陳德釧

(浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院 · 浙江 蒼南 325804)

李丕慈

(浙江省蒼南縣中醫(yī)院 · 浙江 蒼南 325800)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)40 歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患病率為9.9%[1]。COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，病情常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，引起肺功能持續(xù)惡化，影響患者的生活質(zhì)量。COPD分為急性加重期和穩(wěn)定期，在穩(wěn)定期予積極有效的治療是控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵[2-4]。COPD 穩(wěn)定期治療目的在于減輕肺功受損，減少急性發(fā)作。沙美特羅/替卡松是控制穩(wěn)定期COPD患者病情的常用西藥，但部分患者癥狀控制欠理想，肺功能仍持續(xù)下降[5-6]。中醫(yī)中藥在COPD穩(wěn)定期應(yīng)用方法多樣，效果良好[7-8]。筆者采用自擬補(bǔ)肺溫腎化痰湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期COPD患者，收效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2020 年8 月浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院呼吸科門診治療的穩(wěn)定期COPD患者86 例，隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字表法)分為兩組，各43 例。中西醫(yī)結(jié)合組(觀察組)中男、女患者分別為26 例、17 例；年齡49～79 歲，平均(66.85±5.78)歲；病程1～12 年，平均(6.28±2.42) 年。西醫(yī)治療組(對(duì)照組)中男、女患者分別為28 例、15 例；年齡47～77 歲，平均(66.19±5.85)歲；病程1～13 年，平均(7.15±2.61)年。2組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”中穩(wěn)定期COPD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肺腎兩虛型的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[10]；2)年齡45～80歲；3)該臨床觀察目的、內(nèi)容等患者及其家屬知情，患者本人自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)近1 個(gè)月內(nèi)接受過(guò)相關(guān)治療者；2)COPD處于急性加重期或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)既往有氣道、胸廓、肺部手術(shù)史者；4)合并支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺腫瘤、肺結(jié)核等其他肺部疾病者；5)合并胸廓相關(guān)疾病者；6)合并心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組予吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑(葛蘭素制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150325，規(guī)格：50μg/500μg×60 吸)，1 吸/次，2 次/d。觀察組在沙美特羅替卡松粉吸入劑(用法、用量同對(duì)照組)吸入基礎(chǔ)上加自擬補(bǔ)肺溫腎化痰湯，藥物組成：黃芪、山藥、熟地黃各20 g，茯苓、黨參、白術(shù)、五味子、淫羊藿各15 g，厚樸、陳皮、川貝母各12 g，杏仁、桃仁、地龍、炙甘草各 9 g，1劑/日，水煎兩遍后取汁300 mL，分早晚兩次溫服。兩組患者均連用12 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。

2.3 觀察指標(biāo) 1)癥狀評(píng)估：參照“慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)”于治療前后采用慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷[11]對(duì)兩組患者癥狀進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，CAT問(wèn)卷包括8項(xiàng)，每1項(xiàng)分值為1～6分，總分40分，得分越高病情越嚴(yán)重。2)健康受損情況和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[12]對(duì)兩組患者健康受損情況和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，分值越高則COPD 對(duì)患者健康和生活質(zhì)量影響越大。3)6 min步行距離(6 MWD)：參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推出6 MWT應(yīng)用指南于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行6 min步行距離測(cè)定[13]。4)肺功能指標(biāo)：于治療前后采用肺功能儀檢測(cè)兩組患者肺功能，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及FEV1/FVC比值。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件分析文中相關(guān)數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。

3 結(jié)果

3.1 補(bǔ)肺益腎定喘湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期COPD的療效 觀察組臨床控制、顯效、有效、無(wú)效分別為12例(27.9%)、15 例(34.9%)、14 例(32.6%)和2 例(4.7%)；對(duì)照組分別為7 例(16.3%)、13 例(30.2%)和8 例(18.6%)；觀察組總有效率(95.3%)明顯高于對(duì)照組(81.4%)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異顯著(P<0.05)。

3.2 補(bǔ)肺益腎定喘湯聯(lián)合沙美特羅替卡松對(duì)穩(wěn)定期COPD患者CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分及6 MWD的影響 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分及6 MWD比較

3.3 補(bǔ)肺益腎定喘湯聯(lián)合沙美特羅替卡松對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能的影響 見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后FEV1和FEV1/FVC比較

