王興轅，夏 訊

(余杭區(qū)第五人民醫(yī)院· 浙江 杭州 311100)

腦梗死屬又稱缺血性卒中，為臨床常見的腦卒中類型，以老年人群多發(fā)。腦梗死后偏癱是其致殘的主要原因之一，以偏身感覺及運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[1]。該病患者因腦組織局部缺血、缺氧，致使神經(jīng)元凋亡壞死而產(chǎn)生神經(jīng)功能缺損，進(jìn)而致使患者肢體功能出現(xiàn)不同程度的功能障礙[2]。因此改善患者神經(jīng)功能，對控制患者病情進(jìn)展及提高其生活質(zhì)量具有重要影響。對患者患肢進(jìn)行推拿康復(fù)訓(xùn)練，可起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，然而其單獨(dú)治療腦梗死后偏癱療效并不理想[3]。中醫(yī)綜合療法在腦卒中偏癱治療上具有明顯優(yōu)勢[4-5]。筆者采用隨機(jī)對照方法觀察了自擬活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后偏癱的作用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2020年5月在余杭區(qū)第五人民醫(yī)院接受治療的112例腦梗死后偏癱患者作為觀察對象，隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，各56例。其中對照組男女病例數(shù)分別為30例和26例；年齡60～77歲，平均年齡(62.37±8.52)歲；病程3～8周，平均病程(5.06±1.17)周；體質(zhì)指數(shù)(BMI)：22～27 kg/m2，平均BMI(24.15±3.28) kg/m2；左側(cè)偏癱27例、右側(cè)偏癱29例。觀察組男女病例數(shù)分別為29例和27例；年齡62～79歲，平均年齡(62.59±9.10)歲；病程4～8周，平均病程(5.12±1.08)周；BMI：21～28 kg/m2，平均BMI(24.32±3.74)kg/m2；左側(cè)偏癱31例、右側(cè)偏癱25例。2組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。該臨床已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)全部患者符合符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中腦梗死診斷，表現(xiàn)為單側(cè)肢體癱瘓，病程3～8周；2)年齡60～80歲；3)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)生命體征不穩(wěn)定者；2)伴有腦外傷、腦腫瘤者；3)短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血患者；4)伴有傳染性疾病或嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及功能障礙者；5)過敏體質(zhì)者；6)臨床資料不完整者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括合理飲食，抗血小板凝集，調(diào)節(jié)血糖、血脂和血壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善腦循環(huán)及及營養(yǎng)腦神經(jīng)等。對照組患者予以推拿康復(fù)訓(xùn)練，推拿康復(fù)訓(xùn)練方案參照《中風(fēng)病的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療》[7]中相關(guān)內(nèi)容。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以活血通絡(luò)平肝益腎湯：黃芪30 g、丹參20 g、當(dāng)歸10 g、地龍 10 g、僵蠶10 g、熟地黃15 g、山茱萸15 g、女貞子20 g、法半夏6 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志15 g、伸筋草15 g，日1劑，水煎兩遍，共煎取藥液300 mL，分早晚溫服。兩組共治療1個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)[8]情況評價(jià)其療效。基本痊愈： NIHSS 評分減少 90%～100%；顯著進(jìn)步：NIHSS 評分減少46%～89%；進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少不足18%。

2.3 觀察指標(biāo) 1)神經(jīng)功能缺損程度評分：采用NIHSS評分[9]，該評分總分為45分，得分越低代表神經(jīng)功能缺損程度越輕。2)肢體運(yùn)動(dòng)功能情況評分：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表(FMMS)評定[10]，該量表中上肢和下肢得分分別為0～66分和0～34分，得分與上、下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)。3)生活質(zhì)量：通過卒中專門生存質(zhì)量量表(SS-QOL)進(jìn)行測評[11]，SS-QOL包括精力、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力及工作能力等12個(gè)方面，49項(xiàng)，5級(jí)評分制，得分越高代表生存狀態(tài)越佳。

3 結(jié)果

3.1 活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱的療效 見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[例(%)]

3.2 活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死后偏癱患者NIHSS評分、FMA評分及SS-QOL評分的影響 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS、FMA、SS-QOL評分比較分)

