潘 偉，青國婷，王建偉，代先坤

（1.重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院，重慶 402460；2.重慶市婦幼保健院，重慶 401147；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，江蘇 無錫 214072；4.重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400054）

肝硬化屬常見慢性進(jìn)行性肝病，近年來發(fā)病率持續(xù)增高，對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成了極大影響，故及時(shí)采取有效干預(yù)措施十分必要[1］。常規(guī)西醫(yī)治療雖可在一定程度上控制病情，但療效欠佳，難以完全阻斷肝硬化的進(jìn)展[2］。隨著中醫(yī)的發(fā)展，臨床將肝硬化的治療研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合[3］?，F(xiàn)代中醫(yī)將肝硬化歸于“積聚”“癥瘕”范疇，認(rèn)為造成肝硬化的主要病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)，影響脾胃，致血行不暢、阻塞脈絡(luò)，應(yīng)以疏肝理氣、祛濕清熱為主要治則[4］。本研究中探討了疏肝祛濕清熱方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝硬化腹水中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5］；符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)辨證分型；年齡不低于18歲；既往無肝臟外傷或手術(shù)史。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；心、肺功能障礙，腦血管疾病；認(rèn)知功能障礙，溝通、視聽障礙。

病例選擇與分組：選取重慶市榮昌區(qū)中醫(yī)院2016年12月至2020年7月收治的濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，各40例。對照組患者中，男22例，女18例；年齡22～68歲，平均（47.58±6.12）歲；病程3～18個(gè)月，平均（10.29±2.01）個(gè)月。試驗(yàn)組患者中，男24例，女16例；年齡20～69歲，平均（49.71±7.24）歲；病程4～20個(gè)月，平均（11.03±1.97）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均予常規(guī)西醫(yī)治療，給予復(fù)方維生素C鈉咀嚼片（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980196，規(guī)格為每片含維生素C 0.25 g、維生素C鈉0.28 g），維生素EC咀嚼片（北京四環(huán)科寶制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090356，規(guī)格為每片含維生素E 50 mg、維生素C 100 mg），每日3次，每次1片，口服；復(fù)方甘草酸苷片[新疆特豐藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103804，規(guī)格為每片含甘草酸單銨鹽（以甘草酸苷計(jì)）25 mg、甘氨酸25 mg、DL-甲硫氨酸25 mg］，每日3次，每次2片，口服；拉米夫定片（安徽貝克生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103283，規(guī)格為每片0.15 g），每日3次，每次1片，口服。試驗(yàn)組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏肝祛濕清熱方，組方：黃芪25 g，鱉甲30 g，黃連、大黃、白芍、梔子、茯苓各15 g，白術(shù)、柴胡各12 g，厚樸、蒼術(shù)、枳殼、連翹各9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎煮取汁400 mL，分早晚2次溫服。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）中醫(yī)證候積分[6］。主癥包括身目發(fā)黃、右脅部隱痛、乏力倦怠、五心煩熱、午后更甚、納差腹脹、厭油惡心，每項(xiàng)0～6分；次癥包括舌苔黃膩、脈細(xì)數(shù)、口苦、尿黃、便溏，每項(xiàng)0～3分。分?jǐn)?shù)越高表明患者的癥狀越嚴(yán)重。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。肝纖維化指標(biāo)（層粘連蛋白、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸酶），肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］，B超檢測（病變消退、病變無消退）。3）安全性。統(tǒng)計(jì)患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、食欲減退、頭暈頭痛。同時(shí)，檢測腎功能、血尿常規(guī)及心電圖。

療效判定[7］：顯效，癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候積分減少不低于70%，肝纖維化及肝功能指標(biāo)均顯著改善，B超示病變消退；有效，癥狀、體征減輕，中醫(yī)證候積分減少30%～＜70%，肝纖維化及肝功能指標(biāo)有所改善，B超示病變消減；無效，癥狀無變化，或未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療期間均未發(fā)生腎功能損害及心電圖、血尿常規(guī)異常。B超檢查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者病變消退率為92.50%，顯著高于對照組的75.00%（P＜0.05）。結(jié)果見表1至表5。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=40］Tab.1 Comparison of the patients＇clinical efficacy between the two groups[case（%），n=40］

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s，point，n=40）

表2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分，n=40）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s，point，n=40）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表3和表4同。Note：Compared with those before treatment，*P＜0.05（for Tab.2-4）.

