田濤,孫騰,王海波

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺疾病診療中心,山東 青島 266003； 2 曹縣人民醫(yī)院普外科)

2020年，乳癌發(fā)病率已超過肺癌成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，我國(guó)乳癌發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。近年來(lái)大量研究結(jié)果表明，雄激素受體(AR)與乳癌之間存在密切聯(lián)系。AR是一種類固醇激素核蛋白，活化后的AR可以二聚體形式與細(xì)胞中的雄激素反應(yīng)元件結(jié)合，對(duì)靶細(xì)胞產(chǎn)生調(diào)控效應(yīng)[2]。臨床研究也證實(shí)，乳癌病人AR表達(dá)與無(wú)病生存期(DFS)和總生存期(OS)密切相關(guān)[3-4]，AR可能會(huì)成為乳癌治療的潛在靶點(diǎn)。本研究通過分析乳癌組織AR表達(dá)與病人臨床病理特征及中遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性，探索乳癌預(yù)后的判斷指標(biāo)，為乳癌臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2011年1月—2014年12月，收集在山東省曹縣人民醫(yī)院普外科行手術(shù)治療的144例乳癌病人的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～79歲；②首次診斷為原發(fā)性乳癌，且經(jīng)病理檢查證實(shí)；③均行手術(shù)治療，而且標(biāo)本符合設(shè)計(jì)要求并保存于病理科； ④術(shù)前病人均未接受化療；⑤臨床、病理、影像學(xué)資料完整；⑥術(shù)后接受系統(tǒng)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他類型的原發(fā)惡性腫瘤；②圍手術(shù)期死亡病例；③因腫瘤相關(guān)的胸膜炎、惡性胸腔積液等行急診手術(shù)的病人；④男性乳癌病人。

1.2 研究方法

病理診斷由2名病理醫(yī)師共同完成。AR、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER2)及Ki-67檢測(cè)采用免疫組化方法，觀察細(xì)胞各指標(biāo)陽(yáng)性染色比例和染色強(qiáng)度。AR表達(dá)根據(jù)全片的染色強(qiáng)度及染色細(xì)胞數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，于高倍鏡下選擇4個(gè)視野進(jìn)行計(jì)數(shù)。①陽(yáng)性細(xì)胞率計(jì)分：0～10%、11%～50%、51%～75%、>75%分別計(jì)為1、2、3及4分；②染色強(qiáng)弱程度計(jì)分：陰性染色、弱染色、中等強(qiáng)度染色、強(qiáng)染色分別計(jì)為1、2、3及4分。計(jì)算免疫組化積分(免疫組化積分=陽(yáng)性細(xì)胞率計(jì)分×染色強(qiáng)弱程度計(jì)分)，積分≤4分為陰性表達(dá)，>4分為陽(yáng)性表達(dá)。ER及PR以細(xì)胞核陽(yáng)性細(xì)胞≥1%為陽(yáng)性[6]，以≥20%的腫瘤細(xì)胞核染色陽(yáng)性為Ki-67指數(shù)高表達(dá)[7]。HER2結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)為:(-)或(+)為HER2陰性(HER2-);()為HER2陽(yáng)性(HER2+);()為HER2可疑陽(yáng)性，需結(jié)合熒光原位雜交結(jié)果進(jìn)一步判讀[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般特征

本文研究納入的144例乳癌病人年齡32～76歲，平均(52.2±8.8)歲；76例(52.8%)診斷時(shí)處于絕經(jīng)前。組織學(xué)類型中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌95例，浸潤(rùn)性小葉癌23例，黏液癌15例，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌11例。腫瘤直徑≥2 cm者占70.8%，有淋巴結(jié)浸潤(rùn)者占54.1%。臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期比例分別為20.1%、43.1%、36.8%。分子分型Luminal A型病人占22.9%，Luminal B型病人占51.4%，HER2過表達(dá)型病人占6.3%，三陰型乳癌(TNBC)病人占19.4%。組織學(xué)分級(jí)G1、G2及G3的比例分別為18.0%、64.6%及17.4%。

