安 然，秦立建，楊曉勝，郭 建

1廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院,廣東東莞,523079;2菲律賓克里斯汀大學(xué)國際學(xué)院,菲律賓馬尼拉,1004;3安徽財經(jīng)大學(xué)中國健康經(jīng)濟(jì)研究中心，安徽蚌埠，233000

從全球的經(jīng)驗和實證的研究來看，分級診療有助于提高醫(yī)療資源的層級配置效率，確?；颊攉@得最具成本效益的醫(yī)療服務(wù)，并且能夠改善居民的整體健康水平[1]，基層首診是加快落實分級診療制度的前提與基礎(chǔ)。我國目前的基層首診政策是采取非強(qiáng)制性的措施和方式引導(dǎo)居民在就醫(yī)時首先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使常見病，慢性病和多發(fā)病患者通過基層首診獲得方便、連續(xù)、有效和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)[2]，促進(jìn)基本醫(yī)療需求在基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到滿足，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置和使用。然而，《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率僅為53.2%，并且自2009年至今逐年下降，分級診療格局并沒有全面形成。一方面，這是由于我國長期以來“自由就診”的社會偏好和非強(qiáng)制基層首診政策造成[3]，另一方面，基層缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員削弱了基層衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)揮“健康守門人”核心職能的能力[4]。近年來，我國“引導(dǎo)性”分級診療路徑的主要措施包括增強(qiáng)基層服務(wù)能力，改革醫(yī)療服務(wù)價格和差異化醫(yī)保報銷比例等[3]。從醫(yī)保杠桿引導(dǎo)分級診療來看，社會基本醫(yī)保補(bǔ)償政策對居民衛(wèi)生醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)利用和就醫(yī)行為的改善效果還有待提升。因此，研究我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)?！?參保者基層首診意愿及其影響因素，檢驗現(xiàn)有醫(yī)保政策是否對就醫(yī)行為有引導(dǎo)效果，對提高我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平和合理配置衛(wèi)生資源具有重要意義。

目前，在檢驗個體就醫(yī)行為影響因素研究中，運(yùn)用最成熟的模型是安德森醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用模型，修正版安德森模型指出情景特征、個人特征、健康行為和健康結(jié)果皆影響微觀個體的醫(yī)療服務(wù)利用[4-5]。國內(nèi)學(xué)者對基層首診意愿的研究主要以醫(yī)院患者、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者以及城鎮(zhèn)職工為研究對象，對基層首診意愿的影響因素分析則主要從個人特征、家庭特征、醫(yī)保類型、疾病類型和對分級診療政策的滿意度等方面進(jìn)行考察[6-15]。然而，針對不同的參保群體、不同經(jīng)濟(jì)水平的地區(qū)和差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策等具體因素對居民基層首診意愿帶來的影響卻少有研究。本文以東莞、惠州和湛江三地居民醫(yī)保參保者為研究對象，基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，結(jié)合近幾年專家學(xué)者有關(guān)文獻(xiàn)[1-15]，選擇可能影響居民基層首診的人口因素與經(jīng)濟(jì)因素作為控制變量，解釋變量為醫(yī)療服務(wù)因素、健康結(jié)果因素和本研究重點(diǎn)考察的醫(yī)保信息因素，分析居民醫(yī)保參保者基層首診意愿的影響因素，比較差異化醫(yī)保補(bǔ)償政策對參保者就醫(yī)行為的引導(dǎo)效果，豐富微觀個體就醫(yī)行為決策的相關(guān)研究，為優(yōu)化居民醫(yī)保政策和落實分級診療制度實施提供對策與建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用多階段抽樣方法于2021年10-12月在廣東省東莞市、惠州市和湛江市3個不同經(jīng)濟(jì)水平、不同居民醫(yī)保補(bǔ)償政策的地級市進(jìn)行抽樣，在每個市根據(jù)城鄉(xiāng)、經(jīng)濟(jì)水平、地理分布先后選取區(qū)縣、街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、小區(qū)和村層級的調(diào)查對象，最終按照門牌號進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，入戶調(diào)查以隨機(jī)抽樣方式選取。本次調(diào)查對象為自愿參加本研究并參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的常駐居民(居住時間>6個月)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、未參加醫(yī)保以及存在認(rèn)知障礙無法完成調(diào)查的居民不作為本次調(diào)查對象。共回收問卷1063份，有效問卷911份，有效回收率85.70%。

