時(shí) 通，潘超平，吳淑琴，王 岑

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北武漢，430071

人口老齡化發(fā)展已然成為我國(guó)在本世紀(jì)面臨的重要國(guó)情之一，中國(guó)60歲及以上老年人口數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)在“十四五”時(shí)期突破3億，正式進(jìn)入中度老齡化階段，其中尤為需要照護(hù)服務(wù)的80 歲及以上的高齡老年人預(yù)計(jì)將從2010年的2325萬(wàn)人增長(zhǎng)到 2050年的1.11億左右[1]。在人口老齡化快速發(fā)展的背景下，我國(guó)失能老年人群體規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，2016年全國(guó)老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示中國(guó)有4063萬(wàn)老年人處于失能、半失能狀態(tài)，在這日漸龐大的失能群體背后，我國(guó)的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)正面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

失能是隨時(shí)間不斷累積的結(jié)果，是一個(gè)高度動(dòng)態(tài)演化的過(guò)程，其變化情況在男女之間往往存在異質(zhì)性。許多研究指出，雖然女性的生存周期更長(zhǎng)，但女性在日常生活活動(dòng)能力、身體機(jī)能等一系列功能指標(biāo)上會(huì)表現(xiàn)出比同齡男性更高程度的失能[2-4]，這種性別差異在高齡老年人(年齡≥80歲)中最為嚴(yán)重[5-6]，可能的解釋是在生理特征、生活方式、衛(wèi)生資源利用、衛(wèi)生服務(wù)可及性等方面存在較大性別差異[7]。目前基于性別差異視角分析老年人失能變化趨勢(shì)的研究多集中在歐美地區(qū)且結(jié)果并不一致。例如，Rohlfsen等在研究中老年人功能受限軌跡的性別差異時(shí)發(fā)現(xiàn)，性別差距隨著時(shí)間的推移保持穩(wěn)定的水平[8]；而B(niǎo)otoseneanu等利用針對(duì)70歲及以上老年人的縱向數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，自評(píng)失能的性別差異有所增加，而身體機(jī)能失能的性別差異則有所減少[9]。雖然胡曉茜等曾利用七次全國(guó)性縱向追蹤隨訪數(shù)據(jù)分性別探索了中國(guó)高齡老年人的失能發(fā)展軌跡類型[1]，但沒(méi)有刻畫出失能性別差異的趨勢(shì)變化，關(guān)于中國(guó)高齡老年人失能的性別差異趨勢(shì)研究還尚不清楚。綜上所述，本研究基于性別差異視角分析了失能的趨勢(shì)變化并探究失能發(fā)展過(guò)程中的影響因素，旨在為全面改善高齡老年人健康水平提供實(shí)證依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究樣本來(lái)源于中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查 (Chinese longitudinal healthy longevity survey,CLHLS)，CLHLS 是具有全國(guó)代表性的調(diào)查，涵蓋全國(guó)23個(gè)省份。該調(diào)查項(xiàng)目在1998年進(jìn)行基線調(diào)查，并于2000 年、2002年、2005年、2008-2009年、2011-2012年、2014年和2017-2018年進(jìn)行追蹤調(diào)查。本研究以80歲及以上的高齡老年人作為研究對(duì)象，在剔除年齡在80歲以下以及關(guān)鍵變量缺失的樣本后，1998年基線調(diào)查的高齡老年人樣本量為8764人、2000年為11046人、2002年為11006人、2005年為10613人、2008年為12268人、2011年為6012人、2014年為4086人、2017-2018年為92018人。為提高分析的穩(wěn)健性，對(duì)于缺失比例較高的變量如疾病、心理健康、職業(yè)和受教育年限，缺失比例分別為16.17%、15.66%、5.15%和3.30%，本文采用均值插補(bǔ)法處理這些缺失值，其余缺失比例<1%的變量則直接剔除。