4 討論

沙美特羅替卡松是目前治療穩(wěn)定期COPD患者的常用吸入型的復(fù)方制劑，其中沙美特羅作為長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，不僅可通過(guò)作用于腺苷酸環(huán)化酶發(fā)揮支氣管擴(kuò)張作用，而且可抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、聚集及活化，具有抗炎作用；替卡松是一種糖皮質(zhì)激素，不僅具有抑制炎癥反應(yīng)作用，而且能提升β2受體的敏感性，減少氣道重塑；兩者聯(lián)用具有良好的協(xié)同增效作用[14-15]，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者短期內(nèi)效果較肯定，能有效控制癥狀和延緩肺功能下降，但部分患者治療后療效仍不甚理想。筆者在沙美特羅替卡松治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)理論通過(guò)辨證施治及整體調(diào)節(jié)治療，旨在提高療效。

COPD在中醫(yī)學(xué)上當(dāng)歸屬于“喘證”“肺脹”等范疇，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。COPD患者多因?yàn)殚L(zhǎng)期咳喘，耗傷肺氣，肺氣虧虛，加之年老體虛，機(jī)體正氣不足，衛(wèi)外不固，外邪侵襲，首先犯肺，肺失宣發(fā)肅降，肺氣上逆，引發(fā)咳喘，《靈樞·脹論》記載：“肺脹者，虛滿而喘咳”，《諸病源候論》記載“肺本虛，氣為不足……短乏氣也”；同時(shí)，肺氣虛以致肺通調(diào)水道功能失常，津液不能正常輸布，久聚成痰，藏于肺，正所謂“肺為貯痰之器”；脾與肺關(guān)系密切，脾為生氣之源，肺為氣之主，脾為水液升降輸布的樞紐；脾不健運(yùn)，土不生金，肺氣失養(yǎng)；再者，患者年老體虛，腎氣不足，肺病日久，母病及子，使得腎氣進(jìn)一步虧虛，腎主納氣，司水液蒸騰氣化，腎氣虛腎不納氣，故患者氣喘，動(dòng)則尤甚，腎失蒸騰氣化，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，成痰成飲。此外，肺與心脈相通，肺氣輔助心運(yùn)行氣血，肺氣虛治節(jié)失職，血行滯澀，血瘀肺脈。本著“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，結(jié)合上述病因病機(jī)分析，對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者筆者以補(bǔ)益肺腎脾三臟為主，兼以降氣平喘、活血化瘀為治法，自擬補(bǔ)肺益腎定喘湯與西藥沙美特羅替卡松相配合。自擬補(bǔ)肺益腎定喘湯中黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾之氣，黃芪還可益衛(wèi)固表以防外邪侵襲；白術(shù)、茯苓健脾利濕以杜生痰之源，健脾以助氣血化生，取“培土生金”之意；山藥補(bǔ)肺、健脾、益腎，《本草綱目》載山藥：“益腎氣，健脾胃……化痰涎”；熟地黃補(bǔ)腎益精填髓；淫羊藿溫腎納氣以平喘；五味子甘溫而潤(rùn)，上斂肺氣，下滋腎陰；杏仁降氣止咳、平喘；川貝母潤(rùn)肺化痰止咳；厚樸、陳皮行氣消痰、降逆平喘；因肺和大腸相表里，用桃仁既可活血化瘀，又可潤(rùn)腸通便、降氣平喘；地龍既可清肺平喘，又可通經(jīng)活絡(luò)；炙甘草可補(bǔ)脾益氣，并能止咳祛痰，還可調(diào)和藥性。現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪多種化學(xué)成分均具有抗炎、雙向免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)肺組織恢復(fù)及改善肺功能等作用[16-19]；陳皮揮發(fā)油有抗炎、鎮(zhèn)咳作用[20]，陳皮中川陳皮素能松弛平滑肌，舒張氣管[21]；茯苓多糖增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫作用[22]；地龍的有效成分具有抗炎鎮(zhèn)痛、化痰止咳、抗氧化、增強(qiáng)免疫功能和抗肺纖維化等多種藥理作用[23]；川貝母中所含生物堿、總皂苷成分有明顯的祛痰作用[24]，川貝母還可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗氣管平滑肌M受體來(lái)抑制平滑肌收縮[25]。

本觀察結(jié)果顯示治療12 周后，觀察組(中西醫(yī)組)臨床總有效率95.3%明顯高于對(duì)照組(西醫(yī)組)81.4%(P<0.05)；治療后，觀察組患者CAT評(píng)分、SGRQ評(píng)分分別下降幅度明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)，6 MWD提升幅度明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)，肺功能改善明顯于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)果提示，自擬補(bǔ)肺益腎定喘湯聯(lián)合沙美特羅替卡松治療穩(wěn)定期COPD患者效果確切，能明顯改善臨床癥狀及肺功能；該方藥可作為COPD穩(wěn)定期治療的聯(lián)合用藥。