曾泉海，凌文豪

河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南開(kāi)封，475004

根據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)已成為城鄉(xiāng)老年人最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，需求比例已達(dá)到38.1%，遠(yuǎn)高于排在第二位和第三位的上門(mén)做家務(wù)(12.1%)和康復(fù)護(hù)理(11.3%)[1]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者直接以社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)為主題的研究不多，相關(guān)研究主要集中于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下從整體上研究社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供需情況及其影響因素，且學(xué)者們?cè)谟嘘P(guān)影響因素的研究結(jié)論上并未達(dá)成一致[2-4]。差異可能源自學(xué)者研究視角、樣本選取以及變量選擇的不同。需求溢出理論主張個(gè)人需求是公共管理的原點(diǎn)，只有當(dāng)個(gè)人需求溢出于其本人和家庭，才會(huì)生成公共事務(wù)或公共問(wèn)題，從而成為公共管理所須解決的問(wèn)題[5]。與此同時(shí)，需求溢出理論深刻系統(tǒng)地回應(yīng)了“養(yǎng)老動(dòng)因”“養(yǎng)老方式”和“養(yǎng)老方式間次序”這三大構(gòu)成養(yǎng)老制度基礎(chǔ)的基本問(wèn)題，相較于來(lái)自經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)以及心理學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的理論工具對(duì)我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題研究具有更強(qiáng)的適用性[6]。按照需求溢出理論，公共管理是解決個(gè)人及其家庭解決不了的問(wèn)題，這就要求政府明確在老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求中，哪些個(gè)人及其家庭能夠解決、或哪些個(gè)人及其家庭不能夠解決而導(dǎo)致需求溢出的問(wèn)題[7]。社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)作為當(dāng)前老年人最需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目之一，是當(dāng)前發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的重要突破口。因此，本文基于2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，擬用劉太剛教授近年來(lái)提出的公共管理學(xué)基礎(chǔ)理論——需求溢出理論[8-10]，從服務(wù)需求產(chǎn)生的源頭出發(fā)，分析老年人社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求產(chǎn)生的內(nèi)在邏輯，探討哪些個(gè)人、家庭和政府層面的重要變量是影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生需求的重要因素，為推動(dòng)我國(guó)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展、更好滿(mǎn)足老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本文的數(shù)據(jù)來(lái)源于北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心/國(guó)家發(fā)展研究院主持開(kāi)展的2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)。該調(diào)查在全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)隨機(jī)抽取一半縣市進(jìn)行跟蹤調(diào)查，調(diào)查對(duì)象為65歲及以上老年人，其中包括樣本15874份，變量761個(gè)。該調(diào)查問(wèn)卷分為存活被訪者問(wèn)卷和死亡老人家屬問(wèn)卷兩種，本研究選用存活被訪者問(wèn)卷數(shù)據(jù)，選取了老年人個(gè)人層面、家庭層面以及國(guó)家層面等變量來(lái)分析。在剔除關(guān)鍵變量有缺失、年齡在60歲以下的樣本后，最終得到15374份信息較為完整的有效樣本。

1.2 研究方法

社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)政府主導(dǎo)下由社區(qū)提供的公共服務(wù)，當(dāng)老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求超越了其本人及其家庭的承受能力和范圍，就會(huì)向社區(qū)老年人進(jìn)行提供。雷咸勝和王曉鵬就基于需求溢出理論構(gòu)建了老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求溢出的邏輯框架，并對(duì)其影響因素進(jìn)行了分析，其中依據(jù)需求溢出的順序，將因變量按照外溢的程度進(jìn)行排序，從而體現(xiàn)了需求的不斷外溢[11]。因此，需求溢出理論從服務(wù)需求產(chǎn)生的內(nèi)在邏輯出發(fā)，為研究老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求提供理論支撐，也可以較好的適用于本研究。根據(jù)上述分析可以構(gòu)建社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求外溢的分析框架。見(jiàn)圖1。

