李述捷，陳曉玲，陳四清，王玉蘭，易永祥，指導(dǎo)：張繼澤

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；4.南京市第二醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，江蘇 南京 210029

癌性厭食是指與腫瘤相關(guān)的食欲減退和/或體質(zhì)量下降，可致患者營養(yǎng)缺乏，機體無法與腫瘤因子競爭，進而免疫力低下及惡病質(zhì)，降低生活質(zhì)量、增加死亡風(fēng)險。全國名老中醫(yī)、孟河醫(yī)派傳人張繼澤教授承襲孟河醫(yī)派“馬家”學(xué)術(shù)思想，于理、法、方、藥始終秉承孟河心法，持論醇和，臨證藥輕無奇，然俱無虛發(fā)，應(yīng)變配伍，效若桴鼓。張教授認為，正虛癌毒內(nèi)侵是腫瘤的基本病因病機，因病情復(fù)雜，病機紛蕪，故治應(yīng)權(quán)衡正邪力量；強調(diào)整體辨證為首、扶正糾偏為主、祛邪抗癌為輔的治療原則；反對濫用猛藥、抗癌苦寒藥貽害正氣，應(yīng)以平和之劑培育抗邪之軀，引導(dǎo)自身正氣抵御邪氣，進而達治病之效。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將張教授立法思路、遣方用藥特點總結(jié)如下。

1 病因病機

根據(jù)臨床表現(xiàn)，癌性厭食屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“虛勞”“納呆”等范疇?！端貑?玉機真藏論篇》“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形，期六月死”與癌性厭食重癥表現(xiàn)類似。其病因與飲食不調(diào)、情志不暢、病后體虛有關(guān)，《景岳全書》有“胃氣為養(yǎng)生之主，胃強則強，胃弱則衰，有胃則生，無胃則死”。張教授認為，癌性厭食關(guān)鍵病機為中虛氣滯，“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”（《素問?玉機真藏論篇》），脾胃互根互用，中氣旺盛則臟腑自養(yǎng)，脾胃運化腐熟之力充盈，水津四布，清陽以達。中氣不足則脾失健運，生化乏源，久則脾胃耗傷，元氣虛損，精微失布，呆滯中樞，進而“脾胃之氣所傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”（《脾胃論》）。中虛氣滯之由，多與寒濕、藥食、勞倦思慮、久病體虛相關(guān)。又癌癥患者多氣郁，肝逆犯胃乘脾，《素問?六元正紀大論篇》所謂“木郁之發(fā)……民病胃脘當(dāng)心而痛”。此外，癌癥患者多經(jīng)手術(shù)或放射性治療，戕傷正氣，弱者恒弱，微者愈微，大病體虛，不思飯食。

2 臨證要點

臨床上，癌性厭食主要以厭食、痞滿脹痛、嘔吐、消瘦等為主癥。據(jù)此，張教授主張結(jié)合兼證及體征，辨其寒熱虛實、在氣在血及臟腑病位。①辨病位虛實：新病暴病多在肝胃，屬實；久病則見虛，多兼寒、氣滯、痰濕；痞滿厭食，餐后痛多實滯；空痛冷痛，進食稍安為中虛。又呃逆噯氣，氣逆在胃；兩脅脹痛，氣滯于肝；脘悶腹?jié)M，多脾虛氣滯。②辨寒熱：胃脘陣痛，痛勢急劇，胃脘燒灼感，口苦口干，胃有實火；寒痛得溫痛減，善喜熱飲，為中虛胃寒；胃脘嘈雜熱痛，便澀，舌紅少津，脈細數(shù)，為胃陰不足，陰虛內(nèi)熱；嘈雜醋心，或嘔腐吞酸，多肝胃郁熱。反酸煩躁，胸膈灼熱，多為肝膽郁火，或為肝胃不和，或寒熱交雜。③辨氣血：初病痞滿悶痛在氣分；胃痛日久，如針刺痛，痛甚拒按，病入血絡(luò)。便下紫黯，腹痛拒按，為傷血絡(luò)，瘀血停胃；脘痛頻作，便黑體柴，沉悶氣郁，或嘔吐血絲，當(dāng)思癌病愈篤。

治療原則：以平調(diào)陰陽、扶正糾偏為主，抗癌為輔。久病以虛證最常見，新病多見實證。虛者以補虛為主，少佐解癌毒之品；實證遵“通則不痛”，視其標邪性質(zhì)分別治之，痰濕者宜燥濕化痰助運，夾瘀者當(dāng)活血通絡(luò)，夾滯者多消兼補，氣滯者以理氣導(dǎo)滯。又郁熱者清之，寒者溫之；清陽宜升，濁陰宜降；胃陰不足，以甘平滋潤；胃陽不足，以助陽化氣。久病傷絡(luò)出血，則益氣攝血；因瘀出血者，則化瘀止血。