1.2 研究方法

1.2.1 老年人失能 。參考既往失能研究[10-11]，本文采用主觀報(bào)告的日常生活活動(dòng)能力與客觀測(cè)量的身體機(jī)能兩個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量。日常生活活動(dòng)能力量表參考國(guó)際通用的Katz 量表調(diào)進(jìn)行調(diào)整[12]，主要通過(guò)洗澡、穿衣、如廁、室內(nèi)活動(dòng)、進(jìn)食和大小便控制這6項(xiàng)日?；顒?dòng)進(jìn)行評(píng)估。如果參與者在執(zhí)行6項(xiàng)日?；顒?dòng)中的任意一項(xiàng)時(shí)需要幫助都視為日常生活活動(dòng)能力失能；若全部都能獨(dú)立完成不需要任何幫助的參與者則視為不存在日常生活活動(dòng)能力失能。量表的信度較好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，趨同效度和鑒別效度結(jié)果同樣顯示量表的效度較好[13]。身體機(jī)能則通過(guò)八期問(wèn)卷均有設(shè)置的5項(xiàng)功能運(yùn)動(dòng)問(wèn)題進(jìn)行測(cè)量：從坐在椅子上站起來(lái)，手放在脖子后面，手放在腰后，在幫助下能轉(zhuǎn)圈一周，能夠從地上撿起一本書。這5項(xiàng)中存在至少有1項(xiàng)不能獨(dú)立完成的老年人被視為身體機(jī)能失能，而能夠獨(dú)立完成所有項(xiàng)目的老年人則視為不存在身體機(jī)能失能。

1.2.2 自變量。由于在分析老年人失能趨勢(shì)時(shí)需要考慮調(diào)查的延續(xù)性，本文選擇八期調(diào)查都有設(shè)問(wèn)且提問(wèn)方式和選項(xiàng)設(shè)置變化不大的變量。本研究選入模型的自變量涉及基本人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)支持、健康行為等方面，按其與時(shí)間的關(guān)系又可以分為時(shí)間恒定變量和時(shí)間變化變量。其中心理健康由八期數(shù)據(jù)中一致的3個(gè)問(wèn)題來(lái)衡量：看事情的積極一面，保持個(gè)人物品整潔，持年輕快樂(lè)的心態(tài)，其中1=幾乎每天，2=經(jīng)常，3=有一些時(shí)候，4=很少，5=從不，采用三項(xiàng)問(wèn)題累計(jì)得分估計(jì)心理健康水平(范圍：0-15)，得分越高表示心理健康水平越差。慢性疾病是對(duì)所患病種數(shù)目的計(jì)量(范圍：0-13)，包括患有高血壓、糖尿病、中風(fēng)或心血管疾病、支氣管炎、肺氣腫、肺炎和哮喘、肺結(jié)核、白內(nèi)障、青光眼、癌癥、胃癌或十二指腸潰瘍、帕金森病、褥瘡和關(guān)節(jié)炎。為保持八期調(diào)查中變量的一致性，對(duì)原始變量重新進(jìn)行編碼。見(jiàn)表1。

表1 變量編碼

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS 9.4 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在日常生活活動(dòng)能力方面，本研究對(duì)男女樣本分別進(jìn)行分層logistic回歸分析，由于結(jié)局變量以非線性方式變化，研究納入時(shí)間變量的多項(xiàng)式(二次項(xiàng)、三次項(xiàng))用以更好地?cái)M合函數(shù)，慢性疾病、心理健康、居住地、居住情況、婚姻狀況、吸煙、飲酒和鍛煉都作為時(shí)變變量納入第一層、基線年齡、職業(yè)、教育不隨時(shí)間變化則被納入第二層。

第二層:β0j=γ00+γ01Age1j+γ02Educationyear2j+γ03Occupation3j+μ0j

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在1998-2018年調(diào)查期內(nèi)，每個(gè)調(diào)查時(shí)間點(diǎn)高齡老年女性的平均年齡高于男性。就社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位3個(gè)方面而言，高齡老年女性更多生活在農(nóng)村地區(qū)，而其受教育年限和職業(yè)地位則遠(yuǎn)低于男性；社會(huì)支持方面，高齡老年女性相較于男性而言，更有可能沒(méi)有配偶、獨(dú)自生活；健康行為方面，高齡老年女性吸煙、飲酒和鍛煉的可能性均小于男性。此外，心理健康和慢性疾病性別差異不大，高齡老年女性心理健康水平雖然較男性相對(duì)較差，但是高齡老年男性慢性疾病的患病情況更為嚴(yán)重。見(jiàn)表2。

