陳 晨，陳園園，劉欣怡，谷薇娜，凡國華，祝娉婷

1揚州大學護理學院，江蘇揚州，225009；2江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇揚州，225001

肺癌是我國發(fā)生最為廣泛的惡性腫瘤，2020年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的世界最新癌癥數(shù)據(jù)表明，我國肺癌發(fā)病率與病死率在所有癌癥中皆位列第一，隨著肺癌檢測及治療技術(shù)的發(fā)展，肺癌的發(fā)現(xiàn)率及生存率有所上升[1-2]，但大多數(shù)肺癌患者確診時已處于晚期，其治療過程給患者帶來巨大身心負擔，影響患者的生命質(zhì)量[3]。隨著積極心理學的發(fā)展，研究者開始關(guān)注經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后帶來的積極影響，有學者提出益處發(fā)現(xiàn)的概念[4]，益處發(fā)現(xiàn)指個體對外界不良刺激所采取的一種認知適應(yīng)過程，是個體心理應(yīng)激反應(yīng)良好的結(jié)果。研究表明心理彈性是癌癥患者益處發(fā)現(xiàn)的正向預(yù)測因子[5]，能夠促進患者的益處發(fā)現(xiàn)，心理彈性是指個體面對逆境、創(chuàng)傷性事件自我調(diào)適且積極適應(yīng)的能力[6]。社會支持是個體可利用的外部資源，能夠幫助個體積極應(yīng)對，社會支持越高的患者其益處發(fā)現(xiàn)水平越高[7-8]。也有學者發(fā)現(xiàn)[9]，患者社會支持越高，其心理彈性水平越高，可削弱負性事件的影響。目前研究僅探討社會支持與心理彈性的關(guān)系，還有社會支持與益處發(fā)現(xiàn)、心理彈性與益處發(fā)現(xiàn)的關(guān)系，尚未涉及三者互相的影響機制。因此，本研究旨在探討心理彈性作為中介變量對社會支持與益處發(fā)現(xiàn)的作用機制，以期為提高肺癌患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，進而提高患者的生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用整群抽樣法，確定研究對象為江蘇省揚州市2家三甲醫(yī)院2020年6月至2021年1月期間的肺癌住院患者。納入標準：經(jīng)病理確診為肺癌；年齡≥18歲；意識正常，自愿參與，具有交流、溝通能力。排除標準：病情危重無法配合調(diào)查；肺癌為非原發(fā)性癌；近期受到其他創(chuàng)傷性事件打擊；精神異常不能配合。此項研究得到學院倫理委員會批準(編號為YZUHL2020019)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具。①一般情況調(diào)查表。該量表由研究人員自制，涉及肺癌患者年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、居住狀況、疾病分期、病理類型與治療方式。②心理彈性量表。由Conner與Davidson編制[10]，國內(nèi)Yu等學者進行了漢化修訂[11]，其由堅韌維度(涉及13個條目)、力量維度(涉及8個條目)、樂觀維度(涉及4個條目)構(gòu)成，總計25個條目。采用Likert 5級評分法，“從不”為0分，“總是”為4分，評分范圍為0-100分，評分越高說明心理彈性水平越高，其Cronbach's alpha為0.91。③社會支持評定量表。該量表由肖水源等編制[12]，由客觀支持維度(涉及3個條目)、主觀支持維度(涉及4個條目)、支持利用度維度(涉及3個條目)構(gòu)成，合計10個條目，評分區(qū)間為12-66分，評分越高說明社會支持水平越高，其Cronbach's alpha為0.90。④益處發(fā)現(xiàn)量表。該量表由劉諄諄等在Weaver等編制的量表上漢化[13-14]，包括接受、家庭關(guān)系、世界觀、個人成長、社會關(guān)系、健康行為6個維度，各維度涉及的條目數(shù)依次為3、2、4、7、3、3個，合計22個條目。采用Likert 5級評分法，“完全沒有”為1分，“非常多”則為5分，評分范圍為22-110分，評分越高說明益處發(fā)現(xiàn)水平越高，其Cronbach's alpha、重測信度分別是0.95、0.93。

1.2.2 資料收集方法。2位具有培訓(xùn)經(jīng)歷的研究生對研究對象闡述研究意義和目的，患者知情同意后進行問卷的發(fā)放，并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語完成填寫，若患者不能填寫或不識字，那么研究人員把各項讀出，協(xié)助對方填寫量表，當場收回問卷并核對。問卷發(fā)放量為320份，有效問卷301份，有效回收率為94.1%。

1.3 統(tǒng)計學方法

問卷借助EpiData 3.1由雙人錄入，統(tǒng)計處理的工具為SPSS 26.0。計量資料采用均數(shù)和標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述；采用Pearson相關(guān)分析探究三者間的關(guān)系；使用AMOS 24.0完成結(jié)構(gòu)方程模型的建立，同時采用Bootstrap 法來檢驗中介效應(yīng)模型。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

