董 芳,鄭 曉,肖淑娟,薛雅卿,薛本立,張佳弛,張持晨,2,3

1南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東廣州,510515 ；2南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院健康管理科，廣東廣州,510515；3南方醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東廣州,510515

《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》強調要增強老年人參與感、獲得感和主觀幸福感。如何讓老年人擁有幸福的晚年受到學者的關注。主觀幸福感是個體對自己生理狀況、心理感受、整體生活的綜合認知和判斷[1-2]。老年人對幸福的定義有其自身的特殊性，對幸福的認知會不斷變化[3]。老年人由于年齡增長，會面臨生理功能衰退，免疫功能下降等問題，是慢性病的高發(fā)人群。研究發(fā)現，我國60歲及以上老年人的慢性病患病率達69.13%[4]，其中，46.50%為多重慢性病[5]。多重慢性病是指一個人在特定時期內患有兩種或兩種以上的慢性疾病[6]。慢性病已成為威脅全民健康的主要疾病，而多重慢病對患者心理、疾病認知等方面的影響更大，如出現焦慮、抑郁、治療依從性差等狀況。而這些狀況又反向導致患者病程進展加快，生活質量下降[7]。提高老年人幸福感不僅對改善其晚年生活質量、促進其心理健康有重要意義，更利于解決“老有所樂”的社會難題[8]。

目前，對慢性病與主觀幸福感相關性的研究多采用整個慢病人群進行評分分析。有研究發(fā)現，老年慢性病患者的健康水平直接影響幸福感[9]。曹文君通過對西安市462例老年人進行調查,發(fā)現慢病組老年人主觀幸福感總分及正性情感、正性體驗等維度評分均顯著低于無慢性疾病老年人[10]。郭全榮的研究發(fā)現多重慢性病老年人主觀幸福感最差[11]。現有研究中未考慮到不同慢病情況老年人主觀幸福感影響因素的差異。因此本研究以老年人的主觀幸福感為切入點，將老年人按照患慢性病情況分為3類，即未患慢性病(慢性病種數=0)、患單一慢性病(慢性病種數=1)、患多重慢病(慢性病種數≥2)，探討其主觀幸福感現狀，通過分析篩選出影響不同患病狀況下老年人主觀幸福感的可控因素，為有針對性提高老年人主觀幸福感提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年6-8月進行，選取山西省11個地市為抽樣單位，在每個抽樣單位中，采用多階段隨機抽樣的方法從中隨機抽取符合條件的老年人作為調查對象。首先，從 11個地市的區(qū)(縣)中，每個地市隨機抽取2個區(qū)(縣)。隨后，用同法從每個區(qū)(縣))內抽取2個社區(qū)(行政村)?？紤]到不同居民小區(qū)(自然村)的人數規(guī)模不同，包含的老年人口數存在差異，首先在社(行政村)內隨機抽取1個小區(qū)，當居民小區(qū)(自然村)人數規(guī)模滿足調研要求時，僅在該居民小區(qū)(自然村)抽取樣本；若抽取到的居民小區(qū)(自然村)人數較少時，在該社區(qū)(行政村)隨機抽取另一個居民小區(qū)(自然村)作為抽樣單位進行補充。最后，在所選取的居民小區(qū)(自然村)內隨機抽取符合要求的老年人作為研究對象。共發(fā)放問卷3266份，收回有效問卷3250份，問卷有效回收率為99.5%。

由經過專業(yè)培訓的調研員采用電子化問卷星或紙質問卷對老年人進行面對面調查。納入標準：年齡60歲及以上；意識清楚，溝通無障礙；自愿參與調查。排除標準：個人不愿參加或有語言及聽力障礙等情況。本研究過程經學校倫理審查委員會批準，被調查者均知情同意。

1.2 研究工具

1.2.1 自編人口學特征調查表。包括性別、年齡、受教育程度、月收入、婚姻狀況、空巢情況、離退休前的職業(yè)、慢性病患病情況；和子女的關系分為差、一般、好、不適用(無子女)，和配偶的關系分為差、一般、好、不適用(離異或喪偶)，對社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度分為非常不滿意、較不滿意、一般、較滿意、非常滿意，以上變量由老年人自評，選擇最合適的一項。

1.2.2 紐芬蘭紀念大學幸福度量表(memorial university of Newfoundland scale of subjective well-being,MUNSH)。該量表由Kozma和Stones于1980年編制,1985年經過我國學者的翻譯與校正,而后廣泛應用于老年人心理衛(wèi)生領域的研究[12]。該量表含24個條目，在結構上分為正性情感、負性情感各五個條目，正性體驗和負性體驗各7個條目，4個分量表[13]?？偡值扔谡砸蜃臃峙c負性因子分之和，得分范圍為(-24，24)。為了便于計算加上常數24，計分范圍為(0，48)，得分越高說明主觀幸福感越高[12]。本研究中MUNSH量表的 Cronbach's alpha為0.790，量表信效度良好。

