樊金卿，高菡璐

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院·浙江 寧波 315020)

男性不育癥(masculine sterility)是男科常見(jiàn)疾病之一，有調(diào)查顯示，男性不育占導(dǎo)致育齡夫婦不能生育的8%～22%[1]，不育癥的發(fā)病在世界各個(gè)地區(qū)有一定差異，在我國(guó)，整體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。西醫(yī)多采用激素類(lèi)藥物、維生素E和輔助生殖技術(shù)和手術(shù)治療，臨床成功率不高。中醫(yī)藥治療男性不育癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)腎虛血瘀是核心病機(jī)[2]。筆者在近些年的臨床實(shí)踐中，應(yīng)用自擬益腎活血方治療腎虛血瘀型男性不育癥具有較好的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院男科門(mén)診不育癥患者70 例，隨機(jī)(數(shù)字表法)分為兩組，每組各35 例。觀察組35 例，年齡22～45 歲，平均為(33.7±4.6)歲；病程2～7 年，平均(4.3±1.4)年。對(duì)照組35 例，年齡25～45 歲，平均(34.5±4.2)歲；病程3～6年，平均(3.9±1.7)年。組間一般資料差異不顯著(P<0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷根據(jù)WHO 《男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》中不育癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)男科學(xué)》[4]男性不育癥腎虛血瘀證辨證，主癥以夫妻雙方婚后1年以上女方未受孕，男性伴有腰膝酸軟，性生活后小腹或會(huì)陰脹滿(mǎn)不舒，平素睪丸冷涼潮濕，腹股溝脹痛不適；次癥以男性性生活后疲勞乏力，性欲減退，腰膝酸軟，失眠健忘，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑；舌下筋脈迂曲，青紫擴(kuò)張，脈細(xì)澀或沉遲。以具備主癥，同時(shí)符合任一次證即可診斷為腎虛血瘀證不育癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 22 歲≤年齡≤45歲，男性；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)睪丸畸形；無(wú)慢性疾?。换颊呔辉敿?xì)告知治療方案，并知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因基礎(chǔ)疾病服用過(guò)或正在服用抗精子藥物者；輸精管阻塞、無(wú)精子癥者；睪丸發(fā)育異常、畸形、精索靜脈迂曲擴(kuò)張超過(guò)3 mm者；患者慢性疾病及肝腎功能異常者；患有精神疾病無(wú)法配合治療者；泌尿系感染、急性前列腺炎、精囊炎患者；配偶為不孕癥患者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予自擬益腎活血方水煎服，藥物組成為杜仲、枸杞子、菟絲子、覆盆子、車(chē)前子、五味子、桑椹子、制首烏、黃精、補(bǔ)骨脂、女貞子、金櫻子、山茱萸各15 g，熟地黃、當(dāng)歸、沒(méi)藥、紅花、獨(dú)活、肉蓯蓉、甘草各10 g；每日1劑，早晚溫服，3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用1個(gè)療程。根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，隨證加減：脾虛者，加茯苓、白術(shù)、陳皮；兼濕熱者，加梔子、黃柏；血瘀重者，加桃仁、乳香、三棱、莪術(shù)。觀察組給予上述益腎活血方水煎服，服法與療程同對(duì)照組，聯(lián)合針刺治療：取穴關(guān)元、氣海、太沖、血海、陰廉、昆侖、氣海俞、腎俞、脾俞、膈俞、次髎、關(guān)元俞；采用溫補(bǔ)法,進(jìn)針后在得氣基礎(chǔ)上慢插輕提、小角度捻轉(zhuǎn)運(yùn)針，留針30 min；每周針刺治療5次,以12周為1個(gè)療程, 連續(xù)治療1個(gè)療程。囑患者治療期間規(guī)律性生活，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，男女雙方保持心情舒暢。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)精子質(zhì)量進(jìn)行療效判定[5]。痊愈： 治療后精液質(zhì)量參數(shù)恢復(fù)正常，配偶成功受孕；顯效：治療后精子質(zhì)量參數(shù)恢復(fù)正常，配偶未成功受孕；有效： 配偶未成功受孕，精子質(zhì)量參數(shù)未恢復(fù)正常水平，較治療前精子密度，精子畸形率、精子活率分級(jí)，至少1項(xiàng)正向提高>30%；無(wú)效：無(wú)成功受孕，男性精液質(zhì)量參數(shù)無(wú)改善。