301名肺癌患者中男性222例(73.80%)，女性79例(26.20%)；年齡范圍為28-84歲，平均年齡為(64.40±9.39)歲；小學及以下154例(51.20%)，初中88例(29.20%)；已婚272例(90.40%)；居住地為農(nóng)村159例(52.80%)；病理類型為腺癌189例(62.80%)，鱗癌58例(19.30%)，小細胞癌54例(17.90%)；腫瘤分期為Ⅰ期6例(2.00%)，Ⅱ期40例(13.30%)，Ⅲ期103例(34.20%)，Ⅳ期152例(50.50%)；單純化療217例(72.10%)，單純放療7例(2.30%)，化療及放療39例(13.00%)。

2.2 肺癌患者心理彈性、社會支持及益處發(fā)現(xiàn)現(xiàn)狀

經(jīng)正態(tài)性檢驗，心理彈性、社會支持及益處發(fā)現(xiàn)得分均符合正態(tài)分布。301例肺癌患者心理彈性總分為(54.16±11.97)分，各維度得分為：力量(18.37±3.96)分，堅韌(27.08±6.83)分，樂觀(8.71±2.04)分。社會支持總分為(44.61±6.01)分，各維度得分為：主觀支持(25.80±3.17)分，客觀支持(11.28±2.04)分，支持利用度(7.53±1.94)分。益處發(fā)現(xiàn)總分為(61.43±7.43)分，各維度得分為：接受(7.60±1.53)分，家庭關(guān)系(6.82±1.04)分，世界觀(9.90±1.54)分，個人成長(16.18±2.85)分，社會關(guān)系(9.95±1.32)分，健康行為(10.98±1.78)分。

2.3 肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)、社會支持與心理彈性三者相關(guān)性分析

肺癌患者心理彈性正向相關(guān)于社會支持(r=0.484，P<0.001)，且正向相關(guān)于益處發(fā)現(xiàn)(r=0.499，P<0.001)，社會支持正向相關(guān)于益處發(fā)現(xiàn)(r=0.511，P<0.001)。各變量維度的相關(guān)性分析見表1。

2.4 心理彈性在肺癌患者社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)檢驗

使用AMOS 24.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討心理彈性在社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間的中介作用。在自變量、中介變量與因變量分別為社會支持、心理彈性、益處發(fā)現(xiàn)時，經(jīng)由極大似然法開展參數(shù)估計。此模型擬合參數(shù)是：χ2/df=1.401，CFI=0.988，GFI=0.963，NFI=0.959，TLI=0.984，RMSEA=0.037，90%CI為(0.012，0.055)，P=0.031，SRMR=0.035，為可接受模型。為了對中介效應(yīng)的顯著性做出更具準確性的檢驗，借助偏差校正的Bootstrap法，對中介效應(yīng)的置信區(qū)間展開求解，執(zhí)行5000次抽樣，結(jié)果顯示95%CI為(0.085,0.244)，不包含0，說明中介效應(yīng)顯著，心理彈性在社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間起到中介作用，結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

肺癌患者社會支持對益處發(fā)現(xiàn)的直接效應(yīng)為0.460，心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)的直接效應(yīng)為0.293，社會支持對心理彈性的直接效應(yīng)為0.550，社會支持通過心理彈性對益處發(fā)現(xiàn)的間接效應(yīng)為0.161，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的25.90%。

3 討論

3.1 肺癌患者心理彈性、益處發(fā)現(xiàn)水平較低，社會支持水平較高

心理彈性是個體面對逆境能夠堅韌、樂觀，從逆境中恢復(fù)并且適應(yīng)的能力[15]，本研究中肺癌患者心理彈性評分為(54.16±11.97)分，低于國內(nèi)一般人群的(70.50±13.48)分[16]，這是因為肺癌作為重大應(yīng)激事件，個體在受到創(chuàng)傷性事件打擊后，自身心理彈性水平會下降，高發(fā)病率及低治愈率使患者產(chǎn)生悲觀情緒及體驗，生理及心理負擔使患者心理彈性水平降低。社會支持評分為(44.61±6.01)分，與國內(nèi)常模相比偏高[17]，處于較高水平，表明肺癌患者能夠感受到家人親戚朋友等各方面的支持，但患者的支持利用度低，這與王帥等的結(jié)果一致[18]，說明肺癌患者社會支持利用度有待進一步提高。益處發(fā)現(xiàn)是個體應(yīng)對疾病時的積極調(diào)整，說明個體具有良好適應(yīng)能力，本研究中肺癌患者此項評分為(54.16±11.97)分，處于較低水平，與謝艷秋等的結(jié)果一致[19]，低于Lassmann等的研究結(jié)果[20]，原因為相較于其他種類的癌癥患者，肺癌患者預(yù)后較差，治療的副反應(yīng)及醫(yī)療費用使肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)水平較低。