表2 按性別分類的調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 高齡老年人日常生活活動(dòng)能力和身體機(jī)能的分層logistic回歸

根據(jù)結(jié)果可知，一層變量中年齡對(duì)于男女日常生活活動(dòng)能力和身體機(jī)能失能的影響均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明年齡越高的老年人相對(duì)于年齡較低的老年人在初始水平的失能率顯著更高。二層變量中是否患慢性疾病、心理健康、居住情況、婚姻狀態(tài)、飲酒以及鍛煉行為對(duì)于男女日常生活活動(dòng)能力和身體機(jī)能的失能軌跡均有顯著影響(P<0.001)。對(duì)于日?；顒?dòng)能力的失能，職業(yè)水平與吸煙行為僅會(huì)對(duì)男性產(chǎn)生影響(P<0.001)；對(duì)于身體機(jī)能失能上，教育年限則僅僅對(duì)女性產(chǎn)生影響(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 按性別分類的調(diào)查對(duì)象日常生活活動(dòng)能力和身體機(jī)能分層logistic回歸結(jié)果

2.3 失能的性別差異趨勢(shì)變化

不論男女，身體機(jī)能的失能率遠(yuǎn)高于日常生活活動(dòng)能力的失能率。雖然日常生活活動(dòng)能力和身體機(jī)能的失能率在調(diào)查期內(nèi)出現(xiàn)了一定增長(zhǎng)，但二者的失能軌跡趨勢(shì)變化有所不同。就日常生活能力而言，男女的失能趨勢(shì)較為相似，在1998-2011年呈現(xiàn)小幅度下降趨勢(shì)，從2012年起開(kāi)始回升并超過(guò)1998年的初始水平。在身體機(jī)能方面，在1998-2002年和2014-2018年都表現(xiàn)出較快上升的趨勢(shì)，其中2002-2014年則呈現(xiàn)輕微下降的趨勢(shì)。見(jiàn)圖1。

圖1 按性別分類的調(diào)查對(duì)象失能趨勢(shì)

1998-2018年，日常生活活動(dòng)能力失能和身體機(jī)能失能的性別差異均有所增加，但身體機(jī)能失能的性別差異略大于日常生活活動(dòng)能力失能的性別差異，且兩種性別差異軌跡的變化趨勢(shì)有所不同。身體機(jī)能失能預(yù)測(cè)概率的性別差異從1998年的0.131增加到2014年的0.180，然后降低到2018年的0.168。日常生活活動(dòng)能力失能預(yù)測(cè)概率的性別差異從1998年的0.050到下降到2011年的0.030，然后迅速上升到2018年的0.066。見(jiàn)圖2。

圖2 高齡老年人失能的性別差異趨勢(shì)

3 討論

3.1 慢性疾病、心理健康、居住情況、鍛煉情況等是高齡老年人失能發(fā)展的影響因素

本研究結(jié)果顯示患有慢性疾病種類越多、心理健康相對(duì)更差、非獨(dú)居的、無(wú)配偶的、無(wú)飲酒和無(wú)鍛煉行為的高齡老年人出現(xiàn)失能的概率更大。在老年人失能健康干預(yù)行動(dòng)中可以將上述影響因素納入?yún)⒖?。首先，完善高齡老年人慢性疾病管理服務(wù)和相應(yīng)的心理健康服務(wù)；其次，關(guān)注單身高齡老年人群體，家庭和社會(huì)力量的廣泛介入和支持有助于改善老年人功能健康[2]；最后，積極呼吁和倡導(dǎo)高齡老年人加強(qiáng)體育鍛煉將能夠積極有效地降低失能風(fēng)險(xiǎn)。另外，非獨(dú)居的和無(wú)飲酒行為的高齡老年人出現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力與身體機(jī)能失能的概率更大可以解釋為，對(duì)于失能的高齡老年人而言，他們往往生活無(wú)法自理而處于非獨(dú)居狀態(tài)并且更有可能自主戒掉飲酒行為[14]，從而產(chǎn)生非獨(dú)居以及無(wú)飲酒行為反而提升了高齡老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)覺(jué)。