2.3 觀察指標(biāo) 1)精液質(zhì)量參數(shù)：采用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測(cè)儀(偉力醫(yī)療器械公司；產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)：京械注準(zhǔn)20192220584)檢測(cè)分析兩組患者精子活率、精子密度、精子運(yùn)動(dòng)軌跡、精子形態(tài)質(zhì)量數(shù)據(jù)。2)血清性激素水平檢測(cè)：放免法測(cè)定血清T、FSH、LH、PRL、E2。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 觀察組35例患者中，痊愈14例(40.0%)、顯效10例(28.6%)、有效5例(14.3%)、無(wú)效6例(17.1%)，總有效率為82.9%。對(duì)照組35例患者中，痊愈9例(25.7%)、顯效10例(28.6%)、有效6例(17.1%)、無(wú)效10例(28.6%)，總有效率為71.4%。觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后精液質(zhì)量參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后精液主要參數(shù)比較

3.3 兩組患者治療前后血清性激素水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

4 討論

男性不育歸屬中醫(yī)學(xué)“無(wú)子”“絕育”“男子艱嗣”范疇，病因之本為體虛，標(biāo)為損傷或感染。病機(jī)為正虛邪戀，腎虛日久致精道瘀滯，治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼顧。益腎活血方由杜仲、枸杞子、菟絲子、覆盆子、車(chē)前子、五味子、桑葚子、制首烏、黃精、補(bǔ)骨脂、女貞子、金櫻子、熟地黃、歸尾、沒(méi)藥、山茱萸、紅花、獨(dú)活、肉蓯蓉、甘草組成，方中杜仲為君藥，有補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血強(qiáng)精之效；被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，“杜仲，味辛平，主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝。久服輕身耐老。”《本草綱目》記載：“杜仲，辛，平，無(wú)毒。主治腰膝痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝。久服，輕身耐老?！瓭?rùn)肝燥，補(bǔ)肝虛…故能入肝而補(bǔ)腎，…”[6]。菟絲子性溫味甘，入肝、腎經(jīng)，是補(bǔ)腎、壯陽(yáng)、固精之要藥；枸杞子性平味甘，入肝、腎經(jīng)，育陰益精、滋補(bǔ)肝腎；覆盆子性溫味甘酸，入肝、腎、膀胱經(jīng)，滋陰養(yǎng)精；車(chē)前子性寒味甘，為五子中唯一屬寒的藥物，具有清熱利濕、利尿通淋之效。五味子性溫，酸甘化陰，加車(chē)前子利濕固氣，具有收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎填精作用。菟絲子、枸杞子、覆盆子、車(chē)前子、五味子取五子衍宗丸之義，五藥相配成方，補(bǔ)中寓瀉，補(bǔ)而不膩，共同發(fā)揮補(bǔ)腎益精之功效。沒(méi)藥、紅花、當(dāng)歸尾養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)，與五子共為臣藥；桑椹子、制首烏、黃精、補(bǔ)骨脂、女貞子、金櫻子、熟地、山茱萸、肉蓯蓉共為佐藥，助君、臣益腎填精，通經(jīng)化瘀。獨(dú)活性溫味辛，性善下行，亦為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理研究表明，杜仲能增強(qiáng)生殖能力(升高睪丸、精囊腺系數(shù)及精漿果糖)，與其能調(diào)節(jié)性激素水平，改善下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂有關(guān)[7]。菟絲子總黃酮可以提升大鼠體內(nèi)氧化自由基的清除能力，減輕大鼠體內(nèi)氧化應(yīng)激損傷；促進(jìn)睪酮的分泌、提高睪丸內(nèi)酸性磷酸酯酶、乳酸脫氫酶、琥珀酸脫氫酶的活性；降低丙二醛(MDA)的含量、提高谷胱甘肽(GSH)和總超氧化物歧化酶(T-SOD)的水平，并下調(diào)Fas和Fasl的基因表達(dá)，從而減少精細(xì)胞的凋亡，增加精子的數(shù)目，提高精子的活性[8]。菟絲子還具有類(lèi)似雄性激素的功能，對(duì)雄性動(dòng)物生殖器官可以起到保護(hù)作用，促進(jìn)睪丸正常生長(zhǎng)發(fā)育，提高精液的質(zhì)量，防止氧化對(duì)生精細(xì)胞的損害，抑制生精細(xì)胞的凋亡[9]。枸杞多糖是枸杞子的主要有效成分之一，能夠明顯的促進(jìn)精原干細(xì)胞的體外增殖，快速提高精原干細(xì)胞數(shù)量[10]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)枸杞子可通過(guò)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和補(bǔ)充一些生精元素等改善精子活力[11]。枸杞子中所含的鋅元素有利于提高精子的活力。五味子多糖能夠恢復(fù)下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)節(jié)，使其分泌激素功能正常，激發(fā)睪丸組織細(xì)胞的再生功能，提高精子的質(zhì)量及數(shù)量，以恢復(fù)正常的生精功能[12]。有研究表明車(chē)前子內(nèi)黃酮、苯乙醇苷等化合物有較強(qiáng)的抗氧化性，對(duì)男性生殖系統(tǒng)有保護(hù)作用。覆盆子中含有較多的鋅、錳等微量元素，這些微量元素的存在能夠維持機(jī)體性腺結(jié)構(gòu)及功能的正常，否則其功能有可能出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致精子數(shù)量明顯降低甚至不育。覆盆子不僅能夠影響雄性激素的分泌，而且可以明顯提升超氧化物歧化酶的活性[13]。覆盆子中的黃酮成分在體外亦具有明顯的抗氧化活性[14]，對(duì)生殖系統(tǒng)起到保護(hù)的作用。枸杞子、菟絲子、覆盆子、車(chē)前子、五味子五子合用可顯著改善睪丸細(xì)胞線(xiàn)粒體膜電位水平，通過(guò)睪丸細(xì)胞caspase通路延緩睪丸細(xì)胞凋亡過(guò)程，從而改善睪丸細(xì)胞活性，最終改善精子質(zhì)量[15]。桑葚子、制首烏、黃精、補(bǔ)骨脂、女貞子、金櫻子、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸均具有補(bǔ)益精血、保護(hù)肝腎、延緩衰老、增強(qiáng)免疫力的作用，此外，黃精還具有抗輻射的作用, 可增加前列腺-貯精囊質(zhì)量, 發(fā)揮壯陽(yáng)雄激素樣作用[16]。