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為腦梗死后偏癱是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體束及周圍神經(jīng)病變所致。腦梗死偏癱在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“中風(fēng)”“中經(jīng)絡(luò)”“半身不遂”“偏枯”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，與“風(fēng)、火、痰、瘀、氣、血”多因素相關(guān)，正如《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風(fēng)之病”，又云：“勞倦過甚，耗其精血，雖其少壯，無奈形盛氣衰，往往亦成中風(fēng)”；《景岳全書·非風(fēng)》云：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也。以致陰陽相失，精氣不交，所以忽爾昏憒，卒然仆倒……”。腦梗死偏癱患者多先天稟賦不足，加之年老體衰，肝腎陰精虧虛，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)脈失養(yǎng)，引發(fā)中風(fēng)，肢體偏枯；或因長久飲食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失司，一方面釀生濕邪，濕聚成痰，痰濁內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，血脈不暢而引發(fā)；另一方面，脾胃損傷，化生氣血不足，加之患者本就年老體虛多氣血虛弱，血弱脈道不充，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，經(jīng)脈失養(yǎng)，亦可致肢體偏枯；亦或患者情志不遂，肝郁氣滯，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻均可致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，夾痰、夾瘀上犯于腦，發(fā)為中風(fēng)偏癱。筆者針對患者正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為治療上當(dāng)滋腎平肝、益氣活血、祛痰通絡(luò)，故在觀察組采用推拿康復(fù)訓(xùn)練加活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合治療以期取得更理想的療效。推拿康復(fù)訓(xùn)練基于生物力學(xué)及現(xiàn)代解剖學(xué)理論指導(dǎo)，使患者患側(cè)肢體得到主動(dòng)或被動(dòng)訓(xùn)練，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣、活動(dòng)筋骨、防止肌肉萎縮的作用，有助于保持患者機(jī)體平衡，促進(jìn)其患肢功能的恢復(fù)[3]。自擬活血通絡(luò)平肝益腎湯由黃芪、丹參、當(dāng)歸、地龍、僵蠶、熟地黃、山茱萸、女貞子、法半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志、伸筋草組成。方中黃芪功善補(bǔ)氣，能使得營衛(wèi)之氣充足，使得氣旺則血行，而收到行滯通絡(luò)之功效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言黃芪“凡脈之甚弱而痿廢者，多服皆能奏效”，故該藥常用于因虛致瘀之中風(fēng)半身不遂者，與活血化瘀藥相配益氣活血以助氣血運(yùn)行。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，丹參活血祛瘀，《本草正義》言丹參“內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯……外之利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)”；現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，丹參有效成分可抗血小板聚集、抗血栓形成，改善血液流變學(xué)，降血脂[12-13]。地龍性善走竄，長于通經(jīng)活絡(luò)，其味咸性寒、入肝經(jīng)，又能清熱息風(fēng)。僵蠶既能息風(fēng)止痙又能化痰散結(jié)，《本草匯言》稱僵蠶“善治一切風(fēng)痰相火之病”。熟地黃、山茱萸、女貞子滋補(bǔ)肝腎之陰，《本草備要》言熟地黃“滋腎水，補(bǔ)真陰，填骨髓，生精血”，“治一切肝腎陰虧，虛損百病”(《本草分經(jīng)》)；法半夏燥濕化痰；菖蒲化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智；遠(yuǎn)志祛痰消腫、安神益智；伸筋草活絡(luò)舒筋、通利關(guān)節(jié)。

本觀察結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床總有效率(89.3%)顯著高于對照組(69.6%)，差異顯著(P<0.05)。提示自擬活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練可有效提高腦梗死后偏癱患者的臨床療效。筆者還觀察到，兩組患者治療后NIHSS評分與本組治療前相比均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者NIHSS評分由治療前(18.10±2.79)分降至治療后(7.47±1.83)分，降低幅度明顯大于對照組(P<0.05)；兩組患者治療后上肢和下肢FMA評分與本組治療前相比均明顯提升(P<0.05)，觀察組患者上肢和下肢FMA評分分別由治療前的(14.22±6.08)分和(14.91±4.46)分提升到治療后的(32.46±5.30)分和(30.32±4.82)分，提升幅度幅度明顯大于對照組(P<0.05)。提示自擬活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱能夠顯著減輕神經(jīng)功能缺損程度，并能顯著改善患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能，效果優(yōu)于單純推拿康復(fù)訓(xùn)練。

在反應(yīng)患者殘疾/生存質(zhì)量水平的評價(jià)量表中，筆者選取了SS-QOL量表。國內(nèi)學(xué)者通過對該量表在我國腦卒中人群中的信度及效度評價(jià)，認(rèn)為SS-QOL量表應(yīng)用于中度腦卒中患者中具有良好的信度、效度及敏感度[14]。本觀察結(jié)果顯示，治療后兩組患者SS-QOL評分均較治療前顯著提升(P<0.05)，觀察組患者SS-QOL評分由治療前(150.09±15.85)分提升到治療后的(198.73±17.12)分，提升幅度較對照組顯著(P<0.05)。

綜上所述，活血通絡(luò)平肝益腎湯聯(lián)合推拿康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死后偏癱，可有效提高患者的臨床療效，能夠顯著減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善上下肢運(yùn)動(dòng)功能，提高生存質(zhì)量，效果優(yōu)于單純推拿康復(fù)訓(xùn)練，具有臨床推廣意義。