林陶玉，唐昌敏

1 蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院，江蘇蘇州，215129；2 湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，湖北武漢，430065

在全球人口老齡化背景下，WHO提出構(gòu)建幫助老人改善與維持良好功能狀態(tài)，延緩甚至部分逆轉(zhuǎn)早期功能下降的健康老齡化公共衛(wèi)生框架[1]。2016年，WHO出臺(tái)《關(guān)于老齡化和健康的全球戰(zhàn)略與行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》，正式啟動(dòng)老年人綜合照護(hù)(integrated care for old people，ICOPE)項(xiàng)目，旨在建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，醫(yī)院與社區(qū)等健康照護(hù)系統(tǒng)與社會(huì)照護(hù)系統(tǒng)整合協(xié)作的長(zhǎng)期照護(hù)網(wǎng)絡(luò)，滿足老年人獨(dú)特需求，最大限制地發(fā)揮其功能[2-3]。該項(xiàng)目通過5年試點(diǎn)，在資源整合，綜合連續(xù)服務(wù)提供方面成效顯著，但在跨部門協(xié)同仍面臨挑戰(zhàn)[4]，干預(yù)措施的可行性和有效性還需多國實(shí)踐加以驗(yàn)證[5]。

在“十四五”開關(guān)之年，黨中央提出將健康老齡化理念融入經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展全程，以應(yīng)對(duì)人口老齡化高峰[6]。居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為居家—社區(qū)—機(jī)構(gòu)多層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的網(wǎng)底，是我國實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重大舉措。該模式強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“醫(yī)”要充分融入老年人的家庭養(yǎng)老，形成便捷可及、廣覆蓋的連續(xù)照護(hù)系統(tǒng)。然而，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直面臨資源總量不足、配置不均、服務(wù)能力薄弱等問題[7]，迫切需要優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源注入，實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老的“強(qiáng)基層”建設(shè)。縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療資源整合度最高的醫(yī)聯(lián)體模式[8]。該模式通過區(qū)域縱向醫(yī)療資源的統(tǒng)籌，強(qiáng)力推動(dòng)優(yōu)勢(shì)資源“下沉”基層網(wǎng)底，并憑借居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)平臺(tái)將其服務(wù)功能拓展至醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，進(jìn)而形成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的新型模式。然而，我國針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)多聚焦于單體機(jī)構(gòu)[9-10]，注重服務(wù)供給內(nèi)容和質(zhì)量(微觀層)評(píng)價(jià)[11-12]，對(duì)于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式的探索與評(píng)價(jià)尚無文獻(xiàn)支撐?；诖?，本研究初步構(gòu)建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以期為后期評(píng)估工作的開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 指標(biāo)體系框架構(gòu)建

本研究以ICOPE實(shí)施框架為基礎(chǔ)，結(jié)合我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)相關(guān)指南、緊密型醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，從服務(wù)體系的宏觀、中觀和微觀系統(tǒng)3個(gè)方面，構(gòu)建治理與監(jiān)督、服務(wù)體系建設(shè)、服務(wù)協(xié)同、服務(wù)延伸、社會(huì)參與、服務(wù)干預(yù)和服務(wù)效果7個(gè)維度的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理論框架。見圖1。該框架中宏觀系統(tǒng)、中觀系統(tǒng)和微觀系統(tǒng)的服務(wù)干預(yù)反映供方的服務(wù)供給，微觀系統(tǒng)的服務(wù)效果針對(duì)需方，體現(xiàn)服務(wù)供給的目標(biāo)達(dá)成情況。

圖1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理論框架

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法。采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普等中文數(shù)據(jù)庫，以及Web of Science，Pubmed，Google scholar等英文數(shù)據(jù)庫，分別以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“健康養(yǎng)老”“服務(wù)”“照護(hù)”“評(píng)價(jià)”等和“integration”“health and social care”“older people”“the elderly”“evaluate”等為中英文檢索詞，采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的檢索方式，輔以手工檢索WHO網(wǎng)站等官方網(wǎng)站，必要時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間自建庫至 2020 年 6 月。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選文獻(xiàn)，提取指標(biāo)，并將其納入?yún)^(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)理論框架進(jìn)行綜合，提煉其內(nèi)部關(guān)系，評(píng)估綜合的穩(wěn)健性，形成以老年人為中心的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 德爾菲法 。邀請(qǐng)16名社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等專業(yè)，并具有豐富相關(guān)研究經(jīng)歷或工作經(jīng)歷的專家或?qū)W者(表1)，對(duì)初步構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的有效性和重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)德爾菲法原則，每輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及專家建議篩選、修訂指標(biāo)，形成下一輪專家咨詢表，直至專家意見趨同為止[13]?；诖?，本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢。

