決了各個平臺之間的信息孤島現(xiàn)象，局部信息通過互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享也逐漸轉換到平臺。不僅如此，在供應、使用、質量控制以及費用控制方面，也能對各個地區(qū)的藥品采購情況詳細監(jiān)測，也給試點工作的有效實施提供技術條件。

第四，促使部門協(xié)同作用的發(fā)揮?；趲Я坎少彵ＷC醫(yī)保支付、公立醫(yī)院機構的改革發(fā)展，實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動，也就是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的相互結合。上海在集采工作中，充分發(fā)揮了醫(yī)療機構在藥品集中招標采購中的決策意見和協(xié)調功能，在對藥品質量、采購供應、合理使用工作中，也能劃分各個部門之間的責任，促使各項配套措施的完善使用，以形成強大的管理力量[1]。

1.2 對藥品分類采購新機制進行優(yōu)化

第一，全面議價掛網(wǎng)采購。醫(yī)保管理部門在維護藥品帶量采購工作基礎上，還需要探索出完善、持續(xù)的市場價格發(fā)現(xiàn)機制，維護好政府和市場的關系，且對監(jiān)管方式進行創(chuàng)新，促使監(jiān)管工作和放開準入的結合。2018年9月份，我國除了帶量采購、價格談判和定點生產(chǎn)的藥品實施品種的分類掛網(wǎng)，還需要醫(yī)療機構、生產(chǎn)企業(yè)之間直接議價。具體工作中，首先，掛網(wǎng)議價的常態(tài)化，所有價格都需要調整，新進的藥品要隨時申請。如果是平臺推送的產(chǎn)品或者是相同種類產(chǎn)品，醫(yī)療機構可以按照參考采購價。為了選擇出性比價更高的藥品，也可以按照第三方評價系統(tǒng)，分析出存在的異常采購行為。然后，對新進的藥品設置嚴格要求，不僅要鼓勵創(chuàng)新，也要按照實際需求對準入條件進行控制，如果是短缺藥物、流標藥品等，則增加綠色通道。最后，做好中期和后期的監(jiān)管。為了避免價格異常，維護藥品在市場上的穩(wěn)定性，需要結合不同種類進行提醒機制的設置，如果將限價設為紅線，當議價的結果在紅線以上，則平臺是無法效驗的。如果將提醒設置為黃線，在議價結果在黃線價格以上的時候，醫(yī)療機構就會獲得提醒，就會在單位之間取得最低的價格[2]。

第二，增加藥品集中議價采購試點?；诜轮扑幰恢滦栽u價的防治藥數(shù)量，當前我國集采的藥物數(shù)量還比較少，且政策覆蓋面受到限制，很多的藥品都是醫(yī)療機構自主議價采購。單個的醫(yī)療機構議價采購能力薄弱，且規(guī)模小，經(jīng)過醫(yī)療機構對降低藥物采購成本的思考，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸構建了全國藥品公共采購的市場、多方聯(lián)動的采購格局，通過集團采購、醫(yī)療機構的聯(lián)合確定合理價格。所以，積極鼓勵醫(yī)療機構利用多種方式，將未納入的國家集采、區(qū)域帶量采購藥品展開集中議價采購。為了使集中議價采購工作更規(guī)范，要實現(xiàn)陽光采購，使患者、醫(yī)療機構都能利用陽光平臺來實施采購，以達到零差率銷售。還要保證公立醫(yī)療機構能夠展開帶量、帶預算的藥品集中議價采購，將質量控制作為要點，促使其獲得最低價。還要為其構建健全的激勵監(jiān)督機制，能夠單獨的核算集中議價采購藥品，達到結余留用的目的。醫(yī)保單位、衛(wèi)生健康部門要敢于接受監(jiān)督，能針對違法違規(guī)行為積極處理。還需要引導第三方組織的有效參與，能夠做好整個工作的推進[3]。

2 藥品帶量采購的政策路徑

我國在2020年3月重點強調了藥品帶量采購制度改革，在中央層面的政策文件下，有效分析了藥品帶量采購的主要趨勢。但是，基于國家和地方兩個方面，在藥品帶量采購工作中還存在一些問題。我國仿制藥數(shù)量有限，國家采集品種數(shù)量少，各方期待和預期差距較大，還需要提升一致性評價，患者和醫(yī)生特別關注仿制藥一致性評價的藥物質量、治療效果。地方在落實國家藥品帶量采購工作中逐漸制度化、規(guī)范化，在進行地方藥品帶量采購工作中，還存在虛假帶量、規(guī)則不透明等問題，所以，這些問題都要詳細解決[4]。