1.2 研究方法

在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上[1-18]，根據(jù)研究目的，采用問卷調(diào)查法自制調(diào)查問卷，結(jié)合專家咨詢，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上調(diào)整問卷，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，問卷具有良好的信度和效度(Cronbach's alpha=0.813,Bartlett's球形檢驗P<0.001)。具體調(diào)查內(nèi)容包括：人口特征、家庭特征、經(jīng)濟(jì)特征、健康行為和健康結(jié)果特征以及醫(yī)保信息特征。利用Probit模型探討決定居民醫(yī)保參保者基層首診意愿的主要因素。①因變量。本研究以居民醫(yī)保參保者感到不適時是否選擇基層首診為作為被解釋變量。②控制變量。控制變量包括人口因素和經(jīng)濟(jì)因素，人口因素有性別、年齡、婚姻、文化程度和個人戶口；經(jīng)濟(jì)因素有個人平均月收入和過去一年家庭年收入。③自變量。根據(jù)修正版安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型選擇自變量[5]，其中醫(yī)療服務(wù)因素包括是否簽約家庭醫(yī)生、就診時間選擇、過去一年是否就診；健康結(jié)果因素包括自評健康狀況、是否患有慢病、過去一年是否生??；本研究重點(diǎn)考察的醫(yī)保信息因素，包括對醫(yī)保補(bǔ)償政策關(guān)注度、參保時間、是否參加補(bǔ)充醫(yī)保(包括商業(yè)保險)和醫(yī)保參保地。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2020建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。運(yùn)用Stata 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。利用4個Probit實證模型逐級增加變量和分組聚類分析決定居民醫(yī)保參保者基層首診意愿的影響因素，4個模型都加入了區(qū)域效應(yīng)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，最終以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次研究調(diào)查對象均為居民醫(yī)保參保者，樣本量為911例。其中女性519例(56.97%)，男性392例(43.03%)；18歲以下26例(2.85%)，18-45歲558例(61.25%)，46-55歲223例(24.48%)，56歲以上104例(11.42%)；未婚217例(23.82%)，已婚644例(70.69%)，離異30例(3.29%)，喪偶20例(2.20%)；文化程度為文盲或半文盲29例(3.18%)，小學(xué)60例(6.59%)，初中165例(18.11%)，中專/高中/技校221例(24.26%)，大專194例(21.30%)，大學(xué)及以上242例(26.56%)；戶口類型中農(nóng)業(yè)戶口397例(43.58%)，非農(nóng)業(yè)戶口266例(29.20%)，統(tǒng)一居民戶口245例(26.89%)；被調(diào)查對象的平均月收入小于3000元340例(37.32%)，3001-6000元328例(36.00%)，6001-9000元146例(16.03%)，9001元以上97例(10.65%)；家庭年收入少于30000元182例(19.98%)，30001-60000元213例(23.38%)，60001-90000元172例(18.88%),90001-120001元136例(14.93%)，大于120000元208例(22.83%)；調(diào)查對象中173例(18.99%)患有慢?。?13例(12.40%)已簽約家庭醫(yī)生；387例(42.48%)參加了商業(yè)醫(yī)療保險。

2.2 居民醫(yī)保參保者基層首診意愿基本情況

調(diào)查對象中485例(53.24%)居民醫(yī)保參保者自我感覺身體不適時，傾向于選擇基層首診，426例(46.76%)選擇直接去大醫(yī)院就診。三地居民醫(yī)保參保者選擇基層首診的占比由大到小依次為東莞市、惠州市、湛江市，依次占比59.02%，52.16%和48.52% 。見表1。