3.2 職業(yè)狀況與吸煙行為、受教育程度對(duì)男性和女性高齡老人具有不同影響作用

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于日?；顒?dòng)能力的失能，職業(yè)水平與吸煙行為僅會(huì)對(duì)男性產(chǎn)生影響。吸煙的男性會(huì)比不吸煙的男性更易出現(xiàn)失能，這與吸煙有害健康的結(jié)論較為一致。從事高水平職業(yè)的男性會(huì)比較低水平職業(yè)的男性更易出現(xiàn)失能，這可能就是因?yàn)閺氖赂咚铰殬I(yè)的男性在工作中會(huì)承擔(dān)較少的體力勞動(dòng)，長(zhǎng)期久坐不動(dòng)的工作極為可能影響其身體活動(dòng)能力。對(duì)于身體機(jī)能失能上，教育年限則僅僅對(duì)女性產(chǎn)生影響，接受教育的年限越少，女性出現(xiàn)失能的概率越大。需要注意的是，高齡女性教育年限遠(yuǎn)低于男性，這也因?yàn)樵缙谀信芙逃龣?quán)并不平等。因此，保障女性在受教育的權(quán)益上與男性平等是尤為重要的。

3.3 高齡老年人失能的性別差異趨勢(shì)保持非單調(diào)增長(zhǎng)，高齡女性失能情況正在加速惡化

基于性別差異視角分析中國(guó)高齡老年人的失能趨勢(shì)后發(fā)現(xiàn)，高齡女性的失能概率遠(yuǎn)高于高齡男性，且這種性別差異在20年間出現(xiàn)了一定增長(zhǎng)，但這種趨勢(shì)并非是持續(xù)單調(diào)增長(zhǎng)的。身體機(jī)能失能的性別差異一直以來(lái)保持持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，直至2014年后才有略微下降的趨勢(shì)，這是因?yàn)榻陙?lái)高齡男性身體機(jī)能失能增幅也開(kāi)始有所上升所致。

日常生活活動(dòng)能力失能的性別差異趨勢(shì)與身體機(jī)能失能有所不同，它首先在初期保持緩慢遞減，但自2011年后失能的性別差異便逆轉(zhuǎn)下降趨勢(shì)為迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這是因?yàn)楦啐g女性日常生活活動(dòng)能力失能水平于近年來(lái)開(kāi)始快速提高，其增幅遠(yuǎn)超高齡男性日常生活活動(dòng)能力失能的增長(zhǎng)從而導(dǎo)致這種如此明顯增長(zhǎng)的性別差異趨勢(shì)。受中國(guó)傳統(tǒng)文化觀念影響，一直以來(lái)女性老年人的社會(huì)和家庭角色分工促使其在醫(yī)療資源獲得、健康保護(hù)上處于劣勢(shì)[15]。雖然隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，老年人也在近年來(lái)?yè)碛懈嘤幸媲夜降尼t(yī)療資源、醫(yī)療保障，改善了老年人健康狀況[16]，但這并沒(méi)有緩解女性高齡老年人失能增幅遠(yuǎn)超男性的趨勢(shì)，這可能也受生理特征或社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等方面的影響[17-18]。

3.4 高齡女性群體規(guī)模的擴(kuò)大帶來(lái)了日益增長(zhǎng)的照護(hù)需求

由于高齡老年女性失能的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性，而高齡女性人口基數(shù)也遠(yuǎn)超男性甚至達(dá)到其兩倍人數(shù)之多[19]，因此高齡老年群體在失能狀況方面客觀存在，且近年來(lái)增長(zhǎng)趨勢(shì)越來(lái)越顯著的性別差異亟須得到政府和社會(huì)各界的關(guān)注。首先，伴隨著高齡失能女性群體規(guī)模的快速擴(kuò)大，其對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)的需求也在日益增長(zhǎng)，高齡失能女性所需的幫扶和保障力度要高于男性；其次，健康老齡化戰(zhàn)略背景下不僅需要保證老年女性與男性獲得平等的權(quán)益，還應(yīng)該將女性老年人列為“積極老齡化”重點(diǎn)對(duì)象，以期盡早預(yù)防失能情況進(jìn)一步發(fā)展并減少失能的性別差異，改善老年生活健康，促進(jìn)老年健康平等。