1.2.3 領悟社會支持量表(perceived social support scale，PSSS)。該量表由Zimet等人編制，姜乾金等人修訂，陳維等人進行概化分析[14]。量表共有12個項目，分為家庭支持、同伴支持、重要他人支持3個維度，總分范圍為12-84分。在維度上和總量表上所得分數越高，表明領悟社會支持程度越高[15]。12-36分為低領悟社會支持，37-60分為中領悟社會支持，61-84分為高領悟社會支持[16]。本研究中全量表的Cronbach's alpha為0.968，量表信效度良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。采用t檢驗或方差分析，比較不同人口學特征下不同患病情況下老年人主觀幸福感得分的差異；利用多重線性回歸模型分析未患慢性病、患單一慢性病及患多重慢病狀況下老年人主觀幸福感的相關因素。檢驗水準為雙側概率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同人口學特征下不同患病情況老年人主觀幸福感得分

采用t檢驗或方差分析比較不同人口學特征下不同慢性病患病情況的老年人主觀幸福感得分差異，結果顯示不同患病老年人群的主觀幸福感得分在性別方面差異無統(tǒng)計學意義；年齡與患多重慢性病老年人的主觀幸福感相關；受教育程度、對社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度、婚姻狀況、月收入、空巢情況(絕對空巢：子女在另一城市或國外；相對空巢：和子女在同城但不同住。非空巢：與子女在同城并共同居住)、離退休前的職業(yè)、和子女的關系、和配偶的關系、領悟社會支持情況與3種患病情況老年人群的主觀幸福感均相關。患多重慢病的老年人主觀幸福感得分均低于未患和患單一慢性病的老年人?；级嘀芈±夏耆酥饔^幸福感得分為：31.43±10.83。未患和患單一慢性病老年人主觀幸福感得分分別為：35.09±9.08，33.91±10.47。見表1。

表1 不同人口學特征下不同慢性病患病情況老年人主觀幸福感得分情況

表1(續(xù))

2.2 不同慢性病患病情況下老年人主觀幸福感影響因素

以主觀幸福感得分為因變量，以單因素分析結果中差異具有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，分類變量設置啞變量，對未患慢性病、患單一慢性病和患多重慢性病的老年人分別進行多重線性回歸分析。

2.2.1 未患慢性病老年人主觀幸福感影響因素分析。多重線性回歸結果顯示：在未患慢性病老年人中，相比未接受過正規(guī)教育老年人，高中文化程度老年人的主觀幸福感更高(β=0.067)；社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度越高的老年人主觀幸福感越高(β=0.156)；與子女(β=0.135)及配偶關系(0.159)越好，老年人的主觀幸福感得越高(P<0.001)；與企業(yè)、事業(yè)單位人員相比，專業(yè)技術人員的主觀幸福感得分更高(β=0.054)；與已婚者相比，離異及喪偶老年人的幸福感更差；高社會支持的老年人主觀幸福感高于低社會支持者(β=0.286)。見表2。

表2 變量賦值

2.2.2 患單一慢性病老年人主觀幸福感影響因素分析。患單一慢性病老年人主觀幸福感的影響因素分別是：社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度、月收入、和子女的關系、婚姻狀況、空巢情況、領悟社會支持。社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度越高，患單一慢病老年人的主觀幸福感越高(β=0.195)；相比無收入者，月收入3000元老年人的主觀幸福感得分更高(β=0.164)；離異老年人主觀幸福感比已婚者低(β=-0.082)；絕對空巢者比非空巢者低(β=-0.081)(P<0.05)。見表3。

表3 未患慢性病老年人主觀幸福感影響因素分析

2.2.3 患多重慢病老年人主觀幸福感影響因素分析。多重慢病老年人主觀幸福感得分的影響因素分別是：受教育程度、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度、月收入、和子女的關系、領悟社會支持)。與未接受過正規(guī)教育的老年人相比，小學文化程度多重慢病患者的主觀幸福感更高(β=0.096)；與未患及患單一慢病老年人相同，對社區(qū)滿意度越高(β=0.115)，與子女關系越好(β=0.204)，社會支持水平越高(β=0.276)，其主觀幸福感越高。見表4，表5。