2.3 城鄉(xiāng)參保居民基層首診意愿的影響因素

本研究將居民醫(yī)保參保者的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿選擇設(shè)置為因變量，構(gòu)建Probit模型分析居民醫(yī)保參保者的基層首診選擇的影響因素，為了綜合比較各個變量的相對作用和排除組內(nèi)擾動，通過4個實證模型逐次增加變量和分組聚類進(jìn)行比較分析，以此分析參保者基層首診意愿的影響因素。表2為居民醫(yī)保參保者選擇基層首診意愿影響因素的Probit模型分析結(jié)果。

模型Ⅰ是放入人口因素和經(jīng)濟(jì)因素的基礎(chǔ)模型,分析結(jié)果顯示，性別、年齡、文化程度、戶口類型、家庭年收入和參保地均對居民醫(yī)保參保者的基層首診意愿有顯著影響。具體來看，男性(P=0.040)，文化程度越低(P=0.009)，農(nóng)業(yè)戶口(P<0.001)和家庭年收入越低(P=0.007)的參保者越容易去基層首診，其中，對年齡進(jìn)行分組異質(zhì)性檢驗得出，18-45歲(P=0.034)和46-55歲(P=0.019)相較于18歲以下更易選擇去基層首診，相同年齡段的就醫(yī)行為出現(xiàn)了高度一致的相似性，而不同年齡段的就醫(yī)行為出現(xiàn)的差異度卻非常大，另外，湛江的居民醫(yī)保參保者相較于東莞更不容易去基層首診(P<0.001)；模型 Ⅱ 加入了潛在醫(yī)療服務(wù)需求因素后,模型 Ⅰ 中的人口和經(jīng)濟(jì)顯著因素仍然顯著，自評健康狀況分組回歸后不顯著，但是否簽約家庭醫(yī)生(P=0.017)與過去一年是否生病(P=0.007)變量顯著為正，說明簽約家庭醫(yī)生和過去一年生病的的參保居民更易選擇基層首診。

模型Ⅲ放入本文重點(diǎn)考察的醫(yī)保信息因素，除了之前的分組自評健康有變化，顯示健康狀況比較差(P=0.048)和非常差(P=0.003)的參保居民相對于非常健康的居民更易選擇基層首診，其余的人口、經(jīng)濟(jì)和潛在醫(yī)療需求因素結(jié)果和模型Ⅱ相同，醫(yī)保補(bǔ)償政策關(guān)注度顯著為負(fù)(P<0.001)，說明對醫(yī)保補(bǔ)償政策關(guān)注度高的居民基層首診意向更大。為了排除可能存在的組內(nèi)擾動，模型Ⅳ以個人戶口作為聚類變量進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗，有顯著性差別因素增加了婚姻狀況、平均月收入和是否參加商業(yè)醫(yī)保(P=0.037)，都顯著為負(fù)，說明在個人戶口的分組聚類作用下，未婚居民更容易選擇基層首診，而平均月收入越高(P=0.002)和參加商業(yè)醫(yī)保的居民(P=0.043)不易去基層首診，除了自評健康狀況和過去一年是否生病變量不再顯著，其他結(jié)果與檢驗前的模型Ⅲ基本一致。

3 討論

3.1 東莞市、惠州市和湛江市的居民醫(yī)保參保者基層首診意愿存在差異

本研究發(fā)現(xiàn)53.24%的居民醫(yī)保參保者在自我感覺身體不適時傾向于選擇基層首診，這與《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率53.20%基本一致，說明本次實地調(diào)研經(jīng)驗具有一定的可參考性。東莞市基層首診意愿最高，為59.02%，其次是基層首診意愿52.16%的惠州市，而湛江市基層首診意愿未超半數(shù)，只有48.52%，遠(yuǎn)低于全國平均水平。然而，從各地醫(yī)保補(bǔ)償政策來看，東莞市的居民醫(yī)保參保者定點(diǎn)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報銷比例只有70%，惠州市為75%，湛江市則達(dá)到了80%，這顯然與三地的基層首診意愿相反。這一方面是因為現(xiàn)有的報銷比例差距并不足以引導(dǎo)患者基層首診[12]，另一方面，由于在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)三地居民醫(yī)保參保者對于醫(yī)保補(bǔ)償政策的知曉度較低，很多農(nóng)村居民并不清楚現(xiàn)有的分級診療優(yōu)惠政策，大部分城鄉(xiāng)居民屬于被動參保。另外，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的水平來看，湛江市位于粵西偏遠(yuǎn)地區(qū)，整體醫(yī)療資源相對珠三角地區(qū)較為落后，而東莞市作為我國醫(yī)改的先行先試地區(qū)，早在2008年就實施了統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度[16]，近幾年來，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的和區(qū)域衛(wèi)生中心的建設(shè)中也投入了大量的人力物力，這些措施和政策對基層首診的落實產(chǎn)生了一定的成效。