組別試驗(yàn)組對照組t值P值主癥治療前27.32±4.32 27.26±4.29 0.062 0.951治療后8.25±1.56*12.32±2.32*9.207 0.000次癥治療前10.23±2.11 10.25±2.08 0.043 0.966治療后3.52±1.03*5.67±1.14*8.850 0.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=40］Tab.5 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=40］

3 討論

肝硬化是由一種或多種病因反復(fù)、長期刺激形成的彌漫性肝損害，且有多系統(tǒng)受累[8］。近年來，雖然肝硬化的防控措施得到了不斷加強(qiáng)，但其危害仍需臨床高度重視[9］。目前，臨床尚無特效藥，為防止肝臟負(fù)擔(dān)的加重，不宜濫用藥物，治療難度較大[10］。西醫(yī)多通過保肝藥物和抗病毒藥物等實(shí)施干預(yù)，在一定程度上可緩解臨床癥狀，但整體療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸仍難以達(dá)到臨床預(yù)期，且患者經(jīng)西醫(yī)規(guī)范干預(yù)后肝硬化進(jìn)程仍未得到有效控制[11］。中醫(yī)治療慢性肝病已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療多能取得良好療效，逐漸成為臨床治療肝硬化等肝病的趨勢[12］。

中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化可歸類于“臌脹”“積聚”等范疇，與外感淫邪、先天不足關(guān)系密切[13］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，先天稟賦不足，衛(wèi)外不固，外感淫邪，邪熱內(nèi)盛，蘊(yùn)蒸肝膽，傷及臟腑，以致肝失疏泄，加之濕熱聚于中焦，上下不接，且濕氣內(nèi)蘊(yùn)，肝毒內(nèi)盛，致使氣滯阻絡(luò)，血瘀痰濁，水濕不化，熱邪難消，病久實(shí)則愈實(shí)，虛則愈虛，虛實(shí)并見，本虛標(biāo)實(shí)[14-15］。中醫(yī)理論認(rèn)為，肝硬化以濕熱內(nèi)蘊(yùn)證最多見，肝失疏泄，濕氣內(nèi)蘊(yùn)，且熱邪難除本病的主要病機(jī)，治宜疏肝斂肝、化濕利水、清熱解毒[16］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的總有效率和病變消退率均顯著高于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后的中醫(yī)證候積分和肝纖維化指標(biāo)、肝功能指標(biāo)水平均顯著降低，且試驗(yàn)組顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05），表明上述方案治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化安全、有效。

疏肝袪濕清熱方中，鱉甲消腫止痛、軟堅(jiān)散結(jié)，黃芪補(bǔ)中益氣、培元固本，梔子除濕清熱，大黃清熱瀉下，柴胡疏肝解郁，共為君藥；黃連清熱燥濕，連翹解毒散結(jié)，茯苓利水滲濕，白術(shù)除濕利水、斂肝止痛，白芍柔肝斂陰，枳殼、厚樸寬中理氣，蒼術(shù)軟肝散結(jié)，共為臣藥；甘草調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方配伍合理，標(biāo)本兼顧，共奏疏肝理氣、清熱除濕、軟堅(jiān)散結(jié)、活血通絡(luò)、斂肝利水、清熱解毒、扶正祛邪之功效，諸癥自消則肝臟調(diào)達(dá)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪具有調(diào)節(jié)免疫、抗病毒功效；鱉甲與連翹可減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，降解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于減輕肝硬化程度；柴胡能改善肝功能，緩解肝區(qū)疼痛；白術(shù)的內(nèi)酯類、醇類、多糖類等有效成分能提升受損肝細(xì)胞的活性，促進(jìn)其修復(fù)，加速損傷的肝組織恢復(fù)，增強(qiáng)肝功能[17-18］。故在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合疏肝祛濕清熱方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化，能發(fā)揮多藥材、多靶點(diǎn)的作用，效果更佳。

表3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s，μg/L，n=40）Tab.3 Comparison of liver fibrosis index levels between the two groups（±s，μg/L，n=40）

表3 兩組患者肝纖維化指標(biāo)水平比較（±s，μg/L，n=40）Tab.3 Comparison of liver fibrosis index levels between the two groups（±s，μg/L，n=40）

組別試驗(yàn)組對照組t值P值層粘連蛋白治療前136.01±20.11 135.97±20.08 0.009 0.993治療后90.32±16.05*103.52±16.53*3.623 0.001 IV型膠原治療前96.25±14.14 96.31±14.12 0.019 0.985治療后52.41±9.35*65.85±9.66*6.323 0.000透明質(zhì)酸酶治療前154.32±20.14 153.86±30.13 0.080 0.936治療后91.25±6.62*116.53±7.68*15.769 0.000

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較（±s，U/L，n=40）Tab.4 Comparison of liver function index levels between the two groups（±s，U/L，n=40）

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較（±s，U/L，n=40）Tab.4 Comparison of liver function index levels between the two groups（±s，U/L，n=40）

組別試驗(yàn)組對照組t值P值A(chǔ)LT治療前110.52±21.35 109.86±21.41 0.138 0.891治療后30.53±5.87*46.95±6.24*12.122 0.000 AST治療前84.21±7.68 84.32±7.71 0.064 0.949治療后30.53±5.51*42.37±5.74*9.411 0.000

綜上所述，疏肝祛濕清熱方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型肝硬化臨床療效良好，可降低患者的中醫(yī)證候積分，改善肝纖維化及肝功能，且治療安全性高。