2.2 AR表達(dá)與乳癌臨床病理特征的關(guān)系

AR陽(yáng)性病人占總體病人的59.0%，臨床分期Ⅰ～Ⅱ期病人的AR陽(yáng)性表達(dá)率較Ⅲ期高(χ2=5.479,P<0.05)，腫瘤直徑<2 cm病人AR表達(dá)陽(yáng)性率較≥2 cm病人高(χ2=5.357,P<0.05)，ER表達(dá)陽(yáng)性病人AR陽(yáng)性率較陰性病人高(χ2=12.398,P<0.01)，淋巴結(jié)有浸潤(rùn)病人AR表達(dá)陽(yáng)性率較無(wú)浸潤(rùn)病人高(χ2=4.221,P<0.05)。不同年齡、組織學(xué)分級(jí)、神經(jīng)脈管侵犯、PR表達(dá)、Ki-67指數(shù)、HER2表達(dá)病人AR表達(dá)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 AR表達(dá)與乳癌預(yù)后的關(guān)系

生存分析顯示，AR陽(yáng)性組病人DFS及OS均高于陰性組(χ2=8.345、10.154,P<0.01)。見圖1、2。而腫瘤大小、臨床分期、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、分子分型、ER表達(dá)、HER2表達(dá)及Ki-67表達(dá)與DFS及OS有關(guān)(χ2=6.238～18.387,P<0.05)。見表2。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析乳癌病人DFS及OS影響因素，采用逐步向前法納入單因素分析結(jié)果中P<0.05的指標(biāo)，結(jié)果顯示腫瘤大小、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、ER表達(dá)、Ki-67表達(dá)是病人DFS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(Wald=5.891～14.817,HR=1.517～2.494，P<0.05)；年齡、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、腫瘤直徑、ER表達(dá)以及Ki-67表達(dá)是OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(Wald=6.130～14.547,HR=1.616～2.255，P<0.05)。見表3、4。

3 討 論

AR是一種類固醇激素核蛋白，在乳癌細(xì)胞中高表達(dá)，已經(jīng)成為乳癌診斷的重要指標(biāo)[9]。長(zhǎng)期的性激素暴露是乳癌的重要致病因素[10]。目前，ER、PR在乳癌預(yù)后和內(nèi)分泌治療靶點(diǎn)方面的價(jià)值已明確，但AR在乳癌預(yù)后方面的價(jià)值仍有不同的觀點(diǎn)。KIM等[11]研究顯示，轉(zhuǎn)移性乳癌OS延長(zhǎng)與較高水平的AR表達(dá)有關(guān)。JALALY等[12]認(rèn)為AR陽(yáng)性表達(dá)病人具備更好的預(yù)后。也有研究發(fā)現(xiàn)，AR呈高表達(dá)時(shí)病人預(yù)后差[13]。有研究認(rèn)為乳癌病人較差的預(yù)后與AR過表達(dá)間的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究[14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，乳癌病人AR陽(yáng)性表達(dá)率高達(dá)35%～70%[15]。本文研究結(jié)果顯示，AR表達(dá)陽(yáng)性率達(dá)到59.0%，AR在ER陽(yáng)性的乳癌病人中表達(dá)陽(yáng)性率為69.1%。王淑彬[16]研究顯示，乳癌組織AR的表達(dá)陽(yáng)性率達(dá)到77.7%，高于本文結(jié)果。原因?yàn)槠鋵?duì)AR判定標(biāo)準(zhǔn)與本文不同，未對(duì)染色程度進(jìn)行判斷[16]，因此所得的陽(yáng)性率也相對(duì)較高。盡管不同研究對(duì)AR陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)存在不同，但AR在乳癌中廣泛表達(dá)得到了多數(shù)研究的肯定。

表1 AR表達(dá)與乳癌臨床病理特征的關(guān)系(例(χ/%))