3 辨證治療

3.1 中虛氣滯（挾寒）證

證見胃脘隱痛，痞滿脹悶，畏冷喜暖，按之則緩，得食痛減，舌淡苔薄白或微膩，脈細。治以甘溫扶陽法，方予小建中湯加減或自擬溫陽健胃湯。常用藥如太子參、黨參、黃芪、白術(shù)、白芍、厚樸、佛手等；夾寒者加桂枝（或肉桂）、吳茱萸等，寒甚者加高良姜、蓽茇、蓽澄茄，兼濕者加半夏、陳皮、藿香、蒼術(shù)、佩蘭、薏苡仁，兼瘀加當(dāng)歸、雞血藤、丹參、川芎等。輔以解癌毒之半枝蓮、山慈菇等。

3.2 肝胃不和證

證見攻撐作痛，痛及兩脅，嘈雜泛酸，噯氣頻作，急躁多怒，情志不遂則加重，舌苔薄黃，脈弦。治以疏肝理氣和胃法，方用柴胡疏肝飲加減或自擬疏肝和胃湯加減。用藥如柴胡、川楝子、香附、枳殼、當(dāng)歸、木香、延胡索、沒藥、佛手等；肝郁化熱加黃連、蒲公英、吳茱萸、瓦楞子；若肝氣犯胃，胃失和降，見噯氣、痞悶脹滿，加代赭石、降香、旋覆花、厚樸、枸橘、刀豆殼等；郁熱傷陰者加石斛、生地黃、烏梅炭、枸杞子、南沙參、麥冬、百合、玄參等；夾瘀者加蒲黃、三七粉、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、五靈脂、大黃等。

3.3 胃陰不足證

證見胃痛隱隱，似如火灼，饑不欲食，咽干舌燥，五心煩熱，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少或花剝，脈細數(shù)。治以甘涼養(yǎng)胃法，方用沙參麥冬湯或自擬養(yǎng)陰解毒方加減。常用藥如南沙參、北沙參、麥冬、生地黃、白芍、天花粉、百合、玄參、烏梅炭、炙甘草等；陰虛兼氣滯者，加佛手、旋覆花、丁香等；兼氣虛者，酌加黨參、黃芪、太子參、山藥、炙甘草等；陰虛兼見內(nèi)熱者，加黃芩、蒲公英；腑行不暢者，可選決明子、枳實、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、全瓜蔞等。輔之扶正抗癌藥有石斛、黃精、靈芝、紅景天等。

3.4 氣滯血瘀證

證見胃脘刺痛，痛有定處，疼痛拒按，得食加劇，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈細澀。治以理氣活血通絡(luò)法，方用桃紅四物合失笑散或自擬活血解毒湯加減。常用藥如桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、雞血藤、白芍、蒲黃炭、五靈脂、瓦楞子等；腸腑不通者，加決明子、肉蓯蓉、全瓜萎；血瘀氣滯者，加木香、枳殼、枸橘、刀豆殼；痰瘀交阻者，加陳皮、法半夏、薤白；兼有出血者，予當(dāng)歸、丹參、蒲黃炭、五靈脂化瘀止血。輔之抗癌藥有薏苡仁、仙鶴草、白花蛇舌草、水紅花子等。

3.5 脾胃虛弱證

證見胃脘痞滿脹痛，噫噯氣逆，大便稀軟，或兼腹痛腸鳴，舌淡苔膩，脈細。治以調(diào)中和胃、健脾助運法，方用香砂六君子加減或自擬斛參方加減。常用藥如太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、厚樸、枳殼、木香、建曲、炮姜、麩炒薏苡仁、山藥、煨葛根等；腹瀉較重者，加烏藥、小茴香、肉桂、桔梗；胃脘冷痛者，加桂枝、高良姜、白芍等；胃氣上逆者，加枸橘、刀豆殼、代赭石、降香；夾濕者加藿香、佩蘭、麩炒薏苡仁，甚者加蒼術(shù)、厚樸；夾痰者，合二陳湯、炒萊菔子等；食滯者，重用砂仁、炒山楂、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽等；血瘀者，少佐當(dāng)歸、丹參以活血化瘀。輔之清熱解毒抗癌藥有仙鶴草、白花蛇舌草、半枝蓮、黃藥子、七葉一枝花等，常加麥冬、石斛、靈芝等扶正抗癌。

