孟令偉 閆 慧

(1 濟(jì)寧北湖省級(jí)旅游度假區(qū)人民醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 272069 2 兗礦新里程總醫(yī)院 山東 濟(jì)寧 273500)

甲狀腺位于喉結(jié)下方、頸部正前方，受碘元素缺乏、免疫、遺傳等因素影響，甲狀腺細(xì)胞異常增生，出現(xiàn)實(shí)性、囊性病變，即甲狀腺結(jié)節(jié)。此類患者多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期無明顯癥狀，用手能夠觸摸到頸部結(jié)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時(shí)，可能出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、咽喉部異物感、聲音嘶啞等癥狀。予以甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者手術(shù)治療，可起到防止結(jié)節(jié)惡變、解除臨床癥狀的重要作用。甲狀腺全切術(shù)(TT)可徹底清除病灶、復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)創(chuàng)口較大；甲狀腺次全切術(shù)(ST)對(duì)周圍組織損傷小，并發(fā)癥少；本文將對(duì)兩種術(shù)式的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選80例甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者(2018年1月至2019年12月)，應(yīng)用雙盲法分組，其中40例設(shè)為觀察組，男女比例11:29，年齡(50.28±2.31)歲，病程(2.04±0.95)年；40例設(shè)為對(duì)照組，男女比例9:31，年齡(50.69±2.40)歲，病程(2.12±0.98)年，兩組上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②明確診斷為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)；③對(duì)甲狀腺全切術(shù)/次全切術(shù)耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他甲狀腺病變者；②有頸部手術(shù)史者；③存在肢體、意識(shí)、語言障礙者；④拒絕配合研究者。

1.2 方法

觀察組：指導(dǎo)患者平臥，頭部后仰，適當(dāng)墊高肩部，充分暴露手術(shù)區(qū)域，行全身麻醉，取頸前領(lǐng)式切口(鎖骨上方1cm處)，切口長度5～7cm，切開頸部肌肉、皮下組織及筋膜，分離甲狀腺下血管，注意保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，結(jié)扎下甲狀腺中下靜脈及上下動(dòng)脈，貼腺體上鉗切斷，橫斷甲狀腺峽部，保留甲狀腺背側(cè)腺體組織及包膜，行甲狀腺全葉切除，對(duì)側(cè)處理方法相同，操作結(jié)束后，術(shù)野充分止血，留置引流管后縫合創(chuàng)口[1]。

對(duì)照組：麻醉、手術(shù)方法同觀察組，操作過程中，將甲狀腺背側(cè)腺體組織及包膜切除。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用左甲狀腺素鈉以及鎮(zhèn)痛、抗菌藥物，復(fù)查甲狀腺功能[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)：包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后聲音嘶啞、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥發(fā)生情況；③復(fù)發(fā)率：隨訪12個(gè)月，定期予以患者CT、彩超檢查，若再次發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，則判定為復(fù)發(fā)；③治療有效率：根據(jù)患者甲狀腺功能及癥狀體征判定，甲狀腺功能恢復(fù)正常，咽喉部異物感、吞咽困難、頸部水腫等癥狀消失為顯效；癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能明顯改善為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 治療有效率

見表2。

表2 兩組治療有效率對(duì)比[n(%)，n=40]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)，n=40]

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪12個(gè)月，觀察組4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.00%，對(duì)照組無復(fù)發(fā)患者，觀察組復(fù)發(fā)率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=4.2105，P=0.0402)。

3 討論

在所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者，多發(fā)性結(jié)節(jié)患者占比較多，電離輻射、碘缺乏、家族遺傳史等因素，均可導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞不規(guī)則增生。雖然此類患者惡變幾率較低，但甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)屬于離散型病變，早期診斷率較低，保守治療效果較差，可能引發(fā)頸部疼痛、壓迫感、異物感、水腫等癥狀，確診為惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升[3]。當(dāng)前，通過外科手術(shù)治療切除甲狀腺組織，是甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者最為有效的治療方式。TT手術(shù)常用于甲狀腺癌、甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、甲狀腺腫患者治療，通過全部切除甲狀腺腺體，不易遺漏病灶，可徹底清除病變組織。但在操作過程中，對(duì)甲狀腺暴露的要求高，加之甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，與喉返神經(jīng)、甲狀旁腺關(guān)系密切，很容易損傷甲狀旁腺、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)，影響甲狀腺周圍血供，引發(fā)低鈣、聲音嘶啞、甲狀旁腺缺血、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥[4]。同時(shí)，TT手術(shù)切口較大，對(duì)血管和神經(jīng)的損傷較大，因此患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢。ST手術(shù)對(duì)甲狀腺功能影響小，在保留甲狀腺背側(cè)部分腺體及包膜的情況，有針對(duì)性的切除病變組織，在縮小手術(shù)切口、減輕手術(shù)損傷等方面具有明顯優(yōu)勢。但有研究指出[5]，行ST術(shù)后，殘留組織仍然存在結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，甚至有惡變可能。有研究顯示[6]，與首次甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)患者相比，二次手術(shù)患者甲狀腺保護(hù)難度明顯增高，術(shù)后易出現(xiàn)局部瘢痕增生及組織粘連，造成永久性甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果顯示，在復(fù)發(fā)率方面，觀察組(10.00%)高于對(duì)照組(0.00%)，在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組(5.00%)低于對(duì)照組(22.50%)，在治療有效率方面，觀察組(95.00%)高于對(duì)照組(80.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度明顯更短(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量無明顯差異(P>0.05)?，F(xiàn)階段，隨著臨床對(duì)ST、TT手術(shù)研究的不斷深入，其優(yōu)劣勢逐漸明確，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。合理選擇手術(shù)方式，可切實(shí)提升甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)治療效果，對(duì)于疑似惡性病變者、瘢痕體質(zhì)者，建議選擇TT手術(shù)，避免遺漏微小病灶；對(duì)于惡變風(fēng)險(xiǎn)較低者，應(yīng)首選ST手術(shù)[7]。

綜上所述，在甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)患者治療中，ST、TT治療各具優(yōu)勢，前者有助于甲狀腺功能恢復(fù)，且具有切口小、并發(fā)癥少、患者住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；后者復(fù)發(fā)率低，可徹底治愈甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，但操作過程中，易損傷患者喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，患者術(shù)后恢復(fù)較慢；臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考量患者病情、身體狀態(tài)，合理選擇手術(shù)方式。