指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)。指標(biāo)的重要性、有效性評(píng)分均數(shù)>7分、變異系數(shù)<0.30，則納入，否則予以剔除，同時(shí)結(jié)合專家建議對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修訂、補(bǔ)充或完善[16]。

表1 專家基本情況(n=16)

表2 判斷矩陣的標(biāo)度及含義

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016、SPSS 22.0建立數(shù)據(jù)庫，描述性分析用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、積極系數(shù)，權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等表示；利用Matlab軟件確定各指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況

共檢索6201篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)2507篇后，根據(jù)摘要和題目初篩以及全文閱讀復(fù)篩，保留了31篇文獻(xiàn)，并從Google學(xué)術(shù)及WHO等官網(wǎng)追溯4篇相關(guān)引文。最終對(duì)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的35文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

采用以一級(jí)指標(biāo)為基礎(chǔ)，收集、篩選區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用Leamy等推薦的改良版敘述性綜合方法對(duì)不同研究結(jié)果進(jìn)行匯總分析[20]，采用混合研究評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，初步確定區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給評(píng)價(jià)指標(biāo)的27個(gè)二級(jí)指標(biāo)和47個(gè)三級(jí)指標(biāo)。見表3。

表3 初步擬定的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2 專家的可靠性

本研究對(duì)16名專家進(jìn)行兩輪專家咨詢，專家積極系數(shù)達(dá)到100%，說明專家重視高，積極性好；兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.81和0.82，均>0.7，充分反映專家具有較高的權(quán)威性；專家咨詢的變異系數(shù)(CV)第二輪(0.094-0.235)波動(dòng)范圍小于第一輪(0.088-0.290)，說明專家分歧逐漸減少；專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)第二輪(0.181)優(yōu)于第一輪(0.176)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示專家協(xié)調(diào)性不斷提高。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選結(jié)果

2.3.1 第一輪專家咨詢結(jié)果。根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果和8名專家提出建議進(jìn)行指標(biāo)修訂。合并一級(jí)指標(biāo)“社會(huì)參與”與“服務(wù)延伸”為“服務(wù)延伸與社會(huì)支持”；合并部分二級(jí)指標(biāo)；增設(shè)二級(jí)指標(biāo)“資源配置”和“專項(xiàng)培訓(xùn)”；修訂、增設(shè)和刪除部分三級(jí)指標(biāo)，形成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25個(gè)二級(jí)指標(biāo)和49個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.3.2 第二輪專家咨詢結(jié)果。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及4名專家反饋意見，對(duì)部分二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和修訂。二級(jí)指標(biāo)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)政策”較“支持和鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與的相關(guān)政策”重要，故調(diào)整兩者順序；將部分三級(jí)指標(biāo)的絕對(duì)值改為相對(duì)值，以反映服務(wù)供給情況；三級(jí)指標(biāo)“為老年人開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”和“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)老年人的占比”均反映遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)情況，故刪除“為老年人開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”；對(duì)于部分指標(biāo)名稱的修訂建議，經(jīng)小組成員討論仍保留原指標(biāo)名稱。最終形成區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、25個(gè)二級(jí)指標(biāo)和48個(gè)三指標(biāo)。

2.4 指標(biāo)權(quán)重分配結(jié)果

各級(jí)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，CR≤0.1。對(duì)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)影響由大到小依次為服務(wù)效果(0.3507)、服務(wù)體系建設(shè)(0.2770)、服務(wù)協(xié)同(0.1335)、治理與監(jiān)督(0.1055)、服務(wù)延伸與社會(huì)參與(0.0667)和服務(wù)干預(yù)(0.0667)。二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重在0.0054-0.2630之間，其中，老年人滿意度對(duì)服務(wù)效果影響最大，資源配置對(duì)服務(wù)體系建設(shè)影響最大；三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重在0.0004-0.1617之間，其中，老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)影響最大。見表4。

3 討論

3.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性

本研究在指標(biāo)的篩選階段，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，凝練、綜合高質(zhì)量證據(jù)資料納入到主體框架，保證指標(biāo)篩選的全面性和客觀性[21]。在指標(biāo)的優(yōu)化完善階段，邀請(qǐng)的專家來自5個(gè)城市，專業(yè)覆蓋多個(gè)領(lǐng)域，絕大部分專家擁有博士學(xué)歷，副高及以上職稱，工作年限在10年及以上。說明專家的理論知識(shí)雄厚、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，具有很好的代表性。兩輪咨詢均得到了專家的積極回復(fù)，專家的權(quán)威系數(shù)大于0.8，且意見集中、分歧小、協(xié)調(diào)性高，表明專家的重視度以及咨詢結(jié)果的可信度較高。在指標(biāo)權(quán)重確定階段，運(yùn)用主客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的層次分析法，以避免主觀評(píng)價(jià)異質(zhì)性的弊端，各指標(biāo)的權(quán)重均通過了一致性檢驗(yàn)，說明指標(biāo)體系的權(quán)重分配較為合理。由此可知，本研究構(gòu)建的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性和可靠性。

