張晶晶，方晶晶，應(yīng)立平

(寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院肝膽外科·浙江 寧波 315040)

肝膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石，為臨床上常見并高發(fā)的肝膽外科疾病。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人民生活水平的不斷提高，肝膽管結(jié)石發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。隨著外科手術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步與不斷更新，多數(shù)患者均能夠通過手術(shù)取出結(jié)石，其中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)憑借其操作方便、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效顯著等特點(diǎn)受到患者及醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可，為首選術(shù)式[1]；但由于肝膽管結(jié)石病的臨床特點(diǎn)，目前尚無確定的手術(shù)方式能完全避免復(fù)發(fā)，且受術(shù)中肝膽道造影不當(dāng)、探查不徹底、結(jié)石殘留、肝內(nèi)膽管狹窄、不正確的膽腸吻合方式、術(shù)后反復(fù)膽管炎、復(fù)查不及時(shí)、患者個(gè)人體質(zhì)等多種因素的影響，復(fù)發(fā)率仍較高，加重了患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，增加了患者和家庭的經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)療資源的消耗，因此如何減少或避免肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)依舊是醫(yī)學(xué)界較為棘手的問題[2-4]。如何預(yù)防肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，提高術(shù)后遠(yuǎn)期療效仍是肝膽外科醫(yī)生亟待解決的課題?；诖耍疚膶Ρ扔^察分析了自擬膽道方預(yù)防肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2018年10月—2020年10月選擇本院肝膽外科收治的肝膽管結(jié)石術(shù)后98例患者作為觀察對象，按照Excel系統(tǒng)編號的單雙數(shù)隨機(jī)分為2組，每組各49例。對照組中男性28例，女性21例；年齡最小30歲，最大78歲，平均(49.03±11.25)歲。觀察組中男性29例，女性20例；年齡最小30歲，最大78歲，平均(48.89±11.20)歲。2 組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《現(xiàn)代外科疾病診斷與治療》[5]第10版中關(guān)于肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)術(shù)后2 周經(jīng)相關(guān)檢查確認(rèn)無結(jié)石殘留、膽總管通暢無狹窄、造影劑能順利進(jìn)入十二指腸，膽汁清亮，排泄通暢者；2)術(shù)后腸功能已恢復(fù)者；3)初次手術(shù)者；4)年齡30～80歲；5)病歷資料完整者；6)患者及其家屬均知情，同意參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)合并肝膽良惡性腫瘤者；3)嚴(yán)重感染者；4)急性膽囊炎、急腹癥者；5)肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，多次手術(shù)者；6)合并心腦肝腎等臟器器質(zhì)性疾病者；7)精神疾病患者；8)處于妊娠或哺乳期婦女；9)不能按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，無法判定療效者；10)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幉荒褪苷撸?1)未簽訂知情同意書者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均按《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南》[6]在做好術(shù)前檢測和評估的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)術(shù)式，去除病灶，解除梗阻，通暢引流。術(shù)后給予常規(guī)抗炎、止痛等對癥處理。2 周后患者病情穩(wěn)定，檢查確認(rèn)無殘留結(jié)石、膽管通暢、腸功能恢復(fù)開始給予預(yù)防治療。對照組不再進(jìn)行任何中西藥物治療。觀察組予自擬膽道方治療，藥方組成：柴胡10 g、郁金10 g、香附15 g、茵陳15 g、金錢草30 g、生大黃10 g(后下)、龍膽草6 g、炒白術(shù)10 g、神曲15 g、白芍15 g、麥門冬15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、蒲公英15 g、連翹10 g、姜黃10 g、木香5 g、枳實(shí)10 g、雞內(nèi)金15 g、制半夏10 g、山楂10 g、甘草10 g，臨證時(shí)根據(jù)患者病情進(jìn)行加減變化。上方每日1劑，加水煎至400 mL藥液，分早、晚2次服用，服用3個(gè)月，隨訪1 年。由于本病療程較長，故用藥要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃，養(yǎng)護(hù)正氣，不宜劑量過大，過峻過猛，慎用苦寒及有毒之品，恪守輕劑緩圖的原則。

2.2 觀察指標(biāo) 1)隨訪1年，觀察復(fù)發(fā)和再手術(shù)情況，由專人通過電話、QQ群、門診等方式進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月復(fù)查1次。2)相關(guān)血生化指標(biāo)：分別于術(shù)后2周用藥前和用藥后全自動生化分析儀檢測，指標(biāo)包括血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)，總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

3 結(jié)果

3.1 2組患者預(yù)防效果比較 見表1。

表1 2 組患者復(fù)發(fā)和再手術(shù)情況比較[例(%)]