表4 單一慢性病患者主觀幸福感影響因素分析

表5 多重慢性病患者主觀幸福感影響因素分析

3 討論

3.1 不同特征及患病情況老年人主觀幸福感存在差異

不同的人口學特征狀況下，患多重慢性病的老年人主觀幸福感得分均低于未患和患單一慢性病的老年人，與任瓊瓊等人的研究結果一致[17]，這可能與疾病的積累效應有關有關。慢性病有遷延難愈，致殘、致死率高的特點，患多重慢性病的老年人面臨更多的疾病危害，因而更易出現焦慮、孤獨、抑郁等情緒[18]，這會直接影響其主觀幸福感。就年齡而言，患多重慢病的老年人中年齡越大，主觀幸福感越低。隨著年齡的增長，老年人各方面衰老特征如體能減弱等極為明顯，再加之受多種慢性病的折磨，其生活質量大不如前，因而自感幸福感更差。受教育程度方面，研究發(fā)現無論老年人是否患病，受教育程度越低，老年人的主觀幸福感均越差，這與孫立新等人的研究結果一致[19]。受教育程度越高的老年人，其自我健康管理意識相對更強，對生活負性事件的理解也更為積極樂觀。此外，和諧的家庭關系與更高的主觀幸福感息息相關。研究發(fā)現，已婚、與子女以及配偶的關系越好的老年人主觀幸福感越高，領悟社會支持水平越高的老年人越幸福。這歸因于良好的家庭關系和足夠的社會支持，這能使老年人有更強的獲得感和滿足感。空巢情況方面，3種患病狀況的老年人中無子女和絕對空巢的老年人主觀幸福感最差，是因為他們缺乏相應的照料和精神慰藉，易出現焦慮抑郁等心理問題，抑郁狀況會影響老年人幸福感[20]。

老年人經濟狀況也與其主觀幸福感有關。研究顯示，3種患病狀況下離退休前的職業(yè)為企業(yè)/事業(yè)單位人員、專業(yè)技術人員的老年人主觀幸福感較高，同時月收入越高的老年人其主觀幸福感也更高，這是因為經濟狀況會直接影響老年人的生活質量[17]，加之慢性病的治療會加劇老年人的經濟負擔，這會顯著降低主觀幸福感。

3.2 3種不同慢性病患病情況老年人主觀幸福感均受領悟社會支持、和子女的關系、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度的影響

本研究發(fā)現，3種不同慢性病患病情況下老年人主觀幸福感的共同影響因素是領悟社會支持、和子女的關系、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/村)滿意度。領悟社會支持與主觀幸福感正相關，與多數研究一致[21-22]。步入老年期，老年人的社會角色發(fā)生改變，尤其是在離退休后，老年人的社會活動減少、獨處時間增多。此時，來自家庭和朋友的社會支持越多，老年人的自我幸福感就越高。因此，一方面子女應自覺擔負起照顧老人的責任，給予足夠的經濟支持和情感慰藉。另一方面，要鼓勵老年人多參與社會活動。根據活動理論的觀點，老年人可以通過社會參與把自身與社會的距離縮小到最低，持續(xù)參與有意義的社會活動有助于老年人保持積極的人生態(tài)度。

3.3 月收入、婚姻狀況、空巢情況對老年人主觀幸福感有一定影響

月收入是影響患單一慢性病和患多重慢性病的老年人主觀幸福感的特有因素。主觀幸福感雖然是一種心理感受，但是想獲得較高的體驗，依賴于現實經濟基礎。個人的收入狀況是物質生活的基本保障，對于老年人而言，一方面退休后其經濟能力相對下降，另一方面慢性病的長期治療需要極大的經濟消耗，這些都會對老年人的心理健康及主觀幸福感產生影響[23]。月收入較高的老年人則有更好的物質享受，主觀幸福感較高。因此，政府部門應進一步完善患有慢性病老年人養(yǎng)老和就醫(yī)的相關政策，減輕他們的經濟負擔，進而提高主觀幸福感水平。此外，在未患和患單一慢性病的老年人中，離異的老年人主觀幸福感低于已婚、喪偶和未婚的老年人。和配偶的關系直接影響患單一慢性病老年人的主觀幸福感，和配偶的關系越差，主觀幸福感越低。對于老年人來說，伴侶之間的相互照顧，與婚姻相聯(lián)系的生活照料、精神慰藉，對老年人的健康狀況有積極的作用。家庭成員為老年人在生病期間提供的照料、給予的經濟和情感支持，對老年人的心理健康至關重要，其中來自配偶的情感支持影響最大[24-25]。因此，要重點關注離異、喪偶以及和配偶關系不佳的老年人心理狀況，及時發(fā)現問題，幫助提高主觀幸福感水平。同時，3種不同慢性病患病情況下無子女和絕對空巢的老年人主觀幸福感均較差，這與他們長期獨居或僅與配偶共同居住,缺乏子女的陪伴照顧和精神支持,情感需求不能得到滿足有關[26]。相對空巢的老年人子女在同一個城市，既方便得到情感支持，也有利于獲取物質幫助。