表2 乳癌病人臨床病理參數(shù)對(duì)預(yù)后影響的單因素分析

圖1 不同AR表達(dá)病人的DFS曲線

圖2 不同AR表達(dá)病人的OS曲線

本文研究顯示，AR與乳癌臨床病理參數(shù)關(guān)系密切，ER陽(yáng)性乳癌病人AR陽(yáng)性率相對(duì)較高，但與PR、HER2及Ki-67表達(dá)無(wú)顯著相關(guān)性；多因素分析顯示，AR表達(dá)陽(yáng)性不是病人DFS及OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本文根據(jù)免疫組化檢測(cè)指標(biāo)將乳癌分為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER2過度表達(dá)型及TNBC[17]，在不同分子分型乳癌組織AR表達(dá)水平不同。有研究顯示，AR在原發(fā)性乳癌病人中陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)到72.9%，其中AR與ER同時(shí)表達(dá)占65%[18]；約有60%的HER2陽(yáng)性亞型表達(dá)AR[19]；而TNBC中AR表達(dá)陽(yáng)性率僅有10%～35%[20]。本文研究中TNBC的AR表達(dá)率為39.3%；Lumi-nal A型、Luminal B型AR表達(dá)率分別為66.7%、62.2%，二者均超過60%，但二者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是研究樣本量較少。相關(guān)研究認(rèn)為，ER與AR同時(shí)表達(dá)提示較好的預(yù)后[21-22]。目前，AR與乳癌病人臨床病理特征的關(guān)系已經(jīng)得到了較為廣泛的肯定，即AR表達(dá)陽(yáng)性率越高腫瘤侵襲性越低，這種效應(yīng)在ER陽(yáng)性的乳癌病人中更為顯著，但AR表達(dá)對(duì)乳癌病人中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還存在爭(zhēng)議，且對(duì)不同分子亞型乳癌病人預(yù)后的影響存在顯著不同。PARK等[23]采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析AR表達(dá)對(duì)乳癌預(yù)后的影響，結(jié)果顯示AR表達(dá)與病人OS相關(guān)，ER和AR同時(shí)陽(yáng)性表達(dá)的病人生存期更長(zhǎng)；接受過抗腫瘤治療的ER陽(yáng)性乳癌病人中，AR表達(dá)陽(yáng)性的病人具備更好的預(yù)后[24]。本文研究顯示，AR陽(yáng)性表達(dá)提示腫瘤侵襲性低；生存分析顯示，AR陽(yáng)性病人具備更長(zhǎng)的DFS與OS；但多因素Cox分析顯示其不能作為病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，盡管AR表達(dá)陽(yáng)性尤其是ER與AR同時(shí)表達(dá)陽(yáng)性的病人具備更長(zhǎng)的DFS與OS，但病人中遠(yuǎn)期預(yù)后主要受年齡、ER表達(dá)、淋巴結(jié)浸潤(rùn)、T分期等因素影響，AR表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系實(shí)際為假關(guān)聯(lián)，即AR表達(dá)陽(yáng)性可提示腫瘤侵襲性降低，病人具備更好的預(yù)后，但并非決定性因素。

表3 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析DFS影響因素

表4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析OS影響因素

AR與ER陽(yáng)性乳癌病人預(yù)后的相關(guān)性也受AR表達(dá)水平的影響。VENEMA等[25]研究表明，在HER2過表達(dá)型乳癌病人中，高ARmRNA水平與不良預(yù)后有關(guān)。RANGEL等[26]對(duì)ER陽(yáng)性乳癌病人研究顯示，AR/ER>2的病人OS與DFS均顯著縮短，提示AR過表達(dá)可導(dǎo)致預(yù)后不佳，主要原因可能與AR介導(dǎo)的乳癌細(xì)胞增殖及內(nèi)分泌治療耐藥相關(guān)。即一方面AR的過表達(dá)可以促進(jìn)乳癌細(xì)胞增殖，另一方面其可通過多種機(jī)制誘導(dǎo)病人對(duì)內(nèi)分泌治療方案出現(xiàn)耐藥[27-28]，導(dǎo)致病人對(duì)治療反應(yīng)性降低，復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)上升。ALESKANDARANY等[29]研究顯示，在AR(+)/ERα(-)的乳癌中，AR可發(fā)揮與ERα類似的作用，促進(jìn)腫瘤增殖，成為致癌因子，導(dǎo)致較差的預(yù)后。因此，AR在不同分子亞型的乳癌病人中可能扮演不同角色，且其與腫瘤預(yù)后的相關(guān)性受AR表達(dá)的影響，需結(jié)合腫瘤分子表達(dá)特征及AR表達(dá)情況具體分析。

綜上所述，AR在中國(guó)人乳癌中表達(dá)率較高，且AR表達(dá)可預(yù)示更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，但不是病人預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。AR對(duì)病人預(yù)后的影響需根據(jù)亞型及其表達(dá)量進(jìn)行進(jìn)一步研究。