表1 三地城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民的首診意愿

表2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者基層首診意愿影響因素的Probit分析

3.2 性別、年齡、文化程度、戶口及經(jīng)濟(jì)狀況對居民醫(yī)?；鶎邮自\意愿有影響

我國目前引導(dǎo)性的基層首診政策能否成功主要取決于患者的個人就醫(yī)行為。本研究結(jié)果顯示，人口特征中，男性更易選擇基層首診這一結(jié)果與張開翼的研究成果一致[13]，由于男性思維相對女性較為直接，身體出現(xiàn)問題后更傾向于直接選擇就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診以節(jié)約時間；年齡越大的居民醫(yī)保參保者越容易選擇基層首診，一方面是由于年紀(jì)大的居民以醫(yī)療保健和康復(fù)治療這些基本醫(yī)療需求為主[14]，已經(jīng)開始享受到基層社區(qū)健康管理的優(yōu)惠政策，另一方面是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都離中老年群體居住地較近，可及性高[15]。文化程度越高的居民越不易首選基層就診，是因為這些居民健康意識較強(qiáng)，當(dāng)身體不適時會優(yōu)先選擇軟硬件水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。農(nóng)業(yè)戶口更易選擇基層首診，與農(nóng)村居民收入較低并且居住地醫(yī)療服務(wù)的可及性相對較弱有關(guān)[13]。經(jīng)濟(jì)特征方面，個人月收入和家庭年收入越高的參保居民更不容易選擇基層首診，收入高的群體支付能力較強(qiáng)，就醫(yī)不受成本約束，對就醫(yī)機(jī)構(gòu)有更大的選擇權(quán)，高收入群體更愿意去大醫(yī)院享受更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[10]，因此，差異化的補(bǔ)償政策帶來的價格優(yōu)惠較難引導(dǎo)這類居民基層就診。

3.3 簽約家庭醫(yī)生、醫(yī)保政策的關(guān)注度和參加補(bǔ)充醫(yī)保對居民醫(yī)保基層首診意愿有影響

本研究得出健康過程因素對居民醫(yī)保參保者基層首診意愿有影響。簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)保參保者更容易選擇基層首診，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國保障人民群眾健康的重要舉措，為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效下沉，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通常在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施，因此簽約家庭醫(yī)生的居民醫(yī)保參保者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立了聯(lián)系，患病后容易首選基層就診，另外，簽約家庭醫(yī)生后，居民的健康素養(yǎng)得到提升，能夠接收到更多社區(qū)健康服務(wù)信息和醫(yī)保優(yōu)惠信息，這些都能夠激勵居民醫(yī)保參保者更愿意到基層首診[17]；對醫(yī)保補(bǔ)償政策關(guān)注度越高的居民醫(yī)保參保者越容易選擇基層首診，基本醫(yī)保在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償多于二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此對醫(yī)保制度理解透徹的居民能夠選擇對自己經(jīng)濟(jì)有利的就醫(yī)行為，但本研究中完全不關(guān)注或者基本不關(guān)注醫(yī)保補(bǔ)償政策的居民醫(yī)保參保者占到了30%以上，這部分居民雖然參加了居民醫(yī)保，但對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和目前國家的分級診療優(yōu)惠政策不了解，因此導(dǎo)致其未能有序就醫(yī)。在個人戶口的作用下，參加商業(yè)醫(yī)保的居民更易選擇基層首診，這些居民傾向于利用風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險，這種自我健康管理意識優(yōu)化了就醫(yī)行為[18]。