胡孝英，盧建文，蔡群慧

(磐安縣人民醫(yī)院·浙江 杭州 322300)

急性腦梗死(ACI)是臨床常見病及多發(fā)病，具有起病急驟、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，可于短時間內(nèi)進(jìn)展，致殘致死率極高。隨著現(xiàn)代人口老齡化的加劇以及生活飲食習(xí)慣等的改變，腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷增長趨勢[1]。大腦中動脈閉塞(MCAO)是ACI較為嚴(yán)重的一種，可導(dǎo)致大面積腦梗死，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。目前西醫(yī)治療以對癥處理為主，主要包括溶栓、保護(hù)腦神經(jīng)、減輕腦水腫、抗凝等[3]。中藥具有多成分、多靶點(diǎn)、多途徑等特點(diǎn)，輔助治療MCAO腦梗死有助于改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活質(zhì)量[4]。本文筆者運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典名方補(bǔ)陽還五湯輔助治療氣虛血瘀型MCAO腦梗死，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2022年1月本院收治的82例氣虛血瘀型MCAO腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為西醫(yī)常規(guī)治療的對照組和加用補(bǔ)陽還五湯皆為治療的觀察組，每組41例。其中對照組男23例，女18例；年齡42～81歲，平均年齡(52.95±3.18)歲。觀察組男22例，女19例；年齡44～79歲，平均年齡(52.49±3.24)歲。2組MCAO腦梗死患者一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中MCAO腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[6]中腦梗死診斷辨證為氣虛血瘀型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合中、西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型；2)年齡40～80歲，性別不限；3)發(fā)病至入院時間<72 h，生命體征平穩(wěn)，能配合完成所有治療及評價；4)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在CT檢查禁忌證者；2)既往有腦梗死病史者；3)合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作者；4)合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；5)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者；6)無法進(jìn)行正常溝通交流者。

2 方法

2.1 治療方法 2組MCAO腦梗死患者均接受補(bǔ)液、降顱壓、維持電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集及抗凝等常規(guī)治療，以患者實(shí)際情況為依據(jù)，酌情采取調(diào)脂、降糖、降血壓及輔助呼吸等對癥治療，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動，并合理飲食。對照組給予阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，1次/天；丁苯酞軟膠囊口服,0.2 g/次，3次/日；依達(dá)拉奉注射液30 mg靜脈滴注，1次/日。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯加味，藥方組成為黃芪60 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，地龍10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g，膽南星15 g,丹參10 g,水蛭5 g,三七粉5 g(沖服)，均采用顆粒制劑，每日1劑，上述劑量分兩次沖服，連續(xù)治療14 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照“中藥新藥治療中風(fēng)病的臨床研究指導(dǎo)原則”[7]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)神經(jīng)功能缺損積分值減少作為臨床療效評定依據(jù)，具體分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無變化或惡化。

2.3 觀察指標(biāo) 1)神經(jīng)功能缺損評分：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前、后采用NIHSS量表[8]評估患者神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度，總分42分，評分越高，表明神經(jīng)功能損傷程度越重。2)生活能力評分：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前、后采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[9]進(jìn)行評定，該量表滿分100分，評分越高，生活能力越好。3)CT灌注變化：2組MCAO腦梗死患者分別于治療前后以CT檢查明確梗死核心區(qū)灌注差異：設(shè)備選用Toshiba Aquilion ONE 640層CT機(jī)，先行平掃，參數(shù)設(shè)置：調(diào)節(jié)管電流為420 mA，管電壓設(shè)置為120 kV，層間距調(diào)節(jié)為5 mm，設(shè)置層厚為5 mm，連續(xù)掃描獲取25層圖像。CT灌注成像(CTP)檢查：采用高壓注射器將碘海醇(福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20083565)經(jīng)周靜脈注入，劑量為50 mL，追加20 mL生理鹽水，流率為5.0 mL/s，以基底核心為中心層面行連續(xù)動態(tài)灌注掃描，設(shè)定管電流為150 mAs，設(shè)置管電壓為80 kV，延遲4 s’，11～34 s行動脈期掃描，間隔2 s，35～60 s行靜脈期掃描；采用灌注軟件進(jìn)行后處理，人工勾畫選取ROI，獲取腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)及平均通過時間(MTT)等灌注參數(shù)。治療前CBV、CBF均降低區(qū)域設(shè)定為梗死核心區(qū)，CBV正?；蜉p度升高而CBF降低區(qū)域設(shè)定為缺血半暗帶。