2.1 認識到政府主導和市場機制作用的關系

實質上，藥品帶量采購為一種市場行為，其中醫(yī)保為購買方，是這個市場的參與者，但盡管是價格和采購政策的制定人員，也不能不符合市場規(guī)則?；趪壹汕闆r，中選藥品價格的降幅達到50%以上，最高達到96%，這種原因是政府主導下的招采合一，改變了原有的價格形成機制，開始形成了以量換價的市場機制，保證整個醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)更干凈。所以，制定藥品帶量采購政策，需要基于醫(yī)保戰(zhàn)略性購買下的價格發(fā)現(xiàn)機制，在市場需求下確定價格。在國家主導藥品帶量采購地位期間，需要尊重市場規(guī)律，給出符合本地經(jīng)濟、醫(yī)療技術水平、多元化的藥品帶量采購模式。增加藥品帶量采購中心點，不僅要保證操作的規(guī)范性，基于政策來引導，還需要構建多方面的藥品帶量采購格局，以保證符合藥品帶量采購改革的整體趨勢[5]。

2.2 充分應對中選結果執(zhí)行中的問題

為了應對藥品帶量采購中選結果中的問題，需要對其科學分析和理性認識。第一，要保證戰(zhàn)略定力，針對存在的藥品帶量采購品種少、推進慢等問題，需要按照醫(yī)保局公布的藥品可替代品種范圍分析。因為藥品帶量采購不僅僅會將藥品自身帶來局限性，也會給一批相同類產(chǎn)品價格帶來影響。還有些問題需要及時應對，節(jié)省來的藥費不僅要直接緩解患者的用藥負擔，還要對藥物醫(yī)保支付方式進行創(chuàng)新，增強醫(yī)務工作者的技術能力等[6]。

2.3 對“首過效應”科學認識

藥品帶量采購試點將選中的品種平均價格降幅50%以上，這種大降幅現(xiàn)象是因為競價機制使整個市場競爭激烈，未選中的產(chǎn)品在市場上面對較大的份額縮水現(xiàn)象，甚至未面對市場上的較大風險[7]。也可能是因為原有市場價格形成機制扭曲，虛高定價帶來了更多的降價空間。這種方式則好比藥物的“首過效應”，我國當前的方法還無法應用到相同品種中，避免企業(yè)生產(chǎn)該品種效益降低，防止藥物生命周期的縮短。藥品帶量采購與多個方面利益有關，整體較為復雜，針對“首過效應”的藥品帶量采購，要通過綜合評價、醫(yī)保支付的方式維護好品種的價格穩(wěn)定性。例如：醫(yī)保管理部門和我國的醫(yī)藥工業(yè)信息中心合作，經(jīng)過多年共同研發(fā)了藥品采購第三方評價系統(tǒng)?；谖覈尼t(yī)藥工業(yè)信息中心、陽光平臺數(shù)據(jù)基礎等，創(chuàng)建了多個指標評價體系，如：價格、供應、質量等方面，都能直觀量化分析，也能為藥品采購提供重要決策意見[8]。

2.4 促使中選價格和醫(yī)保支付標準的結合

支付能為醫(yī)保提供重要的經(jīng)濟條件，我國試點給城市醫(yī)保支付標準、采購價協(xié)同提出要求，對我國集采的醫(yī)保藥品做出明確，如：原研藥、參比制劑等都是將中選價格作為醫(yī)保的支付標準。如果患者使用的藥品價格比支付標準高，需要自己支付超標的部分，如果藥品價格差異較大，則在2-3年以內能逐漸調整支付標準?；陂L期發(fā)展情況分析，通用藥品的醫(yī)保支付標準要按照市場的價格價值要求，將集采減價效應擴大，但在支付標準、調整方式上存在很大問題。如：上海是以中選價格作為杠桿，使未中選品種梯度降價，且將未中選“價高藥”的個人自負比例提高，使醫(yī)生、患者都能首先選擇中選藥品。從實際情況分析，生產(chǎn)企業(yè)、參保人員都容易接受，也被大部分的試點城市認可。但是，因為上海經(jīng)濟發(fā)達，早期實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌，提供的報銷比例也比較高。對于沒有選中的藥品，在實現(xiàn)梯度降價后，盡管將個人自負比例逐漸增加，但是，很多費用都是依靠醫(yī)?；饘崿F(xiàn)的，個人自負增長的幅度小，要對中選品種進行引導[9]。藥品使用存在信息的不對稱、關系復雜以及價格需求彈性較低的特點，所以，利用“一刀切”支付標準制定方式并不合理，要結合藥品的創(chuàng)新性、治療領域、生物等效性、治療等價性等進行分類管理，以保證選擇出標準的醫(yī)保支付方式。例如；藥品帶量采購，結合學習德國藥品參考價格體系制定醫(yī)保支付標準。如果是帶量采購的同類藥品，則可以通過衛(wèi)生技術、藥物經(jīng)濟學對藥品帶量采購的性價比關系詳細分析。對于不適合進行一致性評價的普通生物制劑，比如：胰島素等類似物，能夠按照類別帶量采購條件下，分析相同類別藥品的醫(yī)保支付標準。為了符合市場的供應關系，不僅要掌握醫(yī)?；疬\行情況，也要為其構建完善的醫(yī)保支付標準的動態(tài)調整機制，以實現(xiàn)定期的審核和調整[10]。

總結：

藥品采購價格存在虛高或者虛低的現(xiàn)象，保證采購價格更合理，是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)思考的主要話題。在醫(yī)保藥品帶量采購中，通過完善機制的制定，能有效獲得市場的藥品供應，也將保證藥品的質量。