圖1 社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求外溢的分析框架

基于需求溢出理論的分析框架，從個(gè)人、家庭和國(guó)家層面對(duì)老年人是否需要社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)及其影響因素進(jìn)行分析。被解釋變量為老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求情況，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)中“您是否希望社區(qū)為老年人提供上門(mén)看病、送藥服務(wù)”這一問(wèn)題來(lái)體現(xiàn)。個(gè)人層面的解釋變量包括：老年人的健康狀況。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)中“您覺(jué)得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣”這一自評(píng)健康來(lái)體現(xiàn)。老年人的行動(dòng)障礙程度。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)中“您能否連續(xù)走2里路”這一問(wèn)題來(lái)體現(xiàn)。家庭層面的解釋變量包括：家庭年收入；子女?dāng)?shù)量；兒子數(shù)量。家層面的解釋變量包括以下幾種。①基本醫(yī)療保險(xiǎn)。吳香雪和楊宜勇認(rèn)為在社會(huì)保障體系構(gòu)建中，政府具有重要的地位和作用，社會(huì)保障更多地體現(xiàn)為國(guó)家責(zé)任[12]，故選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家層面的自變量。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中“您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰(shuí)支付”這一問(wèn)題進(jìn)行操作化，將選擇“城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)”設(shè)置為充分享受到政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并賦值為1，選擇其他選項(xiàng)設(shè)置為無(wú)法充分享受到政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)，賦值為0。②政府生活補(bǔ)助。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中“除上述主要生活來(lái)源以外，您現(xiàn)在其他的生活來(lái)源”這一問(wèn)題進(jìn)行操作化，將選擇“當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)”作為排在第一位的其他生活來(lái)源設(shè)置為充分享受政府生活補(bǔ)助，并賦值為1，選擇其他選項(xiàng)設(shè)置為無(wú)法充分享受到政府生活補(bǔ)助，賦值為0。通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，選擇戶(hù)籍、性別、年齡和居住方式作為控制變量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。對(duì)基本數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)單因素交互分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，變量剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05，以二分類(lèi)logistic 回歸分析老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)數(shù)據(jù)庫(kù)共調(diào)查15874位老年人，年齡范圍為50-117歲，其中65歲及以上老人15771人(99.4%)。調(diào)查對(duì)象中男性6925人(43.6%)，女性8949人(56.4%)；與家人一同居住的老年人有12497人(78.7%)，獨(dú)居老人2477人(15.6%)，居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人有574人(3.6%)；城鄉(xiāng)老年人的平均上學(xué)年限為3.6年，其中43%的城鄉(xiāng)老年人沒(méi)有上過(guò)學(xué)；調(diào)查對(duì)象中9004名(56.7%)老年人目前處于喪偶的婚姻狀況。

2.2 社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求現(xiàn)狀

根據(jù)調(diào)查老人的親自回答，78.8%的老人認(rèn)為自己的健康狀況處于一般及以上水平，其中12%的老人認(rèn)為過(guò)去一年自己的身體狀況朝著變好的方向發(fā)展，45.7%的老人認(rèn)為自己的身體狀況在過(guò)去一年沒(méi)有發(fā)生改變，33%的老人認(rèn)為過(guò)去一年自己的身體狀況有變差。當(dāng)問(wèn)到是否希望所在社區(qū)為其提供上門(mén)看病服務(wù)時(shí)，近80%的老年人對(duì)此表示有需求。

2.3 社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求現(xiàn)狀的因素分析

2.3.1 影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求的單因素分析?；谛枨笠绯隼碚摰姆治隹蚣?，對(duì)個(gè)人層面、家庭層面以及國(guó)家層面影響需求的相關(guān)變量進(jìn)行單因素交互分析。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、戶(hù)口、健康狀況、行動(dòng)障礙、家庭年收入、政府生活補(bǔ)助等因素對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求有顯著影響(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3.2 影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求的多因素分析。以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(年齡、戶(hù)口、健康狀況、行動(dòng)障礙、家庭年收入、政府生活補(bǔ)助)為自變量，以老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)是否有需求(否=0，是=1)為因變量進(jìn)行二分類(lèi)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，控制變量中的戶(hù)口，個(gè)人層面中的老年人健康狀況，家庭層面的家庭年收入，以及政府層面的政府生活補(bǔ)助等變量是影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)是否有需求的重要因素。見(jiàn)表2。

