史倩蕓，秦小怡，潘芳芳

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)·浙江 杭州 310053；2 臨平區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)科·浙江 杭州 311100)

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是指突出的椎間盤(pán)組織刺激和(或)壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為腰痛，下肢放射痛、無(wú)力、麻木，大小便功能障礙等[1]。 L4～5和L5～S1發(fā)病占95%以上[2]，男性多于女性。腰椎間盤(pán)因退行性改變是其發(fā)生的基本病理因素，積累性損傷是其發(fā)生的重要因素，腰骶先天異常會(huì)導(dǎo)致容易發(fā)生退變和損傷，妊娠、肥胖、高脂血癥、糖尿病、吸煙、感染等是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與遺傳有一定關(guān)系。發(fā)病機(jī)制與椎間盤(pán)彈性下降，脊柱負(fù)荷過(guò)度椎間盤(pán)壓力加大有關(guān)，細(xì)胞凋亡加速椎間盤(pán)退行性改變，免疫炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡均加重和加速椎間盤(pán)突出[3]。臨床治療根據(jù)患者臨床癥狀、病程、突出的位置和神經(jīng)根受壓程度采取相應(yīng)的個(gè)體化治療方案。非手術(shù)治療是大多數(shù)患者的首選，且80%～90% 的患者通過(guò)保守治療可獲效。中醫(yī)非手術(shù)治療包括中藥內(nèi)服、外敷及針灸、推拿等是目前保守治療LDH的主要手段[4]，療效較為確切，且具有簡(jiǎn)便、安全、患者易于接受等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用普遍。筆者2017年9月—2019年8月應(yīng)用自擬益腎活血湯聯(lián)合針灸治療腎虛血瘀型LDH患者，整理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取臨平區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)科收治的腎虛血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者80例，根據(jù)就診順序號(hào)采用系統(tǒng)隨機(jī)化法交替分配入組；2 組患者一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《腰椎間盤(pán)突出癥防治指南》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診；2)年齡18～60歲，性別不限；3)符合中醫(yī)“腎虛血瘀型”辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]：主癥為腰腿疼痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重；次癥為腰部板硬、活動(dòng)受限、腿軟無(wú)力、遇勞更甚；舌質(zhì)紫暗，或舌邊瘀斑，脈澀；4)入院時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥3分；5)患者自愿入組，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)孕婦或哺乳期女性；2)具備手術(shù)指征者；3)患有腰椎腫瘤、結(jié)核及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；4)存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如肝腎相關(guān)疾病、心腦血管疾病等；5)皮膚選穴處存在破損、潰瘍者；6)有脊椎手術(shù)史；7)患有精神類(lèi)疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用針灸治療[7]，主穴選取腰三針(腎俞、大腸俞、委中)、病變部位夾脊穴、環(huán)跳穴或秩邊穴。配穴:辨證屬足少陽(yáng)經(jīng)者加患側(cè)陽(yáng)陵泉、懸鐘穴；辨證屬足太陽(yáng)經(jīng)者加患側(cè)承山、昆侖穴?；颊呷「┡P位，局部消毒，取華佗牌30號(hào)一次性不銹鋼毫針(0.3 mm×40 mm)針刺，平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min；取艾炷(2 cm)放置在針柄上點(diǎn)燃，以皮膚產(chǎn)生溫?zé)岣袨橐?，避免燙傷，每周治療5 次，連續(xù)治療6 周。觀察組針灸治療同時(shí)予中藥益腎活血湯，桑寄生、川續(xù)斷、狗脊各15 g，牛膝、杜仲、當(dāng)歸、川芎、紅花、雞血藤各12 g,刺五加、淫羊藿、菟絲子、沙苑子各10 g，每日1 劑，水煎取藥液300 mL,早晚各150 mL溫服，服用6 周。囑患者注意日?；顒?dòng)姿勢(shì)，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及負(fù)重過(guò)量，對(duì)疼痛嚴(yán)重需臥床休息者，盡量縮短臥床時(shí)間，盡早恢復(fù)活動(dòng)。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[8]按優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)評(píng)定。

2.3 觀察指標(biāo) 1)疼痛評(píng)分：分別于治療前、治療后采用VAS評(píng)分評(píng)估患者的腰腿疼痛程度。2)Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[9]：包括10 個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題評(píng)分0～5 分，總分50 分，分?jǐn)?shù)越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。3)肌電圖檢查：于治療前、治療后采用美國(guó)Noraxon公司TeleMyo2400T表面肌肌電圖儀檢測(cè)腰背伸肌群表面肌電信號(hào)，包括平均功率頻率(MPF)和積分肌電值(IEMG)。4)血清TNF-α檢測(cè)：治療前、治療后采用ELISA檢測(cè)患者血清TNF-α含量，試劑盒購(gòu)自上?？道士萍加邢薰尽?/p>

