黃興艷，李光燦，莊瑞春，陳 兵

（重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 405400）

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）指出，臨床藥師應(yīng)全職參與臨床藥物治療工作，開展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作[1］。臨床藥師最大的挑戰(zhàn)是參加會診，對患者給出個體化用藥意見。目前，從會診的思維模式到會診意見的格式與內(nèi)容，均無成熟且固定的格式與樣板可循[2］。近年來，思維導(dǎo)圖聯(lián)合以問題為導(dǎo)向?qū)W習（PBL）法在教學中的應(yīng)用逐漸增多[3］。本研究中通過1例藥學會診實例，探討了臨床藥師運用思維導(dǎo)圖優(yōu)化臨床治療方案的實踐與效果，為臨床藥師開展藥學會診提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，72歲，身高168 cm，體質(zhì)量56 kg。2021年9月因嘔血不適就診，隨后診斷為“骨繼發(fā)惡性腫瘤、疼痛、前列腺惡性腫瘤、膽囊結(jié)石”，未進行特殊放化療處理。10月3日，無明顯誘因出現(xiàn)嘔暗紅色血1次，量約30 g。10月4日，仍出現(xiàn)臍周隱痛，就診于重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院，入院體格檢查示：體溫36.6℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹軟，臍周隱痛，疼痛數(shù)字評價（NRS）量表評分為2～3分，疼痛描述為酸脹痛，持續(xù)性，輕觸加重。隨機血糖為7.5 mmol/L。CT檢查示：T12、L1～L5及骶椎椎體及部分附件、左側(cè)髂骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。心臟彩超示：左室舒張功能減退。實驗室檢查示：白細胞計數(shù)3.01×109/L，紅細胞計數(shù)3.65×1012/L，血紅蛋白110 g/L，中性粒細胞計數(shù)1.29×109/L；D-二聚體2.25 mg/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）42μ/L，堿性磷酸酶152 U/L，白蛋白38.7 g/L，δ-膽紅素8.0μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）304 U/L，B型尿鈉肽（BNP）151.0 pg/mL；高密度脂蛋白膽固醇（HDL）0.93 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）2.63 mmol/L。入院診斷：1）嘔血原因待查：消化道腫瘤？消化性潰瘍？2）骨繼發(fā)惡性腫瘤；3）前列腺惡性腫瘤；4）膽囊結(jié)石；5）疼痛。入院后，給予抑酸、護胃、止血、鎮(zhèn)痛藥物及維持水電解質(zhì)平衡、支持對癥治療。

2 治療經(jīng)過與分析

2.1 會診原因

患者入院后精神欠佳，間歇性腹痛，陣發(fā)性加重，夜間睡眠質(zhì)量不佳，予氨酚羥考酮片5 mg、每6 h 1次，口服。臨床醫(yī)師訴疼痛不能得到控制，請臨床藥師藥學會診。

2.2 藥師會診

臨床藥師根據(jù)癌痛治療原則，全面評估患者的疼痛，從疼痛藥物的選擇、劑量調(diào)整、藥品不良反應(yīng)（ADR）處理等方面提出建議，以保證其治療的安全性和有效性。入院第8天，患者出現(xiàn)間歇性上腹痛，較劇烈，NRS量表評分為5分，予氨酚羥考酮片5 mg，每6 h 1次，口服，凌晨出現(xiàn)疼痛且不能耐受，予曲馬多注射液100 mg，立即肌肉注射，考慮疼痛控制不佳，爆發(fā)痛每24 h 4次。入院第9天，患者疼痛明顯，NRS量表評分為7分，屬重度疼痛。根據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》中的階梯原則，重度疼痛首選強阿片類藥物，并可聯(lián)用非甾體抗炎藥及輔助鎮(zhèn)痛藥物（鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物等）[4］。臨床藥師建議，氨酚羥考酮片替換為鹽酸嗎啡緩釋片90 mg、每12 h 1次，加用乳果糖口服液30 mL、每日1次，臨床醫(yī)師采納，同時密切關(guān)注阿片類藥物的常見ADR，包括便秘、惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。