3.2 2 組患者用藥前后相關(guān)血生化指標(biāo)比較 見表2～表4。

表2 2 組患者用藥前后ALT、AST變化比較

表3 2 組患者用藥前后TBIL、DBIL、IBIL變化比較

表4 2 組患者用藥前后TC、TG變化比較

4 討論

肝膽管結(jié)石手術(shù)取石短期療效顯著，但術(shù)后病情多易復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次取石術(shù)治療，但由于患病時(shí)間較長，患者身體較為虛弱，多不耐受二次取石術(shù)所造成的傷害，因此，醫(yī)學(xué)界迫切需要尋求防治肝膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的新型治療方法[7-10]。中醫(yī)藥防治肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)具有調(diào)節(jié)飲食、正本清源、去菀陳莝以助術(shù)后病體康復(fù)、絕生石之源、除生石條件等一系列思路與方法，效果較好[11-15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝膽管結(jié)石應(yīng)歸屬于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇。膽汁為精汁,為肝之精氣所化,溢入膽，泄入腸,以助脾胃消化功能。肝氣疏泄則膽汁可通暢分泌，參與到體內(nèi)水谷精微運(yùn)化過程中，若長期精神壓抑，情志不遂，使肝失疏泄，氣機(jī)郁滯或飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味，釀生濕熱，均可影響膽汁的正常分泌排泄，造成膽汁郁積，瘀而化熱，膽汁與濕熱膠著煎熬日久，凝聚成石，結(jié)于肝內(nèi)膽管者即成肝膽管結(jié)石，出現(xiàn)發(fā)熱、口苦、脅痛、黃疸、食欲不振等一系列臨床癥狀。結(jié)石一旦阻于膽管，影響氣血運(yùn)行，致膽管局部瘀血，進(jìn)一步影響肝之疏泄，結(jié)石日漸增多增大，形成惡性循環(huán)。手術(shù)取石后妄劫肝陰，肝陰精損耗更甚，膽汁大量丟失，影響患者脾胃功能，術(shù)體呈多虛多瘀狀態(tài)，又使肝氣化生無源，疏泄無權(quán)，易導(dǎo)致肝膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。可見肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，膽失通利是肝膽管結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的病機(jī)關(guān)鍵所在。自擬膽道方即基于此組方，方中主以柴胡、郁金、香附疏肝理氣解郁；茵陳、金錢草、生大黃清熱除濕、利膽退黃；龍膽草清肝利膽燥濕，合而調(diào)整肝膽功能,祛除成石動因。輔以炒白術(shù)、神曲、山楂補(bǔ)脾益氣、消食健胃；白芍養(yǎng)血斂陰柔肝；麥冬養(yǎng)陰益胃生津，以資化源，補(bǔ)肝之精，扶正固本，助術(shù)后病體康復(fù)。佐以茯苓、澤瀉健脾補(bǔ)中、利水滲濕化濁；蒲公英、連翹清熱解毒、利濕散結(jié)；枳實(shí)、制半夏行氣燥濕、化痰散結(jié)；木香行氣止痛助運(yùn)；姜黃化瘀行氣止痛；雞內(nèi)金化堅(jiān)消石，與金錢草、郁金配伍治膽結(jié)石化瘀，消除濕痰瘀毒等成石的病理產(chǎn)物。使以甘草調(diào)和諸藥。全方疏肝利膽以治因，益氣養(yǎng)陰以固本，祛濕化痰、祛瘀散結(jié)以治標(biāo)，從多方面、多層次、多靶點(diǎn)有機(jī)整合各種有效措施，力求恢復(fù)機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，故能有效防止結(jié)石再生復(fù)發(fā)。

本文結(jié)果顯示，觀察組復(fù)發(fā)率為6.1%，再手術(shù)率為2.0%；對照組復(fù)發(fā)率為30.6%，再手術(shù)率為16.3%；觀察組復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率均顯著低于對照組(P<0.05)。有研究表明，肝內(nèi)膽管結(jié)石主要為膽紅素結(jié)石和膽固醇結(jié)石，當(dāng)膽汁中各成分處于平衡狀態(tài)時(shí)，膽汁可溶，反之成分失衡時(shí)則膽固醇結(jié)晶和膽紅素鈣鹽析出沉淀，最終形成結(jié)石[16]。本文結(jié)果顯示，用藥后觀察組ALT、AST、TBIL、DBIL、IBIL、TC、TG等生化指標(biāo)均明顯降低(P<0.05)，且比對照組降低更顯著(P<0.05)。提示，自擬膽道方用于肝膽管結(jié)石術(shù)后防治，可明顯降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，有效降低血脂和膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平，改善成石膽汁的理化性質(zhì)，保護(hù)肝臟功能，故能有效預(yù)防術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)。并可與西醫(yī)治療形成互補(bǔ)，也有利于患者術(shù)后康復(fù)，遠(yuǎn)期效果較好，值得在臨床上推廣應(yīng)用。