黃 瑞，許 晴，李建國，張文龍

廣州中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生與管理學院,廣東廣州,510006

城鎮(zhèn)化是促進城鄉(xiāng)一體化的有效且重要的路徑,也是促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。改革開放后，我國城鎮(zhèn)化的進程迅速加快，帶來諸多問題，深入推進新型城鎮(zhèn)化成為必然。新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略對城鎮(zhèn)化的實質(zhì)意義和方向進行重新認識，將提高城鎮(zhèn)化質(zhì)量作為核心，是為改善因追求規(guī)模和速度發(fā)展而出現(xiàn)的狀況所提倡的理念[2-3]。與此同時，城鎮(zhèn)化的快速推進也給醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來影響。全球人口老齡化進程的加速、慢性病的爆發(fā)，有限的醫(yī)療資源難以滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，帶來的問題也日益突出[4]。

關(guān)于城鎮(zhèn)化協(xié)調(diào)性的研究從探討城鎮(zhèn)化與經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系開始，學者提出城鎮(zhèn)化與經(jīng)濟增長顯著相關(guān)[5]。目前學者在城鎮(zhèn)化不同維度評價的基礎(chǔ)上，通過耦合協(xié)調(diào)模型來評價城鎮(zhèn)化協(xié)調(diào)水平[6]，針對城鎮(zhèn)化質(zhì)量和規(guī)模二者協(xié)調(diào)性進行研究[7]。在醫(yī)療服務(wù)方面，學者研究醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的供需[8]，或者評價醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀[9]，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進行實證研究和提出建議[10]。

目前，已有學者從空間視角對我國新型城鎮(zhèn)化與城市醫(yī)療資源發(fā)展適配的作用機制進行研究[11]，但對區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化兩系統(tǒng)關(guān)系的定量研究較少。因此本文選取廣東省醫(yī)療服務(wù)能力和新型城鎮(zhèn)化指標數(shù)據(jù)，基于耦合協(xié)調(diào)發(fā)展理論，綜合運用熵權(quán)法、耦合協(xié)調(diào)度模型和空間自相關(guān)分析方法，構(gòu)建評價體系。通過分析區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化耦合協(xié)調(diào)發(fā)展情況，提供建議，尋求兩系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本文以廣東省各市為研究對象，指標數(shù)據(jù)主要來源于2019年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》、2019年《廣東統(tǒng)計年鑒》和2019年廣東省21個地市統(tǒng)計年鑒。

1.2 評價指標及權(quán)重

在參考田逸飄等的研究基礎(chǔ)上[1，12-13]，結(jié)合數(shù)據(jù)及指標的科學性、可獲得性和可操作性，構(gòu)建評價指標體系。見表1。

1.3 研究方法

1.3.1 熵權(quán)法確定指標權(quán)重。熵權(quán)法是分析數(shù)據(jù)的內(nèi)生因素得到指標權(quán)重的方法，反映指標對結(jié)果的影響程度[14]。

第一，構(gòu)建原始矩陣。n個評價對象，m個評價指標，構(gòu)建n×m的原始矩陣：

X=(Xij)n×m

第二，數(shù)據(jù)正向化處理。指標分為效益型和成本型兩種。效益型指標數(shù)值越大越優(yōu)，成本型指標反之。相關(guān)文獻認為醫(yī)院平均住院日越長，醫(yī)療服務(wù)效率就越低，所以除醫(yī)院平均住院日為成本型指標外，其余為效益型指標。成本型指標需要正向化處理，轉(zhuǎn)化公式如下：