針刺取關(guān)元穴為任脈、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)4 經(jīng)之交會(huì)穴，小腸募穴，元?dú)饩奂诖耍軌蚣ぐl(fā)腎氣，是十二經(jīng)脈與五臟六腑氣之生成之根本。臨床取之補(bǔ)腎益氣，固先天之元?dú)?，補(bǔ)后天臟腑之虛損，治療一切元?dú)獠蛔闩K器虛損疾病，針刺過(guò)程中，關(guān)元穴要求氣至病所，針感傳至陰莖或前陰部位。氣海穴又名脖胦，《靈樞·九針十二原》：“肓之原，出于脖胦”，元?dú)饩蹠?huì)之處，治療時(shí)行補(bǔ)法，益腎充精。關(guān)元、氣海穴配合使用可激發(fā)腎氣，使得人體精液輸布全身，五臟六腑得以儒養(yǎng)，血脈充盛。血海為足太陰脾經(jīng)穴，主治血分疾病，刺之可引血?dú)w脾，活血通絡(luò)。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，其性善疏導(dǎo)，通經(jīng)活血、化瘀散結(jié)。陰廉為足厥陰肝經(jīng)脈氣所發(fā)，肝藏血，刺之可活血通脈，調(diào)理下焦。昆侖為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴，性善疏通氣血，功主通經(jīng)活絡(luò)。腎俞是腎臟之精氣輸注之處，是治療腎臟疾病的要穴，主治虛勞羸弱，水臟久冷，腎虛無(wú)子，針刺該穴益腎填精，強(qiáng)壯元陽(yáng)。次髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為泌尿生殖系統(tǒng)與大小腸分野之處，與腎、肝、脾、膽及督脈等諸脈相通，瀉之能活血通經(jīng)，疏調(diào)下焦，補(bǔ)之能滋腎養(yǎng)精、澀精止遺，為治泌尿生殖系統(tǒng)疾病要穴。氣海俞位于腰部，為元?dú)廪D(zhuǎn)輸于腰背部之處，性善疏調(diào)，能補(bǔ)腎培元，助腎納氣，調(diào)和氣血，常用于腎虛血瘀之前后二陰疾病。關(guān)元俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與任脈之關(guān)元穴相呼應(yīng)，為元陽(yáng)元?dú)饨粎R之處，其性善溫補(bǔ)，功能溫腎助陽(yáng)，疏調(diào)下焦，通利小便，常用于生殖泌尿系統(tǒng)疾病。脾俞為脾臟精氣輸注之背俞穴，內(nèi)應(yīng)于脾，攻善守而長(zhǎng)于升，故補(bǔ)之灸之能補(bǔ)脾益氣，溫中培土，是治療氣血不足之要穴。膈俞位于背部，鄰近膈膜，為血之會(huì)穴，可活血調(diào)血，臨床善治諸血癥，可和血理血。諸穴共用，補(bǔ)腎生精，益氣養(yǎng)血，行氣活血，化瘀生新。

綜上所述，益腎活血方口服治療對(duì)照組總有效率為71.4%，益腎活血方口服結(jié)合穴位針刺療法治療觀察組35例總有效率為82.9%。相比而言，益腎活血方結(jié)合穴位針刺治療可以更為顯著的提高腎虛血瘀型男性不育癥患者的精子濃度、精子總數(shù)、PR精子百分率、正常形態(tài)下精子百分率等精子質(zhì)量相關(guān)參數(shù)值。對(duì)卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、睪酮(T)等性激素指標(biāo)亦有明顯改善。為中醫(yī)藥診治男性不育癥提供了一條比較積極的思路。