表1 影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求情況的單因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，與需求存在正相關(guān)的變量有戶(hù)口、家庭年收入以及享受到政府補(bǔ)貼的程度。其中，持有農(nóng)村戶(hù)口的老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求相較于持有城市戶(hù)口的老年人會(huì)高出40.4%，充分享受到政府補(bǔ)助的老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求相較于未能充分享受政府補(bǔ)助的老年人會(huì)高出38.7%。而與需求存在負(fù)相關(guān)的變量有老年人的健康狀況，老年人的健康狀況每提高一個(gè)層次，對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)減少12.6%。

表2 影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求情況的多因素分析

3 討論

3.1 老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求較大

通過(guò)整理樣本數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求較大，這種需求現(xiàn)象在男女之間、城鄉(xiāng)之間以及不同老年人群體之間并沒(méi)有明顯的差異。當(dāng)前，隨著人口老齡化、高齡化以及空巢化的提速加劇，老年人面臨著更為嚴(yán)峻的養(yǎng)老和疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加[13]。老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求與否正是“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”國(guó)家戰(zhàn)略背景下老年人規(guī)避老年風(fēng)險(xiǎn)、主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)的一種策略方案。需求溢出理論從政府責(zé)任定位和服務(wù)需求產(chǎn)生的內(nèi)在邏輯兩個(gè)方面出發(fā)，為學(xué)者研究老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求提供了一個(gè)經(jīng)典的分析框架。

3.2 老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求受到多種因素影響

3.2.1 健康狀況。在個(gè)人層面，老年人的健康狀況越好，對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)相應(yīng)減少，可能的解釋是老年人的身體健康狀況越好，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求就越低，從而對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求溢出程度較少。以往的研究證實(shí)，老年人的身體健康狀況越差，患有慢性病種類(lèi)越多，健康和生活自理能力則越無(wú)法得到有效保障，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求也會(huì)隨之增加[14]。依據(jù)需求溢出理論，個(gè)人層面的健康狀況是老年人產(chǎn)生社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求的理論源頭，這與本文的實(shí)證研究結(jié)果也是基本一致的。

3.2.2 家庭年收入。在家庭層面，老年人的家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)越大?？赡艿慕忉屖钱?dāng)前社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)大部分是伴隨著家庭簽約醫(yī)生進(jìn)行的，需要家庭支付一定的費(fèi)用，老年人的家庭經(jīng)濟(jì)狀況越好，越能承受住社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，從而影響老年人的實(shí)際需求程度。有研究表明，家庭年收入較高老年人可能具有較高消費(fèi)需求與購(gòu)買(mǎi)能力，其對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求水平也相對(duì)較高[15]?？藙诘蠇I等的研究表明家庭年收入是影響老年人居家養(yǎng)老照料需求的重要因素[16]?？梢?jiàn)，家庭層面的收入因素通過(guò)影響老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)能力或抑制或激發(fā)其實(shí)際需求。

3.2.3 政府生活補(bǔ)助。在政府層面，老年人享受到的政府補(bǔ)助越充分，對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求就越大，可能的解釋是政府的財(cái)政補(bǔ)助能夠一定程度上減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而增加其對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求程度。有研究表明，政府補(bǔ)助降低了老人照料服務(wù)的自負(fù)成本,從而導(dǎo)致老人(家庭)的實(shí)際收入增加,并進(jìn)而導(dǎo)致老人預(yù)算約束的改變[17]。政府一直是我國(guó)承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任的重要主體之一?！吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》規(guī)定：“老年人有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利，國(guó)家機(jī)關(guān)應(yīng)按照職責(zé)做好老年人權(quán)益保障工作。”相關(guān)的研究證實(shí)，政府補(bǔ)助能在一定程度上導(dǎo)致老人使用更多的正式照料，并減少對(duì)非正式照料的使用[18-19]。

4 建議

4.1 提高老年人的自我健康保健意識(shí)