3 結(jié)果

3.1 2組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較分)

3.3 2組患者治療前后CT灌注變化情況比較 見表3。

表3 2組患者治療前后CT灌注變化情況比較

4 討論

CT灌注成像(CT perfusion，CTP)是新的評估側(cè)支血流灌注方法，是目前診斷腦梗死重要的方法之一，可以對腦組織病變部位參數(shù)進(jìn)行測定，利用參數(shù)圖區(qū)分梗死核心區(qū)以及半暗帶以及可逆腦組織和不可逆病變，對指導(dǎo)臨床治療和評價預(yù)后意義重大[10]。腦CT灌注成像可以通過CBF、CBV以及MTT等參數(shù)反映腦實(shí)質(zhì)病理生理學(xué)、局部腦組織血流灌注情況以及腦血流動力學(xué)狀態(tài)的變化[11]。CBF可以反映腦血流量，其變化可提示腦組織微循環(huán)障礙以及局部灌注情況；研究顯示CBF比值與腦組織缺血半暗帶緊密相關(guān)，及時針對缺血半暗帶進(jìn)行治療可降低腦梗死的發(fā)生率以及致殘率[12]。CBV與微循環(huán)血管網(wǎng)緊密相關(guān)，CBV下降程度與腦血流動力學(xué)受損呈正相關(guān)。MTT是反映腦灌注變化的敏感指標(biāo)，代表對比劑通過毛細(xì)血管及到達(dá)組織的時間，其延長表明血流緩慢和血流灌注路徑延長，可反映病變區(qū)域內(nèi)是否存在側(cè)支循環(huán)[13]。

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)”范疇。其病機(jī)在于平素氣血虧虛，陰陽失調(diào)，加以外邪侵襲、飲酒飽食、憂思惱怒等致氣血運(yùn)行不暢，瘀阻腦竅；或平素陰津不足，肝陽偏亢，遇外部刺激致肝陽暴張，化風(fēng)內(nèi)動，血隨氣逆，挾痰挾火，蒙蔽清竅。因虛致瘀，治當(dāng)益氣活血、化瘀通竅為主。補(bǔ)陽還五湯出自王清任所著的《醫(yī)林改錯》，是補(bǔ)氣活血法的代表方，是目前治療腦缺血的常用方劑。方中重用黃芪扶正固本、益氣補(bǔ)虛，意在氣旺則血行；并配伍活血之品，祛瘀通絡(luò)以治其標(biāo)，使氣旺血行以治其本，且活血而不傷正，補(bǔ)氣而不壅滯。臣藥當(dāng)歸尾長于活血養(yǎng)血；佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血祛瘀之力；地龍力專善走，通經(jīng)活絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)補(bǔ)陽還五湯具有加快血行速度，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕缺血再灌注損害，抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善腦能量代謝，保護(hù)血管內(nèi)皮，促進(jìn)腦功能修復(fù)等作用[14-16]。另行加膽南星化痰通絡(luò)、息風(fēng)止痙，開泄走竄，善祛經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰、頑痰；丹參活血通絡(luò)且安心神以除煩；水蛭化瘀，可促進(jìn)腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)[17]；三七活血不傷正，止血不留瘀，其主要成分三七總皂苷可促進(jìn)急性腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善日常生活能力[18]。

本文觀察結(jié)果提示補(bǔ)陽還五湯加味輔助西醫(yī)常規(guī)治療氣虛血瘀型MCAO腦梗死患者能夠提高生活能力，減輕神經(jīng)功能損傷，改善腦組織血流灌注和腦血流動力學(xué)狀態(tài)，提高臨床總有效率。