xij′=max{x1j,x2j,…,xnj}-xij

表1 廣東省醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的評價指標與權(quán)重

將原始矩陣進行正向化處理后，得到正向化矩陣X'。

第三，正向化矩陣標準化處理。為消除不同指標之間量綱的影響，需將正向化矩陣進行標準化處理，公式如下：

將正向化矩陣標準化處理后，得到標準化矩陣Z。

第四，計算概率矩陣。根據(jù)標準化矩陣，計算第i個評價對象的第j個指標的概率，公式如下：

計算各個概率，得到概率矩陣P。

第五，計算熵權(quán)。根據(jù)概率矩陣，計算每個指標的信息熵。公式如下：

信息熵Ej越大，表示第j個指標所提供的信息越少，為保證熵權(quán)的正向化，引入信息效用值概念，即信息效用值越大，指標所提供的信息越大。公式如下：

dj=1-Ej

根據(jù)信息效用值計算熵權(quán)，公式如下：

第六，綜合評價模型。根據(jù)指標權(quán)重Wj，計算綜合評價模型：

Sk表示第k個系統(tǒng)的綜合評價指數(shù)。

1.3.2 耦合協(xié)調(diào)度模型。本文耦合協(xié)調(diào)度模型的構(gòu)建參考相關(guān)文獻[13-15]。耦合度是指兩個或兩個以上的系統(tǒng)相互影響、動態(tài)變化的協(xié)調(diào)程度，醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合度公式如下：

耦合度度量系統(tǒng)內(nèi)協(xié)同作用的大小，但難以反映系統(tǒng)之間耦合協(xié)調(diào)狀況的好壞程度，因此引入耦合協(xié)調(diào)度來評估，公式如下：

T=αS1+βS2

其中，D表示耦合協(xié)調(diào)度，T表示綜合協(xié)調(diào)指數(shù)，α和β為待定系數(shù)。本文認為，醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化兩個系統(tǒng)同等重要，故α=β=0.5。

關(guān)于耦合協(xié)調(diào)度等級的劃分,參照相關(guān)文獻[13-14]，將兩系統(tǒng)的耦合類型進行劃分。見表2。

表2 耦合協(xié)調(diào)度類型的評判標準

1.3.3 空間自相關(guān)分析方法。空間自相關(guān)分析用于檢驗變量在空間上是否存在依賴關(guān)系，分為全局空間自相關(guān)和局部空間自相關(guān)[16]。

全局空間自相關(guān)通常用莫蘭指數(shù)表示，運用全局空間自相關(guān)判斷廣東省各市耦合協(xié)調(diào)度在整體上是否存在聚集現(xiàn)象。莫蘭指數(shù)計算公式為：

其中，I為莫蘭指數(shù)值，n為城市數(shù)，xi、xj為城市的耦合協(xié)調(diào)度，Wij為空間權(quán)重矩陣，表示城市i與j的鄰近關(guān)系。

局部空間自相關(guān)可以測算變量分布的高值、低值在局部空間是否存在聚集性，觀測鄰近地區(qū)的集聚模式。其計算公式為:

2 結(jié)果

2.1 耦合協(xié)調(diào)度分析

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化耦合協(xié)調(diào)度測度結(jié)果。采集數(shù)據(jù)后，依照前述方法，對廣東省各市醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化耦合協(xié)調(diào)度進行測度。見表3。

表3 廣東省各市醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)度及類型

結(jié)果顯示，廣東省大部分城市兩系統(tǒng)之間的綜合評價指數(shù)差距不大。有11座城市的新型城鎮(zhèn)化綜合評價指數(shù)比醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價指數(shù)高，其中珠海最顯著(S1和S2的差值為-0.3699)，廣州和汕頭的兩個系統(tǒng)指數(shù)非常接近(S1≈S2)。有10座城市的醫(yī)療服務(wù)能力綜合評價指數(shù)比新型城鎮(zhèn)化綜合評價指數(shù)高，其中茂名最突出(S1和S2的差值為0.2159)。從醫(yī)療服務(wù)能力系統(tǒng)的指標權(quán)重分析結(jié)果來看,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的權(quán)重最高(0.2357),醫(yī)院病床使用率的權(quán)重最低(0.0478)；新型城鎮(zhèn)化系統(tǒng)的指標權(quán)重中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的權(quán)重最高(0.1537)，城市生活垃圾無害化處理率的權(quán)重最低(0.0260)。