基于需求溢出理論和本研究的實(shí)證檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)個(gè)人層面的身體健康狀況是老年人產(chǎn)生社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)需求的理論源頭。當(dāng)前，老年人的健康保健意識(shí)薄弱，得病后就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)，還有部分老人具有不良的生活習(xí)慣，不重視慢性生活方式類(lèi)疾病。為此，一方面，老年人自身應(yīng)增強(qiáng)健康保健意識(shí)，在堅(jiān)持疾病治療的同時(shí)注重疾病的預(yù)防，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定期參加社區(qū)組織的健康體檢或健康知識(shí)講座，把健康風(fēng)險(xiǎn)消滅在萌芽狀態(tài)。另一方面，家庭和社區(qū)都應(yīng)做好老年人的健康教育工作，家庭成員密切關(guān)注老年人的身體和心理健康情況，尤其注重對(duì)老年人的精神情感支持，社區(qū)充分發(fā)揮其地理位置優(yōu)勢(shì)，積極開(kāi)展以社區(qū)為依托的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。

4.2 充分發(fā)揮家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)保障功能

由于家庭養(yǎng)老在滿(mǎn)足老人生活照料和精神慰藉方面，具有其他養(yǎng)老方式難以替代的優(yōu)勢(shì)，因而是當(dāng)前最能滿(mǎn)足老年人需要的養(yǎng)老方式。依據(jù)需求溢出理論，個(gè)人及其家庭在老年人養(yǎng)老過(guò)程中承擔(dān)首要責(zé)任。因此，應(yīng)采取多項(xiàng)措施提高家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)保障能力。一方面，應(yīng)大力弘揚(yáng)中華民族的孝道文化，為家庭養(yǎng)老營(yíng)造孝親敬老的良好社會(huì)氛圍。另一方面，增強(qiáng)家庭養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)支持能力，尤其是農(nóng)村相對(duì)貧困和空巢老人家庭。在農(nóng)村地區(qū)，應(yīng)積極發(fā)揮土地保障的功能，完善土地承包經(jīng)營(yíng)細(xì)則，放開(kāi)土地流轉(zhuǎn)發(fā)揮土地財(cái)產(chǎn)效益。與此同時(shí)，建立健全家庭照顧者支持政策，以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、稅收減免等方式減輕家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，如政府可以通過(guò)為家庭照護(hù)成員提供喘息休整機(jī)會(huì)和照護(hù)者津貼等方式，支持家庭照護(hù)成員在力所能及的范圍內(nèi)滿(mǎn)足老年人的疾病醫(yī)療需求，進(jìn)一步強(qiáng)化家庭的養(yǎng)老保障能力。

4.3 按照需求溢出順序逐級(jí)逐層滿(mǎn)足老年人的溢出需求

依據(jù)需求溢出理論的邏輯體系和基本觀點(diǎn)，老年人對(duì)社區(qū)上門(mén)醫(yī)療服務(wù)的需求會(huì)按照“個(gè)人—家庭—政府”的順序不斷溢出。溢出的需求優(yōu)先尋求個(gè)人及其家庭來(lái)滿(mǎn)足，如超出個(gè)人及其家庭能力范圍的需求，則由社區(qū)/村民委員會(huì)來(lái)滿(mǎn)足，如再有溢出應(yīng)由基層人民政府來(lái)滿(mǎn)足。如此類(lèi)推，逐級(jí)逐層來(lái)滿(mǎn)足老年人的溢出需求。為此，在政府層面，首先應(yīng)合理界定政府責(zé)任邊界，建立補(bǔ)缺型政府津貼模式。一方面，該模式可以引領(lǐng)養(yǎng)老責(zé)任回歸家庭，另一方面，更有利于實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。其次加大政府對(duì)農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政支持力度，養(yǎng)老和醫(yī)療資源優(yōu)先向偏遠(yuǎn)農(nóng)村提供。最后，政府應(yīng)細(xì)化社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的政策內(nèi)容，建立完善的針對(duì)老年人健康狀況及養(yǎng)老服務(wù)需求的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)估監(jiān)管體系。