表1 肺癌患者益處發(fā)現(xiàn)、社會支持與心理彈性各維度的相關(guān)性分析

圖1 心理彈性在肺癌患者社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間的中介模型(標準化)

3.2 肺癌患者社會支持、心理彈性以及益處發(fā)現(xiàn)間存在相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，社會支持正向相關(guān)于益處發(fā)現(xiàn)，表明患者社會支持水平越高，其感知到的益處越多，這與Manne等的結(jié)果一致[7]，原因在于對于創(chuàng)傷事件所致的心理應(yīng)激，良好的社會支持具有緩沖效應(yīng)[21]，能夠緩解應(yīng)激所帶來的負性影響，使患者感受到被關(guān)心重視，良好的社會支持也會幫助患者充分了解疾病相關(guān)知識與自護技能，改變負性認知，挖掘疾病所帶來的積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，心理彈性正向相關(guān)于益處發(fā)現(xiàn)，呂琦等的研究結(jié)果也表明患者的心理彈性水平越高，其益處發(fā)現(xiàn)水平越高[8]，原因在于心理彈性作為個體的積極品質(zhì)，個體在面對逆境時，會激發(fā)其內(nèi)在的樂觀、堅韌及力量，使個體堅強樂觀地面對挫折。高心理彈性水平的患者，其自我復(fù)原力水平較高，積極樂觀地面對疾病，體會到較少的負性體驗，從而感知到疾病所帶來的積極體驗，因此其益處發(fā)現(xiàn)水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者的社會支持正向相關(guān)于心理彈性，這與Huang等的研究結(jié)果一致[21]，即社會支持水平越高的患者，其心理彈性水平越高，良好的社會支持在精神上給予患者信念支撐，增強其應(yīng)對疾病時的力量與堅韌性，心理彈性與社會支持作為個體內(nèi)部與外界資源，相互聯(lián)動促進正性情緒的產(chǎn)生。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注患者的益處發(fā)現(xiàn)，評估患者的心理彈性與社會支持水平，應(yīng)關(guān)心支持患者，提供疾病相關(guān)知識，同時激發(fā)其心理彈性潛能，鼓勵其主動積極面對疾病，以此更好地適應(yīng)疾病，促進負性情緒正性轉(zhuǎn)化，由此提升其益處發(fā)現(xiàn)水平。

3.3 心理彈性在肺癌患者社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間起中介作用

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型驗證了心理彈性在肺癌患者社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間的中介效應(yīng)，社會支持不僅能夠?qū)σ嫣幇l(fā)現(xiàn)施以直接正向影響，同時能夠經(jīng)由心理彈性對其施以間接影響。社會支持直接正向預(yù)測益處發(fā)現(xiàn)是由于高社會支持的患者其可利用的資源越高，能夠幫助其了解疾病相關(guān)信息，增強其對疾病治療和預(yù)后的信心，緩沖疾病所帶來的身心反應(yīng)，促進其益處發(fā)現(xiàn)。社會緩沖假設(shè)理論也認為，良好的社會支持能夠使不良事件所致心理應(yīng)激減輕[22]。心理彈性在社會支持與益處發(fā)現(xiàn)間起中介作用，心理韌性框架也指出有利的外部資源可提高心理韌性水平[23]，作為關(guān)鍵性的可利用外界資源，社會支持能夠調(diào)動患者諸如心理彈性等內(nèi)部資源，內(nèi)外聯(lián)動使患者采取積極的應(yīng)對方式，糾正負性認知，從而提高其益處發(fā)現(xiàn)水平。

基于本研究得出的中介模型結(jié)果，認為：①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時評估患者的益處發(fā)現(xiàn)水平，甄別低益處發(fā)現(xiàn)水平的患者，通過講解疾病相關(guān)知識及心理支持，評估患者對社會支持的利用狀況，增強其主觀能動意識，激發(fā)自身內(nèi)部資源，鼓勵其采取積極的心態(tài)面對疾病，從而在患病過程中發(fā)現(xiàn)益處。②家屬應(yīng)提供患者全方面的支持，使患者感受到被重視，鼓勵其與醫(yī)務(wù)人員、病友多交談，提高疾病認知度及自我護理能力。③患者本人應(yīng)利用各大信息平臺，積極主動與醫(yī)護、家屬、病友交談，提高社會支持利用度，激發(fā)其內(nèi)在潛能，在疾病過程中保持樂觀堅韌的心態(tài)，改善疾病認知，以此增強益處發(fā)現(xiàn)體驗。