4 典型病例

患者，男，74歲。2020年6月30日初診。1年余前因上腹部疼痛行胃鏡檢查示“賁門下后壁見1 cm×2 cm黏膜球狀隆起”，病理活檢示“胃體中分化腺癌”，遂于2019年3月19日行“根治性近端胃切除術(shù)”，術(shù)后患者及家屬拒絕化療，此后反復(fù)發(fā)作性胃脘脹滿，納呆消瘦。2020年5月6日復(fù)查胃鏡示“慢性萎縮性胃炎，胃惡性腫瘤術(shù)后吻合口炎，反流性食管炎（Ⅲ級）”?？淘\：納差消瘦（術(shù)后體質(zhì)量下降20 kg），呃逆噫噯，劍突下攻撐作痛，痞滿不舒，大便數(shù)日一行、或干或稀，咽部有痰，平素怕冷，舌淡紅，苔白膩，脈濡細。辨證：患者術(shù)后大骨枯槁，大肉陷下，氣血大虧，又痰濕濁毒蓄積困脾。擬芳香化濕運脾，斡旋中焦。方藥：藿香10 g，佩蘭10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，麩炒白術(shù)10 g，姜厚樸10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，浙貝母12 g，焦山楂12 g，炒雞內(nèi)金10 g，豆蔻（后下）5 g，炒谷芽20 g，炒麥芽20 g，麩炒薏苡仁20 g，醋延胡索12 g，醋沒藥4 g，山慈菇10 g，黃藥子10 g。10劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2020年7月8日二診：痞滿脹痛大減，食欲改善，仍得食脹痛，完谷不化，咽干有白色泡沫痰，少腹偶有脹痛，大便日行1～2次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。此為患者證緩，中樞氣機啟動，法當(dāng)培土和胃、理氣降逆，佐以清熱解毒。方藥：太子參10 g，麩炒白術(shù)10 g，姜厚樸10 g，麩炒枳殼10 g，焦山楂12 g，炒雞內(nèi)金10 g，砂仁（后下）4 g，炒稻芽20 g，炒麥芽20 g，醋延胡索12 g，醋沒藥4 g，瓦楞子粉（包）30 g，降香12 g，山慈菇10 g，炒萊菔子10 g，浙貝母10 g。繼服10劑。

2020年7月23日三診：呃逆噯氣，口干，胃納欠佳，大便好轉(zhuǎn)，夜尿4～5次、溺時痛澀，寐安，下肢乏力，舌苔中部薄膩，脈濡細。方藥：藿香10 g，佩蘭10 g，黨參10 g，黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，姜厚樸10 g，煅赭石30 g，降香12 g，炒萊菔子10 g，山慈菇10 g，黃柏10 g，鹽知母12 g，肉桂（后下）3 g，金櫻子10 g，芡實10 g，覆盆子10 g，鹽益智仁10 g，煅牡蠣（先煎）15 g，烏藥5 g。繼服7劑。

2020年7月30日四診：胃納改善，偶有胃痛，少有噯氣打嗝，精神佳，夜尿4次、溺時痛澀，少量清痰，寐安，舌苔薄膩，脈濡細。守方去藿香、佩蘭、炒萊菔子、肉桂，加麩炒枳殼10 g、薏苡仁30 g、砂仁（后下）4 g。繼服7劑。

按：本案患者因術(shù)后氣血兩虧，癌毒痰濕困脾，氣機失暢，清陽不升，濁陰不降，升降失司，故胃脘脹悶不適，“胃以降為通”，胃氣不降，則痞滿不舒、噯氣頻逆；脾為水谷生化之源，脾失健運，則見納差、消瘦、大便干稀不調(diào)；腫瘤日久氣郁，知肝傳脾，則見攻撐作痛。舌苔白膩、脈濡細均為氣血虧虛、癌毒痰濕困脾之象。方中藿香、佩蘭芳香化濕，助開胃醒脾；厚樸、蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾，陳皮、法半夏、浙貝母理氣化痰；又患者胃大部切除，其受納腐熟功能減弱，予焦山楂、炒雞內(nèi)金、豆蔻、炒谷芽、炒麥芽消食助運；加醋延胡索、醋沒藥行氣止痛；輔以麩炒薏苡仁利濕解毒，山慈菇消瘕解毒，黃藥子散結(jié)化痰兼顧療效。二診時，諸癥明顯減輕，遂易醒脾之藿香、佩蘭為補氣健脾之太子參、白術(shù)，加枳殼、降香調(diào)暢中焦氣機。三診時，下肢乏力，故改太子參為黨參、黃芪以加強補氣；又舌苔中部薄膩苔，遂復(fù)加藿香、佩蘭芳香化濁；夜尿頻數(shù)，予黃柏、鹽知母、肉桂、金櫻子、芡實、覆盆子、益智仁、烏藥等溫補腎陽、固精縮尿。四診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，遂守方鞏固善后。

5 結(jié)語

張教授上承孟河醫(yī)派，又博采眾家之長，辨證兼顧全身與局部關(guān)系，審證求因，審因求治。在癌病診治中尤重調(diào)理脾胃，認為脾胃盛衰關(guān)乎疾病轉(zhuǎn)歸，脾胃健旺，五臟可安，主張祛邪兼顧胃氣，內(nèi)傷諸病更不離調(diào)理脾胃。一者，清升濁降，氣機得調(diào)，脾胃健旺而精血能攝，中氣旋運而水液能行，濕濁之邪不復(fù)停聚；二者，脾胃功能恢復(fù)，食道開，納谷馨，氣血生化有源，有助正氣恢復(fù)，抵抗邪氣。處方用藥中正平和，輕清靈動，反對攻補。張教授在全面繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對癌病的診治有所發(fā)展：一是總結(jié)了藥物配伍使用規(guī)律，二是針對癌性厭食的主要證型中虛氣滯夾寒（或夾濕）證、肝胃不和證，擬定了溫陽健胃湯、疏肝和胃湯、養(yǎng)陰解毒方、斛參方等，對證應(yīng)用每獲佳效。