2.1.2 耦合協(xié)調(diào)度及類型評價。廣東省各市兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)類型分為5大類、15子類。

第1種類型為嚴重失調(diào)衰退類(A1)。廣東省各市的耦合協(xié)調(diào)度均大于0.2，沒有出現(xiàn)嚴重失調(diào)衰退類。

第2種類型為中級失調(diào)衰退類(A2)。河源、潮州、揭陽和云浮屬于中級失調(diào)衰退類的新型城鎮(zhèn)化受損型(A21)，汕尾和陽江屬于醫(yī)療服務(wù)能力受損型(A23)，共6個城市。這些城市醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化水平低于省內(nèi)平均水平，須制定和實施新型城鎮(zhèn)化計劃，大力推動經(jīng)濟發(fā)展，提升整體綜合水平，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)管理制度和模式。

第3種類型為勉強耦合協(xié)調(diào)類(A3)。韶關(guān)、梅州、湛江、茂名和清遠屬于勉強耦合協(xié)調(diào)類的新型城鎮(zhèn)化滯后型(A31)，汕頭屬于協(xié)同發(fā)展型(A32)，珠海、惠州、中山、江門和肇慶屬于醫(yī)療服務(wù)能力滯后型(A33)，共11個城市。這些城市的經(jīng)濟發(fā)展水平在廣東省內(nèi)處于中等或偏上水平，在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化進程中，應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)能力或增進新型城鎮(zhèn)化水平，促使經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療服務(wù)能力互相匹配。

第4種類型為中級耦合協(xié)調(diào)類(A4)。深圳屬于中級耦合協(xié)調(diào)類的新型城鎮(zhèn)化滯后型(A41)，佛山和東莞屬于醫(yī)療服務(wù)能力滯后型(A43)，共3個城市。這3個城市在廣東省內(nèi)的經(jīng)濟發(fā)展水平處于領(lǐng)先地位。對于這些地區(qū)，可以充分發(fā)揮經(jīng)濟優(yōu)勢，穩(wěn)步推動醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)優(yōu)化升級，提高新型城鎮(zhèn)化進程和醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量。

第5種類型為良好耦合協(xié)調(diào)類(A5)。只有廣州屬于良好耦合協(xié)調(diào)類，為醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化協(xié)同發(fā)展型(A52)。廣州的新型城鎮(zhèn)化指數(shù)略高，不排除廣州市自身的新型城鎮(zhèn)化進程過快會給醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面帶來一些問題，或者說在協(xié)調(diào)發(fā)展過程中存在一些問題。另一方面，廣州醫(yī)院病床使用率和平均住院日的指標反映出其醫(yī)療服務(wù)效率還有提高空間。統(tǒng)籌兼顧城鄉(xiāng)經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，實現(xiàn)更優(yōu)良的耦合狀態(tài)。

2.2 空間自相關(guān)分析

2.2.1 全局空間自相關(guān)分析。選取廣東省21個城市的耦合協(xié)調(diào)度作為變量，通過Geoda軟件計算出全局莫蘭指數(shù)為0.498，P值為0.0003，z值為4.669，P值通過0.01顯著性水平的檢驗，z值在拒絕原假設(shè)的閾值范圍內(nèi)。這表明廣東省的耦合協(xié)調(diào)度存在空間聚集性，即耦合協(xié)調(diào)度相似的城市相對聚集。

2.2.2 局部空間自相關(guān)分析。通過上述的全局自相關(guān)分析，只說明廣東省的耦合協(xié)調(diào)度在整體上存在聚集特征，為說明各個城市周圍或局部的聚集情況，還需進行局部自相關(guān)分析。

局部莫蘭指數(shù)散點圖如圖1所示，大部分城市落在第1象限(高—高聚集)和第3象限(低—低聚集)，即醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化耦合協(xié)調(diào)度高的城市被同樣具有較高耦合協(xié)調(diào)度的城市所圍繞；而醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化耦合協(xié)調(diào)度低的城市其相鄰城市的耦合協(xié)調(diào)度也較低。這進一步說明全局自相關(guān)的結(jié)果，耦合協(xié)調(diào)度相近的城市在空間上相對集中分布。