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者療效比較(例)

3.2 2 組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分和腰椎功能ODI指數(shù)比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后VAS、ODI評(píng)分比較分)

3.3 2 組患者治療前后腰背肌肌電圖檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后腰背肌肌電圖檢查結(jié)果比較

3.4 2 組患者治療前后血清TNF-α水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后血清TNF-α水平比較

4 討論

腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)是臨床導(dǎo)致腰腿疼痛的主要原因之一，大多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療可達(dá)到癥狀緩解，僅少部分患者需手術(shù)治療。針灸是臨床治療LDH的常用手段，筆者選取腰三針(腎俞、大腸俞、委中)均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，刺之可疏利膀胱經(jīng)氣血，可直接到達(dá)腰椎側(cè)隱窩、神經(jīng)干及腘神經(jīng)附件，改善疼痛，松解粘連，消除神經(jīng)根水腫[10]。針刺病變夾脊穴可溝通督脈和膀胱經(jīng)經(jīng)氣，有研究證實(shí)可促進(jìn)炎癥吸收，改善疼痛調(diào)劑因子水平，有助于緩解疼痛，改善腰椎功能[11]。取環(huán)跳祛風(fēng)濕、利腰腿；秩邊主治腰骶痛和下肢痛。施灸通過(guò)溫?zé)岽碳つ軌蚣铀倬植垦貉h(huán)，加速代謝，減輕炎癥和水腫，減輕疼痛，改善腰椎功能[12]。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇。早在黃帝內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)·生氣通天論》有論“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”；明確了強(qiáng)力過(guò)度和腎氣耗傷是脊柱損傷的因素?！队駲C(jī)微義·腰痛門(mén)》提出“腰痛脈大者，腎虛。脈澀者，瘀血。緩者，寒濕”；提出瘀血致病論?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“腰為腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，提示該病病位在腎。中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)DH病因以腎虛為本，腎精虧損，骨失所養(yǎng)，易為外邪侵襲，邪入腰府，氣血不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)，則腰痛；因勞力過(guò)度、久坐久站、閃挫扭傷，致腰部損傷，局部血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)阻滯，且負(fù)重勞傷是導(dǎo)致LDH的主要原因[13]。由此可見(jiàn)，腎虛血瘀是LDH的常見(jiàn)病機(jī)。益腎活血湯藥用桑寄生、狗脊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕；川續(xù)斷、杜仲補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨；牛膝活血祛瘀且補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；當(dāng)歸、雞血藤祛瘀養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)；川芎、紅花活血通絡(luò)止痛；刺五加、淫羊藿溫助腎陽(yáng)，強(qiáng)健筋骨，淫羊藿且能祛風(fēng)勝濕；菟絲子、沙苑子補(bǔ)腎固精，善治腎虛腰痛；眾藥相合，可達(dá)補(bǔ)腎益肝、強(qiáng)筋壯骨、祛瘀止痛的功效。

腫瘤壞死因子(TNF-α)是常見(jiàn)的炎性因子，與神經(jīng)性疼痛有關(guān)。有研究證實(shí)外周血TNF-α水平升高，與LDH患者腰腿疼痛程度呈正相關(guān)[14]。TNF-α可能通過(guò)直接損傷神經(jīng)根或增加髓核組織中前列腺素E2水平及增加膠原酶和蛋白酶水解酶導(dǎo)致膠原降解致使纖維環(huán)出現(xiàn)縫隙和斷裂，也可能活化單核巨噬細(xì)胞導(dǎo)致炎性因子釋放[15]。

本文觀察結(jié)果可見(jiàn)，采用益腎活血湯聯(lián)合針灸治療腎虛血瘀型LDH患者較單純針灸治療療效顯著；治療后觀察組疼痛VAS評(píng)分和腰椎功能障礙ODI指數(shù)評(píng)分較治療前和對(duì)照組治療后均明顯降低，腰背伸肌群表面肌肌電圖檢查結(jié)果明顯改善，血清TNF-α水平明顯降低。提示益腎活血湯聯(lián)合針灸治療腎虛血瘀型LDH患者可提高療效，減輕患者疼痛，增強(qiáng)腰背伸肌群協(xié)調(diào)性，改善腰椎功能；其作用機(jī)制與降低炎性因子TNF-α水平有關(guān)；其他作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。