2.3 會診分析

會診過程中，臨床藥師與主管醫(yī)師、護士溝通，藥學問診患者及家屬基本情況，全面評估患者的疼痛情況，藥物選擇氨酚羥考酮5 mg、每6 h 1次，患者及家屬用藥依從性差，未按時規(guī)律服用，且認為不疼就不吃，疼痛發(fā)生時再吃。在臨床藥師教學藥歷書寫中，SOAP模型是藥師遵循的主要思維模式[2］，是對患者主觀性資料（subjective，S）和客觀性資料（objective，O）進行全面總結(jié)分析（assessment，A），評估前期藥物治療效果，并做出下一步治療計劃（plan，P）的1種模型。思維導(dǎo)圖是表達發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，簡單高效且實用[5-6］。本研究中，臨床藥師利用思維導(dǎo)圖建立了SOAP會診模式（圖1），內(nèi)容及邏輯關(guān)系均有理有據(jù)，有利于臨床醫(yī)師接受臨床藥師的建議。

圖1 藥學會診SOAP模式的思維導(dǎo)圖實踐Fig.1 Mind mapping of pharmaceutical consultation based on the SOAP mode

1）仔細采集病史，區(qū)分疼痛原因。臨床藥師參與了患者用藥過程中的監(jiān)護和教育，全面評估患者的社會心理因素[7］。優(yōu)化止痛方案，并監(jiān)測患者的ADR及止痛效果。患者處于腫瘤晚期，心理壓力大，用藥依從性較差，臨床藥師進行心理疏導(dǎo)，與患者多次溝通[8］。

2）癌痛評估是進行安全、合理、有效止痛治療的前提，應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。全面評估是指臨床藥師對患者的疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史、藥物濫用史）等[9］。

3）分析疼痛控制不佳的原因。包括是否存在未按時給藥情況；患者曾因害怕成癮而自行減少藥物劑量，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛劑量不足等情況；從疼痛部位、性質(zhì)、程度等方面分析疼痛原因；爆發(fā)性疼痛處理[10］。

4）藥物治療方案確定后，要關(guān)注藥物相互作用、ADR，將用藥教育貫穿全程。在癌痛患者的藥學監(jiān)護過程中[11］，臨床藥師需加強用藥教育，在啟動阿片類藥物治療時應(yīng)同時預(yù)防性使用番瀉葉、麻仁丸、酚酞片、乳果糖口服液、聚乙二醇電解質(zhì)散等通便類藥物；用藥期間應(yīng)多喝水，多吃富含纖維的食物[12］。入院時，向患者講述疼痛對身體的影響、鎮(zhèn)痛意義，指導(dǎo)患者學會使用NRS量表評估自己的疼痛程度；說明阿片類藥物的常見ADR，向患者及家屬講解長效阿片類藥物的用法用量和注意事項；出現(xiàn)爆發(fā)痛時，應(yīng)安慰患者，給予解釋，并及時聯(lián)系臨床醫(yī)師。出院時，向患者進行出院藥品用藥宣教，并解答其疑問[13-14］；及時消除患者對常見疼痛的相關(guān)誤區(qū)[15-18］。

2.4 疾病轉(zhuǎn)歸

入院第9天，患者服用嗎啡緩釋片后24 h內(nèi)發(fā)生爆發(fā)痛2次，NRS量表評分最高為3分，其余時間為1～2分。大便1次，腹脹減緩。隨訪入院第10，12天，患者疼痛控制佳，夜間睡眠可。

3 討論

本研究中的病例會診較簡單，未涉及感染等其他方面，旨在探討運用以思維導(dǎo)圖工具建立的SOAP會診實踐，采取導(dǎo)圖列舉模式，思路清晰，重點突出。臨床藥師在會診實踐中自行總結(jié)為“一看、二聽、三報告、四查體、五分析、六判斷、七選擇、八關(guān)注”模式，條理清晰地展現(xiàn)所遇問題，有助于實際工作。

另外，臨床藥師應(yīng)盡量與臨床醫(yī)師溝通，使其了解藥師對患者存在問題的認識、判斷與處理意見。藥學會診要在患者床旁進行，多方面評估患者及其親屬的社會心理因素、治療期望等。患者對疼痛的耐受程度存在個體化差異，在進行用藥教育時，要其改變對疼痛的認知、提高用藥依從性、干預(yù)生活方式、評估用藥療效、監(jiān)護ADR及其他注意事項，希望今后遇到的會診流程能去冗化簡，藥學服務(wù)全面周到，從而保障患者安全、有效用藥。