圖1 局部莫蘭散點分布

廣州、佛山、珠海、惠州、東莞、中山、深圳為高—高聚集區(qū)，潮州、梅州、揭陽、汕頭為低—低聚集區(qū)，清遠為低—高聚集區(qū)，其余城市未表現(xiàn)顯著的局部自相關(guān)性，為不顯著區(qū)。除了珠三角地區(qū)的大部分城市，粵東、粵西及粵北地區(qū)的城市的耦合協(xié)調(diào)度都普遍不高。

綜合以上空間自相關(guān)分析可知，廣東省各市的醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)度存在空間聚集性?；洊|、粵西和粵北區(qū)域的耦合協(xié)調(diào)度相對珠三角區(qū)域較低，珠三角地區(qū)存在高—高聚集效應(yīng)。

3 討論

3.1 廣東省醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)度發(fā)展不平衡

廣東省各市醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)度為0.296-0.981，處于勉強耦合協(xié)調(diào)類的城市居多(11個)，中級失調(diào)衰退類次之(6個)。廣州、深圳、佛山和東莞的耦合協(xié)調(diào)度較高，其余城市有提升空間。整體上廣東省各市兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)度發(fā)展不平衡，有地域性差異，也反映了城市經(jīng)濟發(fā)展水平差異大和醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡等問題。

廣東省各市醫(yī)療服務(wù)能力和新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)水平與經(jīng)濟發(fā)展有關(guān)。耦合協(xié)調(diào)水平較高的城市,一般醫(yī)療服務(wù)能力較好、新型城鎮(zhèn)化水平較高、區(qū)域經(jīng)濟和社會發(fā)展的綜合質(zhì)量較優(yōu)。例如耦合協(xié)調(diào)度最高的廣州和次高的深圳，而耦合協(xié)調(diào)度較低的城市，如汕尾，多項指標排名靠后。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展建立在經(jīng)濟和社會的基礎(chǔ)上，同時也促進經(jīng)濟和社會發(fā)展，兩系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展也是動態(tài)化且相互影響、促進的過程。區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展不但受兩者的發(fā)展水平影響，而且還與政府醫(yī)療衛(wèi)生政策、社會經(jīng)濟環(huán)境等因素息息相關(guān)。因為區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力和新型城鎮(zhèn)化的評價尺度較多元化，社會的醫(yī)療服務(wù)能力可能超前或滯后于新型城鎮(zhèn)化水平，這需要兩者互相協(xié)調(diào)、互相帶動，實現(xiàn)耦合協(xié)調(diào)的優(yōu)質(zhì)化、正向化。采取相應(yīng)的措施，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化系統(tǒng)的耦合協(xié)調(diào)發(fā)展水平[1]。

3.2 廣東省醫(yī)療服務(wù)能力與新型城鎮(zhèn)化的耦合協(xié)調(diào)度水平存在空間集聚效應(yīng)

莫蘭指數(shù)表明耦合協(xié)調(diào)度在廣東省空間分布的整體上存在聚集現(xiàn)象，耦合協(xié)調(diào)度相近的城市在空間上相對集中分布。珠三角地區(qū)形成高—高聚集區(qū)，粵東、粵西和粵北地區(qū)的耦合協(xié)調(diào)度較低，粵東形成低—低聚集區(qū)。廣東省應(yīng)努力推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)、公立與私營等醫(yī)療機構(gòu)之間的發(fā)展，擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的輻射范圍，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，推進分級診療，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力。堅持創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，助推新型城鎮(zhèn)化。不僅要依靠珠三角區(qū)域發(fā)展，更要帶動其他地市發(fā)展，從而降低地市間經(jīng)濟發(fā)展和新型城鎮(zhèn)化的差異，增強核心城市的輻射帶動作用，推動廣東省新型城鎮(zhèn)化高質(zhì)量發(fā)展。