表4 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系組合權(quán)重

3.2區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置客觀、合理

從一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布情況可知，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合微觀系統(tǒng)的服務(wù)效果旨在明確目標(biāo)達(dá)成情況，故也是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的核心指標(biāo)。其余指標(biāo)意在反映服務(wù)體系從宏觀至微觀的服務(wù)提供情況。其中，服務(wù)體系建設(shè)和治理與監(jiān)督這兩個(gè)宏觀指標(biāo)決定服務(wù)體系的頂層設(shè)計(jì)，即關(guān)系到中觀系統(tǒng)的資源整合與協(xié)調(diào)，又關(guān)系到微觀系統(tǒng)的服務(wù)供給，因此，對(duì)整個(gè)指標(biāo)體系的影響最大。中觀系統(tǒng)指標(biāo)涉及多方服務(wù)協(xié)同、服務(wù)延伸及社會(huì)參與，發(fā)揮著承上啟下作用，對(duì)指標(biāo)體系的影響僅次于宏觀系統(tǒng)指標(biāo)。微觀系統(tǒng)是服務(wù)直接提供層，其供給數(shù)量與質(zhì)量受宏觀總體布局、中觀組織與專業(yè)協(xié)同發(fā)展等限制，故對(duì)指標(biāo)體系的影響最小。二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重分析，宏觀指標(biāo)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、保護(hù)老年人權(quán)益等地方政策，以及資源配置發(fā)揮至關(guān)重要的作用；中觀指標(biāo)中雙向轉(zhuǎn)診、多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)更能體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同與服務(wù)延伸；微觀指標(biāo)中服務(wù)質(zhì)量是評(píng)價(jià)供給的重要指標(biāo)，因健康狀況反映長(zhǎng)期服務(wù)效果，故目前側(cè)重于用老年人的服務(wù)體驗(yàn)來評(píng)價(jià)微觀服務(wù)效果。

3.3 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定應(yīng)用價(jià)值

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系應(yīng)具備綜合、持續(xù)、全方位的特點(diǎn)[22]，需要在政策、組織、專業(yè)和實(shí)踐之間搭建橋梁，通過彼此緊密銜接與合作方可實(shí)現(xiàn)[10]。本研究選取WHO推薦的ICOPE實(shí)施框架作為理論框架的主體，在此基礎(chǔ)上引入我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)中橫向融合的要素和緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中縱向銜接的元素，使指標(biāo)體系主體框架即符合國際發(fā)展趨勢(shì)，又具有本土適用性。該指標(biāo)體系內(nèi)容涵蓋宏觀設(shè)計(jì)、中觀的組織協(xié)同與合作以及微觀的基層與家庭綜合服務(wù)供給，還涉及需方的服務(wù)效果評(píng)價(jià)，可清晰刻畫醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)供給的整體情況，有效彌補(bǔ)宏觀、中觀服務(wù)供給現(xiàn)狀認(rèn)識(shí)不足的缺陷。服務(wù)供給的內(nèi)容、質(zhì)量、效率、可及性等量化指標(biāo)可作為衡量標(biāo)尺，量化區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的目標(biāo)的達(dá)成情況。資源配置、融資和激勵(lì)機(jī)制等服務(wù)體系建設(shè)、服務(wù)協(xié)同等指標(biāo)，可捕捉其發(fā)展建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)聯(lián)體居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式政策的出臺(tái)和整合區(qū)域碎片化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供依據(jù)。另外，基層居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)指標(biāo)有機(jī)整合，在一定程度上助推醫(yī)聯(lián)體的服務(wù)功能拓展至健康養(yǎng)老領(lǐng)域，進(jìn)而形成醫(yī)聯(lián)體居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的新型模式，為基層機(jī)構(gòu)未來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供更多的路徑與實(shí)現(xiàn)方式。

本研究以電子郵件形式進(jìn)行專家咨詢，研究者盡管對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了解釋說明，但函詢過程中信息交流的便捷性有限，不能完全避免專家對(duì)指標(biāo)條目的理解偏差。其次，該指標(biāo)體系是基于文獻(xiàn)研究、德爾菲法、層次分析法構(gòu)建而成，缺少實(shí)證的驗(yàn)證與修正環(huán)節(jié)。指標(biāo)體系涉及的評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)多元，其可操作性亦需實(shí)踐檢驗(yàn)。因此，下一步研究需聚焦于實(shí)證部分，通過多地實(shí)際評(píng)價(jià)工作的開展進(jìn)行指標(biāo)體系的測(cè)試和完善。